醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學腎結石案例分析教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在泌尿外科工作近十年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“結石雖小，卻能讓患者痛到滿地打滾；護理雖細，卻能決定治療的成敗?！蹦I結石是泌尿外科最常見的疾病之一，我國發(fā)病率約為6%-9%，且近年來呈年輕化趨勢。這類患者往往因突發(fā)腎絞痛急診入院，疼痛評分常達7-10分（NRS數(shù)字評分法），伴隨惡心、嘔吐、血尿等癥狀，嚴重影響生活質量；若治療不及時，還可能繼發(fā)腎積水、腎功能損傷甚至膿毒癥。在臨床實踐中，我發(fā)現(xiàn)許多患者對腎結石的認知存在誤區(qū)——有人認為“多喝水就能排石”而忽視規(guī)范治療，有人因恐懼手術拖延就醫(yī)，更有年輕患者因長期喝碳酸飲料、飲食高嘌呤誘發(fā)結石復發(fā)。因此，通過真實病例開展教學，不僅能幫助醫(yī)護人員掌握“評估-診斷-干預-觀察”的全流程護理邏輯，更能讓我們站在患者角度理解其生理痛苦與心理需求，這正是“以患者為中心”的臨床護理核心。前言今天，我將以2023年6月收治的一位腎結石患者為例，結合臨床實際，與大家共同梳理腎結石患者的護理要點。02病例介紹病例介紹記得那天上午十點，急診推送來一位捂著右腰的年輕男性患者。他眉頭緊蹙，身體蜷縮成蝦米狀，額頭上掛滿汗珠，嘴里不斷呻吟：“護士，我腰要斷了……”這是我對患者王XX的第一印象。患者基本信息：王XX，28歲，程序員，身高175cm，體重78kg，BMI25.5（超重）。主訴：“右側腰腹部絞痛伴惡心、血尿4小時”?，F(xiàn)病史：患者4小時前加班時突發(fā)右腰背部劇烈疼痛，呈刀割樣，向右側下腹部放射，伴惡心、嘔吐胃內容物2次，無發(fā)熱；自行服用“布洛芬”無緩解，遂急診就診。既往史：體健，無手術史；否認高血壓、糖尿病；父親有“痛風”病史。生活習慣：長期久坐，日均飲水約800ml（常以可樂、奶茶替代），飲食偏嗜燒烤、動物內臟，每周飲酒2-3次（啤酒為主）。輔助檢查：病例介紹尿常規(guī)：紅細胞（+++），白細胞（+），尿pH5.2（偏酸性）；血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L（輕度升高），中性粒細胞78%；泌尿系B超：右腎集合系統(tǒng)分離1.5cm（提示輕度腎積水），右輸尿管上段見一約0.8cm×0.6cm強回聲光團，后伴聲影；腹部CT平掃：右輸尿管上段結石（0.9cm×0.7cm），右腎輕度積水，雙腎多發(fā)小結石（最大0.3cm）。治療經(jīng)過：急診予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛鎮(zhèn)痛，山莨菪堿10mg靜滴緩解輸尿管痙攣，疼痛稍緩解后收入我科。結合結石大?。ǎ?cm）、位置（輸尿管上段）及腎積水程度，醫(yī)生制定“先保守治療+體外沖擊波碎石（ESWL）”方案：予口服α受體阻滯劑（坦索羅辛0.2mgqn）松弛輸尿管平滑肌，囑每日飲水2500-3000ml，配合跳躍運動促進排石；若1周內未排石，則行ESWL。03護理評估護理評估面對這樣一位年輕患者，我首先需要完成系統(tǒng)的護理評估——這不僅是制定護理計劃的基礎，更是理解患者需求的關鍵。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我補充了以下信息：患者近3個月因項目趕工，幾乎每天熬夜至凌晨，飲水僅靠外賣奶茶（日均2杯）；近1周曾出現(xiàn)2次右側腰部隱痛，未重視；父親因痛風長期服用降尿酸藥，但患者未定期體檢。這些信息提示：患者結石形成可能與“低尿量、高尿酸/草酸飲食、遺傳易感性”相關。身體狀況評估生命體征：T36.8℃，P92次/分（疼痛刺激），R20次/分，BP135/85mmHg（輕度升高，與疼痛應激有關）；疼痛評估：采用NRS評分，靜息時3分（用藥后緩解），活動時6分；疼痛部位固定于右腎區(qū)，觸診右腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)（右側髂前上棘與臍連線中點）壓痛（+）；排尿情況：肉眼血尿（淡紅色），尿量約1500ml/24h（需結合補液量計算）；其他：腹部軟，無肌緊張及反跳痛（排除急腹癥）。心理社會評估患者因突發(fā)劇痛、血尿產(chǎn)生明顯焦慮，反復詢問：“結石能排出來嗎？會不會要手術？會不會影響腎功能？”作為獨生子，他還擔心住院耽誤工作（項目處于關鍵期），多次要求“盡快治療、盡快出院”。其女友陪同，但對結石知識了解有限，更多是情感支持。小結：這是一例典型的“輸尿管上段結石繼發(fā)腎積水”患者，護理重點需圍繞“疼痛管理、促進排石、預防感染、心理支持”展開，同時需關注其不良生活習慣的糾正。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我梳理出以下主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與結石刺激輸尿管黏膜、平滑肌痙攣有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：患者主訴刀割樣絞痛，NRS評分6-10分（治療前），伴呻吟、面色蒼白、脈搏增快。01依據(jù)：尿常規(guī)白細胞（+），血常規(guī)白細胞輕度升高，腎積水為細菌繁殖提供條件。2.潛在并發(fā)癥：感染與結石梗阻致尿液滯留、尿中白細胞升高有關02依據(jù)：患者長期低飲水、高嘌呤飲食，對結石成因、預防措施認知不足。3.知識缺乏（特定疾?。┡c患者未系統(tǒng)接觸結石防治知識、不良生活習慣有關03焦慮與疼痛反復、擔心治療效果及工作影響有關依據(jù)：患者頻繁詢問病情，睡眠差（因疼痛），反復提及“耽誤工作”。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我與責任醫(yī)生、患者及家屬共同制定了護理目標，并細化為具體措施——目標1：2小時內患者疼痛NRS評分≤3分，48小時內疼痛消失措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓納肛（首劑50mg，若2小時未緩解可重復1次），觀察用藥后30分鐘疼痛變化；必要時聯(lián)用山莨菪堿緩解痙攣（注意口干、視物模糊等副作用）。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取舒適體位（側臥位或屈曲位，減少輸尿管張力）；播放輕音樂（患者偏好的流行音樂）分散注意力；用溫毛巾熱敷腎區(qū)（40℃左右，避免燙傷），促進局部血液循環(huán)。護理目標與措施動態(tài)評估：每30分鐘詢問疼痛評分，觀察是否出現(xiàn)疼痛加劇或放射至下腹、會陰部（警惕結石下移）。目標2：住院期間不發(fā)生感染（體溫≤37.3℃，尿常規(guī)白細胞轉陰）措施：保持尿液引流通暢：鼓勵患者每日飲水2500-3000ml（白天每1-2小時飲水200ml，夜間睡前1小時飲水300ml），記錄24小時尿量（目標＞2000ml）；指導患者每2小時變換體位（避免長時間坐位），促進尿液流動。監(jiān)測感染指標：每日測體溫4次，觀察尿液顏色（若變渾濁、有異味，及時留取尿培養(yǎng)）；復查血常規(guī)、尿常規(guī)（3天后）。護理目標與措施預防逆行感染：囑患者保持會陰部清潔，女性家屬（女友）協(xié)助其清洗尿道口周圍；避免憋尿（有尿意及時排空）。目標3：出院前患者能復述“飲食調整、飲水計劃、運動方式”3項結石預防要點措施：一對一宣教：用食物模型展示高草酸（菠菜、濃茶、巧克力）、高嘌呤（動物內臟、啤酒、海鮮）食物，明確告知“需限制攝入”；推薦低嘌呤、高枸櫞酸飲食（如柑橘、檸檬，可提高尿pH值，抑制尿酸結石形成）。制定飲水表：根據(jù)患者作息（8:00-22:00工作），建議“每小時飲水200ml（約1杯），其中晨起空腹300ml、睡前300ml”，并贈送帶刻度的水壺（標注時間節(jié)點）。護理目標與措施運動指導：解釋“跳躍運動（如跳繩、爬樓梯）可利用重力促進小結石下移”，指導患者每日3次，每次10分鐘（疼痛緩解后開始），避免劇烈運動（防止結石劃傷黏膜加重血尿）。目標4：3天內患者焦慮評分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至≤7分（輕度）措施：信息支持：用通俗易懂的語言解釋“0.9cm結石有60%-70%自然排出率”，展示同類患者排石成功案例（經(jīng)患者同意的匿名資料）；說明“即使ESWL，創(chuàng)傷小、恢復快，不影響后續(xù)工作”。護理目標與措施情感支持：鼓勵患者與女友溝通情緒，安排其參與護理計劃制定（如共同記錄飲水、疼痛日記）；聯(lián)系主管醫(yī)生與患者視頻溝通項目進度（患者公司允許遠程辦公），減輕工作焦慮。環(huán)境支持：調整病房至安靜區(qū)域，減少噪音刺激；夜間調暗燈光，提供耳塞助眠。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎結石治療過程中，最常見的并發(fā)癥是感染、結石嵌頓加重腎積水，以及ESWL后的血尿、腎周血腫。針對本例患者，我們重點觀察以下情況：感染表現(xiàn)：若患者出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、尿液渾濁伴臭味，或腰痛加劇、腎區(qū)叩擊痛明顯，需警惕腎盂腎炎甚至膿腎。護理：立即報告醫(yī)生，留取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，遵醫(yī)囑升級抗生素（如從左氧氟沙星改為頭孢曲松）；物理降溫（溫水擦?。?，囑患者多飲水（必要時靜脈補液）。結石嵌頓/腎積水加重表現(xiàn)：若患者疼痛持續(xù)不緩解，或出現(xiàn)少尿（＜400ml/24h）、無尿，B超提示腎集合系統(tǒng)分離＞2.0cm，需警惕結石完全梗阻。護理：立即通知醫(yī)生，準備急診手術（如輸尿管鏡碎石）；安慰患者“手術是為了保護腎功能，技術成熟”，緩解其恐懼。ESWL后并發(fā)癥（本例患者5天后因未排石行ESWL）血尿：ESWL后幾乎所有患者會出現(xiàn)淡紅色血尿（結石碎片劃傷黏膜），一般1-3天自行消失。若出現(xiàn)全程肉眼血尿（鮮紅色）、血塊，需警惕腎損傷，應囑患者絕對臥床，多飲水，遵醫(yī)囑予止血藥（如氨甲環(huán)酸）。01腎周血腫：罕見但嚴重，表現(xiàn)為腰腹部腫脹、壓痛，血壓下降（失血性休克）。需立即監(jiān)測生命體征，急查腹部CT，必要時介入止血。02在本例中，患者ESWL后第2天出現(xiàn)淡紅色血尿，我們指導其“減少活動、多飲水”，3天后血尿消失；未出現(xiàn)感染或腎積水加重，順利于術后7天出院。0307健康教育健康教育出院前1天，我?guī)е澳I結石預防手冊”來到病房，與患者及女友進行了30分鐘的宣教——這是降低結石復發(fā)率的關鍵環(huán)節(jié)（腎結石5年復發(fā)率約50%）。飲食指導（重點強調個體化）尿酸結石（本例患者尿pH5.2，結合高嘌呤飲食史，考慮混合成分結石）：嚴格限制動物內臟、啤酒、海鮮（如沙丁魚）；每日蛋白質攝入≤0.8g/kg（患者78kg，約62g/日，相當于2個雞蛋+150g瘦肉）；多吃新鮮蔬菜（除外菠菜、甜菜）、水果（柑橘類最佳）。草酸鈣結石（患者雙腎有小結石，可能合并草酸鈣成分）：限制菠菜、濃茶、巧克力、堅果；可適量攝入牛奶（鈣與草酸結合減少吸收）。飲水計劃（量化到時間）“每天2500-3000ml，相當于5瓶500ml礦泉水。具體分配：晨起300ml（喚醒腎臟）、8:00-12:00每小時200ml（工作間隙）、14:00-18:00每小時200ml、睡前300ml（預防夜間尿液濃縮）。記?。耗蛞侯伾瘛杷?，不能太黃！”運動與監(jiān)測“每天跳繩2次，每次10分鐘（飯后1小時）；每3個月復查泌尿系B超+尿常規(guī)，每年查1次24小時尿鈣、尿酸（明確結石成分）。如果出現(xiàn)腰痛、血尿，立即就診！”患者邊聽邊記，最后撓著頭說：“護士，我之前真是太不把喝水當回事了……以后一定改！”看著他認真的樣子，我知道這次宣教沒有白費。08總結總結回顧這個案例，我深刻體會到：腎結石的護理絕不