醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)橈神經(jīng)損傷案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“周圍神經(jīng)損傷的護(hù)理，是一場(chǎng)與時(shí)間和耐心的賽跑?！睒锷窠?jīng)損傷便是其中典型的一類——它雖不如脊髓損傷致命，卻直接影響患者的手部功能，從持筷、握筆到更精細(xì)的操作，都可能因“垂腕”“爪形指”而受限。橈神經(jīng)是臂叢神經(jīng)后束的延續(xù)，沿肱骨橈神經(jīng)溝下行，支配肱三頭肌、肱橈肌及前臂伸肌群，負(fù)責(zé)伸肘、伸腕、伸指及手背橈側(cè)半的感覺(jué)。因其走行表淺且與肱骨緊密相鄰，肱骨中段骨折、手術(shù)誤傷、長(zhǎng)時(shí)間壓迫（如“醉酒臂”）或牽拉等，都是常見(jiàn)致病因素。臨床中，我曾見(jiàn)過(guò)因工地墜落導(dǎo)致肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷的工人，也遇過(guò)因術(shù)后體位不當(dāng)引發(fā)醫(yī)源性損傷的患者——他們的焦慮、無(wú)助，以及康復(fù)過(guò)程中的每一點(diǎn)進(jìn)步，都讓我深刻體會(huì)到：橈神經(jīng)損傷的護(hù)理，不僅要關(guān)注神經(jīng)功能的恢復(fù)，更要關(guān)注患者的生活質(zhì)量與心理重建。前言今天，我將以一例典型的肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，與大家共同探討這類損傷的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位32歲的男性患者，小李。他是一名裝修工人，入院前3天在腳手架作業(yè)時(shí)墜落，右上肢被鋼管砸中，當(dāng)時(shí)即感右肩至前臂劇烈疼痛，右手無(wú)法抬腕，手指無(wú)法伸直，勉強(qiáng)用左手托著傷肢來(lái)院就診。主訴：右上肢外傷后疼痛、垂腕伴手指背伸障礙3天。現(xiàn)病史：患者外傷后無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)胸腹部疼痛，傷后未自行處理，急診X線提示“右肱骨中段粉碎性骨折”，門診以“右肱骨中段骨折合并橈神經(jīng)損傷”收入院。既往史：體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，血壓125/75mmHg；右上肢腫脹明顯，肱骨中段壓痛（+），可觸及骨擦感；右腕關(guān)節(jié)呈下垂位（垂腕征陽(yáng)性），主動(dòng)背伸不能；拇指及2-3指掌指關(guān)節(jié)背伸不能（伸拇、伸指障礙）；手背橈側(cè)（虎口區(qū)）皮膚痛覺(jué)減退，觸覺(jué)存在；肱三頭肌肌力3級(jí)（可對(duì)抗重力但不能對(duì)抗阻力），肱橈肌肌力2級(jí)（僅能水平移動(dòng)）；右側(cè)肱三頭肌反射減弱。病例介紹輔助檢查：右肱骨正側(cè)位X線（圖1）示肱骨中段粉碎性骨折，斷端移位約1.5cm；肌電圖（傷后3天）提示“右側(cè)橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)未引出”。入院后，骨科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后決定行“右肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+橈神經(jīng)探查術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)橈神經(jīng)被骨折斷端卡壓，神經(jīng)外膜充血水腫，無(wú)明顯斷裂，予以松解并懸吊保護(hù)。術(shù)后患者返回病房，我們的護(hù)理干預(yù)也由此全面展開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小李這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我始終記得，評(píng)估不僅是入院時(shí)的“一次性工作”，更是貫穿整個(gè)治療周期的“動(dòng)態(tài)觀察”。1.健康史評(píng)估：通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到小李是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，受傷前每天工作10小時(shí)以上，經(jīng)濟(jì)壓力較大。此次外傷不僅影響收入，更讓他擔(dān)心“手廢了”無(wú)法繼續(xù)工作。這些信息提示我們：心理護(hù)理將是重點(diǎn)。2.身體狀況評(píng)估：運(yùn)動(dòng)功能：術(shù)后第1天，患者右腕仍無(wú)法主動(dòng)背伸，拇指及2-3指背伸肌力0級(jí)（完全不能動(dòng)），4-5指背伸肌力1級(jí)（僅有肌肉收縮）；肱三頭肌肌力4級(jí)（可對(duì)抗部分阻力）。護(hù)理評(píng)估感覺(jué)功能：手背虎口區(qū)痛覺(jué)仍減退，但范圍未擴(kuò)大；前臂背側(cè)皮膚溫度正常，無(wú)明顯麻木加重。局部情況：手術(shù)切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液；右上肢腫脹較術(shù)前減輕，但仍有壓痛；肢端血運(yùn)良好（甲床紅潤(rùn)，毛細(xì)血管反應(yīng)＜2秒）。3.心理社會(huì)評(píng)估：術(shù)后第1天查房時(shí)，小李拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我這手還能好嗎？家里兩個(gè)孩子等著我掙錢呢?！闭f(shuō)話時(shí)眼神閃躲，語(yǔ)速加快，夜間睡眠淺，易驚醒。量表評(píng)估（焦慮自評(píng)量表SAS）得分58分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有失用綜合征的危險(xiǎn)與橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙及術(shù)后制動(dòng)有關(guān)依據(jù)：患者伸腕、伸指肌力低下，若未及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。急性疼痛與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及神經(jīng)損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴右上肢疼痛（VAS評(píng)分4分），活動(dòng)時(shí)加重。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活自理能力下降有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分58分，患者反復(fù)詢問(wèn)“恢復(fù)時(shí)間”“能否工作”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏橈神經(jīng)損傷康復(fù)知識(shí)及功能鍛煉方法依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為什么要做康復(fù)訓(xùn)練”“如何正確訓(xùn)練”不清楚。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“具體、可測(cè)量、可實(shí)現(xiàn)”。針對(duì)小李的情況，我們?cè)O(shè)定了短期（術(shù)后1-2周）和長(zhǎng)期（術(shù)后1-3個(gè)月）目標(biāo)，并匹配了對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。目標(biāo)1（短期）：術(shù)后2周內(nèi)，右上肢未出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬；長(zhǎng)期目標(biāo)（3個(gè)月）：伸腕肌力達(dá)3級(jí)以上，可完成持杯、握筷等日常動(dòng)作。措施：早期康復(fù)介入：術(shù)后24小時(shí)，在確保骨折固定穩(wěn)定的前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行“無(wú)痛范圍內(nèi)”的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：一手固定患者前臂，另一手托住手腕，緩慢進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸（角度從0到30，每日3組，每組10次）；同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)各手指掌指關(guān)節(jié)（背伸、屈曲），避免關(guān)節(jié)攣縮。護(hù)理目標(biāo)與措施主動(dòng)-輔助訓(xùn)練：術(shù)后3天，患者疼痛緩解后（VAS≤3分），鼓勵(lì)用健手輔助患手完成腕關(guān)節(jié)背伸（如“健手托住患腕，緩慢向上抬”），每日4組，每組15次；同時(shí)進(jìn)行肱三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（用力伸肘但不活動(dòng)關(guān)節(jié)，保持5秒，放松，重復(fù)20次）。支具應(yīng)用：定制腕關(guān)節(jié)背伸支具（圖2），白天佩戴4-6小時(shí)（每次不超過(guò)2小時(shí)，間隔30分鐘放松），維持腕關(guān)節(jié)30背伸位，防止腕下垂導(dǎo)致的伸肌被動(dòng)拉長(zhǎng)、肌力流失。感覺(jué)刺激：用軟毛刷輕刷虎口區(qū)皮膚（每日2次，每次5分鐘），逐漸過(guò)渡到冷熱刺激（40℃溫水與20℃冷水交替，每次10秒，避免燙傷），促進(jìn)感覺(jué)神經(jīng)再生。目標(biāo)2（短期）：術(shù)后3天內(nèi)，VAS評(píng)分≤3分；長(zhǎng)期目標(biāo)：疼痛不影響睡眠及康復(fù)訓(xùn)練。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布200mgbid口服，觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（小李反饋用藥1小時(shí)后疼痛從4分降至2分）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“深呼吸放松法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)5分鐘）；術(shù)后24小時(shí)后，予以前臂腫脹部位冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部炎癥反應(yīng)。目標(biāo)3（短期）：術(shù)后1周內(nèi)，SAS評(píng)分降至50分以下；長(zhǎng)期目標(biāo)：患者能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。措施：建立信任關(guān)系：每日查房時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)需求，比如“今天手有沒(méi)有稍微有力一點(diǎn)？”“晚上睡得怎么樣？”；分享類似病例的康復(fù)案例（如“去年有位和你情況類似的師傅，3個(gè)月后已經(jīng)能自己端碗吃飯了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：與家屬溝通，鼓勵(lì)其多陪伴患者，比如一起看孩子的視頻，轉(zhuǎn)移注意力；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的按摩手法（輕揉前臂伸肌群，促進(jìn)血液循環(huán)），讓患者感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。目標(biāo)4（短期）：術(shù)后3天內(nèi)，患者及家屬能復(fù)述康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)；長(zhǎng)期目標(biāo)：掌握家庭訓(xùn)練方法。措施：圖文結(jié)合宣教：制作“橈神經(jīng)損傷康復(fù)手冊(cè)”（圖3），用示意圖標(biāo)注腕關(guān)節(jié)背伸的正確角度，用文字說(shuō)明“被動(dòng)-輔助-主動(dòng)”訓(xùn)練的步驟；重點(diǎn)標(biāo)注“避免提重物”“防止腕關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲”等注意事項(xiàng)。護(hù)理目標(biāo)與措施示范-回示法：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)的手法，讓患者家屬模仿，確認(rèn)掌握后再讓患者自己練習(xí)（如“阿姨，您看，我這樣托住手腕，向上抬的時(shí)候要慢，別太用力，您試試？”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理橈神經(jīng)損傷患者若護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡（因感覺(jué)減退導(dǎo)致局部受壓）等并發(fā)癥。我們通過(guò)“每日評(píng)估-及時(shí)干預(yù)”的模式，最大限度降低了風(fēng)險(xiǎn)。肌肉萎縮觀察：每日測(cè)量右前臂周徑（取尺骨莖突上10cm處），與健側(cè)對(duì)比（術(shù)后第1天患側(cè)較健側(cè)細(xì)1.5cm，術(shù)后2周細(xì)0.8cm）；觸摸伸肌群（肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸?。┑木o張度，若觸之松軟提示萎縮加重。護(hù)理：除了前文提到的主動(dòng)-輔助訓(xùn)練，術(shù)后1周開(kāi)始增加抗阻訓(xùn)練：用彈性繃帶套在患手拇指與食指間（圖4），患者用力外展拇指對(duì)抗阻力（每日3組，每組15次）；逐漸過(guò)渡到握力球訓(xùn)練（選擇軟質(zhì)球，避免過(guò)度屈曲腕關(guān)節(jié)）。關(guān)節(jié)僵硬觀察：每日評(píng)估腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（用角度尺測(cè)量背伸、掌屈角度），術(shù)后第1天背伸0，掌屈30；若連續(xù)2天無(wú)改善，需調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。護(hù)理：術(shù)后2周開(kāi)始，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（如“橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)滑動(dòng)”手法），配合熱敷（45℃熱毛巾敷腕部10分鐘）后再訓(xùn)練，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。感覺(jué)減退相關(guān)并發(fā)癥觀察：每日檢查虎口區(qū)皮膚是否有壓痕、紅腫（因患者感覺(jué)減退，可能無(wú)法及時(shí)感知壓迫）；詢問(wèn)患者“今天手部有沒(méi)有哪里發(fā)燙或發(fā)麻？”。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免用患手直接接觸高溫物體（如端熱水杯時(shí)用健手）；睡覺(jué)時(shí)在患側(cè)腕部墊軟枕，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓；修剪指甲時(shí)由家屬協(xié)助，防止剪傷。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是連接醫(yī)院護(hù)理與家庭康復(fù)的“最后一公里”。我們針對(duì)小李的需求，制定了“個(gè)性化宣教清單”。1.疾病知識(shí)：“橈神經(jīng)損傷后，神經(jīng)再生速度約為1mm/天，所以功能恢復(fù)可能需要3-6個(gè)月，甚至更久。但只要堅(jiān)持訓(xùn)練，大部分患者能恢復(fù)基本功能。”（用通俗的語(yǔ)言解釋神經(jīng)再生的規(guī)律，緩解患者急于求成的心理）2.康復(fù)訓(xùn)練：居家訓(xùn)練“三原則”：循序漸進(jìn)（從被動(dòng)到主動(dòng)，從無(wú)阻力到小阻力）、每日?qǐng)?jiān)持（每天訓(xùn)練3-4次，每次20分鐘）、避免疲勞（訓(xùn)練后若疼痛加重，需減少次數(shù)）。重點(diǎn)動(dòng)作：“腕關(guān)節(jié)背伸抗阻訓(xùn)練”（用橡皮筋套在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，用力伸直手指對(duì)抗橡皮筋阻力）、“拇指對(duì)指訓(xùn)練”（用患手拇指依次觸碰其余四指指尖）。健康教育3.日常注意事項(xiàng)：避免患側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間下垂（如長(zhǎng)時(shí)間抱孩子），休息時(shí)抬高患肢（高于心臟水平），促進(jìn)血液回流。注意手部保暖（尤其冬季），避免冷風(fēng)直吹，防止血管收縮影響神經(jīng)血供。4.復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查肌電圖，評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)情況；若出現(xiàn)“手部麻木加重”“腕關(guān)節(jié)完全無(wú)法背伸”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧小李的護(hù)理過(guò)程，從入院時(shí)的焦慮無(wú)助，到術(shù)后2周能主動(dòng)完成腕關(guān)節(jié)30背伸，再到出院時(shí)SAS評(píng)分42分（輕度焦慮），每一步都離不開(kāi)“動(dòng)態(tài)評(píng)估