一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)畸形矯正案例教學(xué)課件01前言前言作為一名從事骨科臨床護理工作十余年的護士，我常感嘆痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎對患者生活質(zhì)量的摧毀力。記得三年前，門診來了位52歲的貨車司機，他攥著變形的右手腕說：“護士，我現(xiàn)在連方向盤都握不穩(wěn)，家里倆孩子還等著我跑運輸吃飯呢。”那時我便深刻意識到，痛風(fēng)不只是“大腳趾疼”這么簡單——當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積多年，關(guān)節(jié)會逐漸腫脹、融合、畸形，最終喪失功能，這種“痛在關(guān)節(jié)，苦在生活”的折磨，遠(yuǎn)比急性發(fā)作期的劇痛更漫長、更致命。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)改變和老齡化加劇，我國痛風(fēng)發(fā)病率已攀升至1.14%，其中約30%的患者會發(fā)展為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，10%~15%出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》）。這些患者不僅要承受持續(xù)疼痛，更因關(guān)節(jié)功能喪失無法完成日常動作：握筷、穿衣、行走……曾經(jīng)再普通不過的動作都成了奢望。而關(guān)節(jié)畸形矯正手術(shù)，正是為這類患者“重新打開生活的門”——通過清理尿酸鹽結(jié)晶、修復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、重建功能，讓他們重新握住工具、抱起孩子、走出家門。前言今天，我將以2022年經(jīng)手的一例典型病例為線索，從護理視角拆解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)畸形矯正的全流程管理，希望能為同仁們提供可參考的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者王某，男，56歲，建筑工人，主因“雙足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛12年，右足畸形活動受限3年”于2022年8月15日收入我科。病史回顧患者12年前無誘因出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，自行服用“止痛藥”（具體不詳）后緩解，未規(guī)律診治。此后每年發(fā)作2~3次，逐漸累及左足同部位。近3年右足關(guān)節(jié)逐漸腫大變形，局部皮膚破潰后流出“白渣樣物”（后經(jīng)病理證實為尿酸鹽結(jié)晶），行走時疼痛加重，需拄拐，日常生活（如穿襪、上下樓梯）需家人協(xié)助。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平），否認(rèn)糖尿病、冠心病史；飲食偏嗜海鮮、啤酒，日均飲酒約200ml（白酒），吸煙20年（10支/日）。入院查體體溫36.5℃，血壓135/85mmHg；右足第一跖趾關(guān)節(jié)呈“鴿蛋樣”腫脹（直徑約5cm），局部皮膚菲薄、色素沉著，可見2處0.5cm×0.3cm破潰口，少量白色結(jié)晶物滲出，觸痛（++），關(guān)節(jié)活動度：背伸5、跖屈10（正常約背伸45、跖屈35）；左足同部位關(guān)節(jié)腫大（直徑約3cm），無破潰，活動度背伸15、跖屈20；雙手指間關(guān)節(jié)未及明顯畸形，浮髕試驗（-）；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可。輔助檢查實驗室：血尿酸582μmol/L（正常150~420μmol/L），血沉35mm/h（0~20），C反應(yīng)蛋白28mg/L（0~10）；肝腎功能：ALT45U/L（0~40），余正常；影像學(xué)：右足X線示第一跖趾關(guān)節(jié)間隙消失，骨質(zhì)破壞呈“穿鑿樣”改變，周圍軟組織內(nèi)見團塊狀高密度影（尿酸鹽沉積）；左足X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣骨贅形成；病理：破潰處滲出物鏡檢見尿酸鹽結(jié)晶。治療方案多學(xué)科會診（骨科、風(fēng)濕免疫科、營養(yǎng)科）后，制定“分期手術(shù)+全程降尿酸”方案：一期行右足第一跖趾關(guān)節(jié)清理+矯形融合術(shù)（清除尿酸鹽結(jié)晶、切除增生滑膜、融合關(guān)節(jié)以穩(wěn)定結(jié)構(gòu)）；待右足恢復(fù)后（約3個月）評估左足情況，決定是否二期手術(shù)；圍手術(shù)期予非布司他40mgqd降尿酸，碳酸氫鈉1gtid堿化尿液，依托考昔60mgqd抗炎鎮(zhèn)痛。03護理評估護理評估接手王某的護理時，我首先進行了系統(tǒng)評估——這不僅是為了制定護理計劃，更是要“看見”患者藏在病痛后的需求。身體狀況評估疼痛：VAS評分（視覺模擬評分）靜息時3分，行走時6分，夜間偶因體位改變痛醒；疼痛性質(zhì)為“持續(xù)鈍痛+活動時銳痛”，與尿酸鹽刺激、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)。關(guān)節(jié)功能：右足負(fù)重、行走功能嚴(yán)重受限（MSTS評分[肌肉骨骼腫瘤協(xié)會評分]6分，滿分30分）；左足功能部分保留（MSTS評分12分）。皮膚與軟組織：右足破潰處滲液少但持續(xù)，周圍皮膚發(fā)紅（范圍約2cm×2cm），皮溫略高（37.2℃），需警惕感染；左足皮膚完整，無破潰。全身狀態(tài)：BMI27.3kg/m2（超重），長期飲酒史可能影響肝功能（ALT偏高），需關(guān)注藥物代謝；高血壓控制可（入院后監(jiān)測血壓120~140/75~85mmHg）。心理社會評估王某是家中主要經(jīng)濟來源，因無法工作已停工1年，自述“心里發(fā)慌，怕拖累老婆孩子”；對手術(shù)既期待（“想快點好起來干活”）又恐懼（“萬一做壞了更走不了咋辦？”）；文化程度初中，對痛風(fēng)認(rèn)知停留在“吃海鮮喝啤酒才會犯”，不清楚尿酸控制的長期意義，曾因“不疼了”自行停藥。輔助檢查分析血尿酸顯著升高（582μmol/L）是關(guān)節(jié)持續(xù)破壞的核心原因；血沉、CRP升高提示炎癥活動；X線顯示的“穿鑿樣”骨破壞是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)，與尿酸鹽結(jié)晶直接侵蝕骨質(zhì)相關(guān)；破潰處滲出物檢出尿酸鹽結(jié)晶，進一步確認(rèn)了病理基礎(chǔ)。04護理診斷護理診斷1基于評估，我梳理出5項核心護理診斷：2急性/慢性疼痛：與尿酸鹽結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)畸形及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分靜息3分、活動6分，夜間痛醒史）。3軀體活動障礙：與右足關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、疼痛限制活動有關(guān)（依據(jù)：需拄拐行走，MSTS評分6分，日常生活需協(xié)助）。4知識缺乏（疾病與治療相關(guān)）：缺乏痛風(fēng)病因、尿酸控制及術(shù)后康復(fù)知識（依據(jù)：自行停藥史，對疾病進展認(rèn)知不足）。5焦慮：與疾病影響生活質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)險及經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：自述“怕拖累家人”“擔(dān)心手術(shù)效果”）。6有感染的危險：與右足皮膚破潰、尿酸鹽結(jié)晶持續(xù)滲出及免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：破潰處皮膚發(fā)紅、皮溫略高，炎癥指標(biāo)升高）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量。針對王某，我們制定了“1周內(nèi)疼痛VAS≤3分，2周內(nèi)獨立完成穿脫鞋襪，術(shù)后1月拄拐行走無明顯疼痛，出院前掌握飲食/用藥/康復(fù)要點”的階段性目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計了分層護理。疼痛管理（對應(yīng)診斷1）藥物干預(yù)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑予依托考昔60mgqd（餐后服用，監(jiān)測胃腸道反應(yīng)），觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛變化（王某反饋用藥1小時后疼痛從6分降至3分）；聯(lián)合使用秋水仙堿0.5mgbid（小劑量預(yù)防急性發(fā)作），注意監(jiān)測腹瀉等不良反應(yīng)（王某未出現(xiàn)）。非藥物干預(yù)：急性期（術(shù)前）予右足抬高30（促進靜脈回流），冰敷（每次15分鐘，間隔1小時，避免凍傷）；指導(dǎo)王某用“疼痛日記”記錄疼痛時間、誘因、緩解方式，幫助其掌握自身疼痛規(guī)律?；顒庸δ芑謴?fù)（對應(yīng)診斷2）術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：指導(dǎo)王某練習(xí)“踝泵運動”（雙足背伸-跖屈，50次/組，3組/日），預(yù)防下肢靜脈血栓；教會其使用助行器“三點步態(tài)”（健足→助行器→患足），減少右足負(fù)重。術(shù)后康復(fù)計劃：術(shù)后24小時開始被動活動右足趾（每日3次，每次5分鐘），避免關(guān)節(jié)僵硬；術(shù)后3天拄拐部分負(fù)重（負(fù)重≤10kg），逐步過渡到完全負(fù)重（術(shù)后2周）；術(shù)后4周開始抗阻訓(xùn)練（用彈力帶牽拉足背），增強肌肉力量。知識強化（對應(yīng)診斷3）飲食指導(dǎo)：用“食物模型”演示低嘌呤飲食（如避免動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒，推薦雞蛋、牛奶、大部分蔬菜），計算王某每日需飲水2000~2500ml（相當(dāng)于5瓶500ml礦泉水），教他用帶刻度的水杯記錄飲水量。用藥教育：制作“用藥卡片”，標(biāo)注非布司他（早餐后服）、碳酸氫鈉（餐后1小時服）的作用（降尿酸、堿化尿液）及漏服處理（漏服≤12小時補服，超過則次日正常劑量）；強調(diào)“即使不痛也要吃藥”，避免尿酸波動導(dǎo)致結(jié)晶再沉積。心理支持（對應(yīng)診斷4）建立信任：每日晨間護理時多聊幾句家常（如“您家孩子最近開學(xué)了吧？”），讓王某感受到被關(guān)心；請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗（“我當(dāng)初也跟您一樣害怕，現(xiàn)在能自己買菜了”）。經(jīng)濟疏導(dǎo)：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補助；與家屬溝通，強調(diào)“患者情緒穩(wěn)定對康復(fù)的重要性”，鼓勵家屬多陪伴（王某妻子后來每天陪他散步，他說“心里踏實多了”）。感染預(yù)防（對應(yīng)診斷5）創(chuàng)面護理：用生理鹽水+稀碘伏（1:10）沖洗破潰處（每日2次），清除結(jié)晶物后覆蓋銀離子敷料（抑制細(xì)菌繁殖），觀察滲液顏色（始終為白色，無膿性）、氣味（無異味），2周后破潰處結(jié)痂。全身預(yù)防：監(jiān)測體溫（每日4次，均≤37.3℃），復(fù)查CRP（術(shù)后1周降至12mg/L）；指導(dǎo)王某勿用手抓撓創(chuàng)面，修剪指甲避免劃傷皮膚。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎矯正術(shù)后最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，我們針對性制定了觀察要點與應(yīng)對措施。切口感染觀察：術(shù)后3天內(nèi)切口滲液增多、紅腫（范圍＞2cm）、皮溫＞38℃，或體溫＞38.5℃；護理：嚴(yán)格無菌換藥（戴無菌手套，由內(nèi)向外消毒），滲液多時增加換藥頻次（從每日1次改為每日2次）；遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛抗感染（王某術(shù)后體溫最高37.8℃，未用抗生素）。深靜脈血栓（DVT）觀察：下肢腫脹（雙側(cè)小腿周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紺、足背動脈搏動減弱；護理：術(shù)后6小時開始?xì)鈮褐委煟咳?次，每次30分鐘），指導(dǎo)王某穿醫(yī)用彈力襪；術(shù)后24小時予低分子肝素4000IUqd抗凝（監(jiān)測D-二聚體，術(shù)后3天從1.2mg/L降至0.5mg/L）。尿酸反彈性升高（術(shù)后常見）觀察：術(shù)后1周復(fù)查血尿酸＞術(shù)前水平（王某術(shù)后5天血尿酸升至620μmol/L）；護理：遵醫(yī)囑將非布司他加量至80mgqd（監(jiān)測肝功能，ALT從45U/L升至52U/L，未超過正常值2倍，繼續(xù)觀察）；增加飲水量至3000ml/日，口服碳酸氫鈉維持尿pH6.2~6.9（王某尿pH維持在6.5左右）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王某床旁，用他能聽懂的語言做最后的叮囑——這不是“完成任務(wù)”，而是幫他“接住”未來的健康責(zé)任。飲食：終身的“必修課”“您記著，海鮮、動物內(nèi)臟、老火湯就像‘尿酸炸彈’，能不吃就不吃；啤酒、白酒會抑制尿酸排泄，必須戒了（王某點頭：‘護士，我保證不喝了’）；可以多吃櫻桃、蘿卜，這些能輔助降尿酸。每天喝水要像‘牛飲’，至少2500ml，小便顏色要像‘淡茶水’才夠?！庇盟帲翰皇恰爸雇此帯?，是“救命藥”“非布司他要堅持吃，即使關(guān)節(jié)不疼了也要吃，每個月查一次尿酸，目標(biāo)是＜300μmol/L（這樣結(jié)晶才會慢慢溶解）；如果漏服了，第二天別補雙倍，正常吃就行；如果出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿黃，趕緊來醫(yī)院（可能是肝損傷）。”運動：“護關(guān)節(jié)”比“練肌肉”更重要“3個月內(nèi)別負(fù)重（比如挑磚頭），走路以‘不疼’為限；每天做踝泵運動（50次/組，3組），防止關(guān)節(jié)僵硬；冬天注意腳保暖（尿酸在低溫下更易結(jié)晶），別穿擠腳的鞋（推薦寬松的運動鞋）。”隨訪：“小問題”別拖成“大麻煩”“每2周來門診換藥（直到切口完全愈合），1個月查尿酸、肝腎功能，3個月拍X線看融合情況；如果關(guān)節(jié)又腫又熱、發(fā)燒，馬上來醫(yī)院（可能是感染或急性發(fā)作）?！?8總結(jié)總結(jié)王某術(shù)后3個月復(fù)查時，右足切口愈合良好，能獨立行走500米無明顯疼痛，血尿酸降至280μmol/L——他握著我的手說：“護士，我昨天試著搬了兩袋水泥，沒敢多搬，但能干活了！”那一刻，我深刻體會到：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)畸形矯正，矯正的不僅是變形的關(guān)節(jié)，更是患者被疾病“困住”的人生?；仡櫿麄€護理過程，我有三點感悟：全程管理是關(guān)鍵：從術(shù)前尿酸控制到術(shù)后康復(fù)，從疼痛護理到心理支持，每個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣，任何疏漏都可能影響療效?；颊呓逃敖拥貧狻保河谩笆澄锬Ｐ汀薄疤弁慈沼洝贝嫔驳男g(shù)語，讓患