醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)食管憩室胸腔鏡治療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在胸外科病房的走廊里，望著窗外飄落的銀杏葉，我總想起去年經(jīng)手的那例食管憩室患者。記得主任查房時(shí)說(shuō)：“食管憩室雖不算最兇險(xiǎn)的疾病，但對(duì)患者生活質(zhì)量的影響不容小覷——吃口飯都像過(guò)‘關(guān)卡’，這滋味太遭罪?！弊鳛樾赝饪谱o(hù)士，我深刻體會(huì)到，從傳統(tǒng)開(kāi)胸到胸腔鏡微創(chuàng)，技術(shù)的進(jìn)步不僅讓手術(shù)創(chuàng)傷更小，更讓護(hù)理工作有了新的挑戰(zhàn)與方向。食管憩室是食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，臨床以咽食管憩室、食管中段憩室及膈上憩室多見(jiàn)?；颊叱Ｒ蛲萄世щy、食物反流、胸骨后異物感就診，嚴(yán)重者可并發(fā)憩室炎、出血甚至穿孔。過(guò)去，開(kāi)胸手術(shù)是主要治療方式，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢；如今，胸腔鏡技術(shù)憑借“微創(chuàng)、精準(zhǔn)、快速康復(fù)”的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為首選。然而，微創(chuàng)≠低風(fēng)險(xiǎn)——如何通過(guò)精細(xì)化護(hù)理減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)，是我們臨床工作的核心。今天，我將以2023年6月收治的一例食管中段憩室患者為例，結(jié)合全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享胸腔鏡治療食管憩室的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，58歲，主訴“進(jìn)食哽噎感3年，加重伴胸骨后疼痛1月”入院。3年前無(wú)誘因出現(xiàn)進(jìn)食干硬食物時(shí)哽噎，需飲水緩解，未予重視；近1月癥狀加重，軟食甚至稀粥也感哽噎，偶有夜間反流酸臭食物，伴胸骨后燒灼樣痛，體重3月內(nèi)下降8kg。入院查體：體溫36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg；身高172cm，體重58kg（BMI19.6），消瘦體型，皮膚彈性稍差；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛。輔助檢查：胃鏡（外院）：食管中段（距門齒28-32cm）見(jiàn)一約3×4cm囊袋樣突起，黏膜充血，局部可見(jiàn)食物殘?jiān)鼫簦\斷“食管中段憩室”。病例介紹胸部增強(qiáng)CT（本院）：食管中段右側(cè)壁局限性向外膨出，壁厚薄不均，與周圍組織無(wú)明顯粘連，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L（偏低），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)前評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌，經(jīng)多學(xué)科討論（胸外科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科），于入院第5日在全麻下行“胸腔鏡下食管憩室切除術(shù)+食管肌層切開(kāi)術(shù)”（單操作孔，右側(cè)第6肋間主操作孔，第4、7肋間輔助孔）。術(shù)中見(jiàn)憩室位于食管中段右側(cè)，約3.5×4cm，與周圍胸膜輕度粘連，超聲刀游離后完整切除，3-0可吸收線縫合食管黏膜層，間斷縫合肌層覆蓋；手術(shù)耗時(shí)120分鐘，出血量約20ml，術(shù)后安返病房，帶胸腔閉式引流管1根（置于右胸）、胃腸減壓管1根。病例介紹術(shù)后第1日：生命體征平穩(wěn)（T37.2℃，HR82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg），胸腔引流液淡血性，24小時(shí)量約120ml；胃腸減壓引出淡綠色液體約200ml；患者訴切口隱痛（VAS評(píng)分3分），可耐受。術(shù)后第3日：胸腔引流液轉(zhuǎn)清亮，24小時(shí)量<50ml，復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好，拔除胸腔引流管；胃腸減壓量減少至50ml/日，試行飲水50ml/次，無(wú)嗆咳、胸痛。術(shù)后第5日：拔除胃腸減壓管，予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），無(wú)不適；術(shù)后第7日改半流質(zhì)（粥、軟面條）；術(shù)后10日康復(fù)出院，出院時(shí)體重60kg，白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L。12303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到出院，我們通過(guò)“動(dòng)態(tài)、多維度”評(píng)估，精準(zhǔn)把握護(hù)理需求。術(shù)前評(píng)估生理評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與吞咽功能?；颊連MI19.6（低于正常20-24），白蛋白、前白蛋白降低，提示慢性營(yíng)養(yǎng)不良；吞咽困難評(píng)分（SSS）3級(jí)（僅能進(jìn)流質(zhì)），存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)；胃鏡顯示憩室黏膜充血，可能合并輕度炎癥。心理評(píng)估：患者因長(zhǎng)期進(jìn)食困難產(chǎn)生焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮），對(duì)手術(shù)效果存疑：“微創(chuàng)真能解決問(wèn)題嗎？會(huì)不會(huì)切不干凈？”家屬同樣擔(dān)憂術(shù)后恢復(fù)?；A(chǔ)疾?。悍裾J(rèn)高血壓、糖尿病史，肺功能檢查（FEV1/FVC82%）、心電圖（竇性心律）無(wú)異常，手術(shù)耐受性良好。術(shù)后評(píng)估生命體征與引流管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)BP、HR、R、SpO?，觀察胸腔引流液的量、色、性狀（警惕活動(dòng)性出血或乳糜胸）；胃腸減壓管是否通暢，引流液性質(zhì)（膽汁樣、血性）。疼痛與舒適度：采用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估，王大爺術(shù)后切口痛集中在右側(cè)胸壁，咳嗽時(shí)加重，需警惕是否因引流管刺激或肺不張引起。營(yíng)養(yǎng)與飲食恢復(fù)：術(shù)后早期需禁食，通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；逐步過(guò)渡至飲水、流質(zhì)、半流質(zhì)時(shí)，觀察有無(wú)嗆咳、胸痛、發(fā)熱（提示吻合口瘺）。并發(fā)癥預(yù)警：吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥（發(fā)生率約3%-5%），需重點(diǎn)觀察體溫（>38.5℃）、胸痛加劇、胸腔引流液渾濁或含食物殘?jiān)?；肺部感染則表現(xiàn)為咳嗽、咳痰增多、呼吸急促。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期吞咽困難、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：體重下降、白蛋白降低）。焦慮與疾病困擾、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)細(xì)節(jié)）。急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分3分，咳嗽時(shí)加重）。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸與手術(shù)操作、食管重建有關(guān)（依據(jù)：食管吻合為空腔臟器手術(shù)，存在瘺風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后臥床、咳嗽無(wú)力易致肺不張）。知識(shí)缺乏（特定）缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者提問(wèn)“什么時(shí)候能吃飯？”“能下床活動(dòng)嗎？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施圍繞診斷，我們制定了“個(gè)體化、階段化”護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：術(shù)后1周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善（白蛋白≥35g/L），焦慮評(píng)分≤40分，疼痛VAS≤3分，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，患者掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持：從“術(shù)前儲(chǔ)備”到“術(shù)后過(guò)渡”術(shù)前：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（瑞代，500ml/日），分3次餐后服用；指導(dǎo)患者少量多餐（6-8餐/日），選擇高蛋白流質(zhì)（魚(yú)湯、蛋花湯），避免干硬、粘性食物（如湯圓、年糕）。王大爺起初擔(dān)心“喝這些能管用嗎？”，我們便用他的體重變化鼓勵(lì)：“您入院3天，體重漲了0.5kg，說(shuō)明有效！”術(shù)后：禁食期間，靜脈輸注氨基酸、脂肪乳（250ml/日），維持熱量25kcal/kg；術(shù)后第3日胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣），先試飲溫水10ml/次，無(wú)不適后逐步增加至50ml/次（每2小時(shí)1次）；第5日改流質(zhì)（米湯、菜湯），每次100ml，避免過(guò)甜（防腹脹）；第7日半流質(zhì)（粥、軟面條），指導(dǎo)細(xì)嚼慢咽，餐后2小時(shí)內(nèi)避免平臥（防反流）。心理護(hù)理：用“共情+科普”緩解焦慮1入院時(shí)，我拉著王大爺?shù)氖终f(shuō)：“您這3年吃飯像過(guò)獨(dú)木橋，肯定特別難受。我們科做過(guò)20多例胸腔鏡食管憩室手術(shù)，大部分患者術(shù)后1周就能正常吃飯?！?術(shù)前1日，邀請(qǐng)康復(fù)患者視頻連線，分享“我術(shù)后第5天喝到粥的那一刻，眼淚都掉下來(lái)了”的真實(shí)體驗(yàn)；用模型演示手術(shù)過(guò)程（“醫(yī)生會(huì)在您胸壁打3個(gè)小孔，像鑰匙孔一樣小”），消除對(duì)“開(kāi)胸”的恐懼。3術(shù)后，每日查房時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)：“今天感覺(jué)怎么樣？有沒(méi)有比昨天好一點(diǎn)？”王大爺說(shuō)：“護(hù)士，你們每天來(lái)這么多次，我心里踏實(shí)多了。”疼痛管理：“預(yù)防+個(gè)體化”干預(yù)術(shù)前教育：教會(huì)患者“咳嗽時(shí)用手按壓切口”“術(shù)后盡早下床活動(dòng)減輕肌肉僵硬”的技巧。術(shù)后：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——切口局部貼敷氟比洛芬凝膠貼膏（非甾體類抗炎），疼痛VAS>4分時(shí)予口服對(duì)乙酰氨基酚（1g/次）；觀察鎮(zhèn)痛效果，王大爺術(shù)后第1日VAS3分，未用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，第2日降至2分。動(dòng)態(tài)評(píng)估：警惕疼痛性質(zhì)變化（如突發(fā)劇烈胸痛伴發(fā)熱，需立即報(bào)告醫(yī)生排除吻合口瘺）。并發(fā)癥預(yù)防：“早觀察、早干預(yù)”吻合口瘺：術(shù)后重點(diǎn)觀察體溫（每4小時(shí)測(cè)1次）、胸腔引流液（若出現(xiàn)渾濁、膿性或含食物殘?jiān)?，立即留取?biāo)本送檢）；王大爺術(shù)后第2日體溫37.5℃，屬吸收熱，未處理；第3日降至36.8℃。肺部感染：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助半臥位（30-45），每2小時(shí)翻身拍背；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）2次/日，稀釋痰液；鼓勵(lì)患者吹氣球（每日3組，每組10次），促進(jìn)肺復(fù)張。王大爺術(shù)后第1日咳嗽無(wú)力，我們便握著他的手說(shuō)：“咳嗽雖然疼，但把痰咳出來(lái)，肺才能‘透氣’，恢復(fù)更快?！彼е琅浜?，第2日就能自主咳出白色黏痰。乳糜胸：觀察胸腔引流液是否呈乳白色（含淋巴液），王大爺引流液始終為淡血性，術(shù)后第3日量<50ml，順利拔管。知識(shí)宣教：“分階段、口語(yǔ)化”指導(dǎo)術(shù)前：教會(huì)患者“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）、“床上翻身”（雙手交叉抱胸，雙腿屈膝，利用腰部力量轉(zhuǎn)身）。術(shù)后：用“小卡片”列出飲食過(guò)渡表（日期-飲食類型-注意事項(xiàng)），王大爺總說(shuō)“這卡片比手機(jī)備忘錄還管用”；指導(dǎo)活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)床上活動(dòng)四肢，術(shù)后24小時(shí)坐起，術(shù)后48小時(shí)扶床行走），強(qiáng)調(diào)“避免突然用力（如提重物），防切口裂開(kāi)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管憩室胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥雖發(fā)生率低，但需高度警惕，關(guān)鍵在“早識(shí)別、早處理”。吻合口瘺觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天是高發(fā)期，表現(xiàn)為發(fā)熱（T>38.5℃）、胸痛加劇、胸腔引流液渾濁（呈膿性或咖啡色）、口服亞甲藍(lán)后引流液變藍(lán)；部分患者出現(xiàn)嗆咳（瘺口與支氣管相通）。護(hù)理措施：一旦懷疑瘺，立即禁食、胃腸減壓（減少消化液刺激），保持胸腔引流管通暢（必要時(shí)低負(fù)壓吸引）；遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；瘺口較小者可經(jīng)胃鏡放置鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合；若瘺口大、感染重，需二次手術(shù)。肺部感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后48小時(shí)后持續(xù)發(fā)熱（T>38℃），咳嗽、咳痰增多（黃色膿痰），聽(tīng)診肺部濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞>10×10?/L，胸片見(jiàn)斑片狀陰影。護(hù)理措施：加強(qiáng)氣道管理（霧化、拍背、吸痰），留取痰培養(yǎng)+藥敏；指導(dǎo)患者“深呼吸-咳嗽”訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘）；協(xié)助早期下床活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)可在床邊坐，48小時(shí)室內(nèi)行走），減少肺不張風(fēng)險(xiǎn)。乳糜胸觀察要點(diǎn)：術(shù)后胸腔引流液呈乳白色（進(jìn)食后更明顯），蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，24小時(shí)引流量>500ml（提示胸導(dǎo)管損傷）。護(hù)理措施：立即禁食，予中鏈甘油三酯（MCT）飲食或靜脈營(yíng)養(yǎng)（減少淋巴液生成）；保持引流管通暢，必要時(shí)胸腔內(nèi)注入高滲葡萄糖（促進(jìn)胸膜粘連）；若保守治療無(wú)效（引流量持續(xù)>1000ml/日），需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。在王大爺?shù)淖o(hù)理中，我們通過(guò)“每2小時(shí)觀察引流、每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、每日評(píng)估呼吸”的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，未發(fā)生上述并發(fā)癥，為康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。07健康教育健康教育出院前1日，我坐在王大爺床旁，把整理好的“康復(fù)手冊(cè)”遞給他：“大爺，這上面寫了回家后怎么吃、怎么動(dòng)，有問(wèn)題隨時(shí)打電話?！苯】到逃琛耙蛉硕悺⒅攸c(diǎn)突出”，我們分三階段實(shí)施：出院前（術(shù)后10日）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)半流質(zhì)1周（粥、軟面條、豆腐），逐步過(guò)渡至軟食（米飯、煮軟的蔬菜）；避免辛辣、過(guò)燙、粘性食物（如糯米）；少食多餐（5-6餐/日），餐后2小時(shí)內(nèi)不平臥（防反流）?；顒?dòng)指導(dǎo)：1月內(nèi)避免提重物（>5kg）、劇烈咳嗽（可用手按壓切口）；每日散步30分鐘（分2次），3月內(nèi)禁止游泳、登山（防切口愈合不良）。癥狀監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、胸痛、嘔血、黑便，立即就診（可能提示吻合口瘺或出血）。出院后1個(gè)月電話隨訪：詢問(wèn)飲食、體重變化（王大爺1月后體重62kg，較出院時(shí)增加2kg）；指導(dǎo)復(fù)查胃鏡（術(shù)后1月），評(píng)估吻合口愈合情況（王大爺胃鏡顯示吻合口黏膜光滑，無(wú)狹窄）。長(zhǎng)期管理養(yǎng)成“細(xì)嚼慢咽”習(xí)慣，避免暴飲暴食；每年體檢行胃鏡或上消化道造影，監(jiān)測(cè)憩室復(fù)發(fā)（胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率<2%，但需警惕）；有反酸癥狀時(shí)，可口服奧美拉唑（20mg/日），避免反流性食管炎。王大爺出院時(shí)說(shuō)：“以前吃飯像打仗，現(xiàn)在終于能安心吃口熱乎飯了。謝謝你們！”這句話，是對(duì)我們護(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)闹委熥o(hù)理全程，我深刻體會(huì)到：胸腔鏡治療食管憩室的“微創(chuàng)”優(yōu)勢(shì)，離不開(kāi)“精準(zhǔn)護(hù)理”的支撐——從術(shù)前營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，從心理疏導(dǎo)