一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)胃異物取出術(shù)后胃穿孔案例教學(xué)課件01前言前言作為普外科護(hù)士，我經(jīng)歷過(guò)無(wú)數(shù)次與時(shí)間賽跑的搶救，而胃異物取出術(shù)后并發(fā)胃穿孔的案例，始終讓我記憶猶新。胃異物在臨床并不罕見(jiàn)，常見(jiàn)于誤吞（如假牙、棗核）、故意吞服（如精神障礙患者）或醫(yī)源性殘留（如胃管斷裂）。多數(shù)患者可通過(guò)胃鏡安全取出，但胃壁薄、異物尖銳或操作不當(dāng)?shù)惹闆r下，穿孔風(fēng)險(xiǎn)驟增。胃穿孔是外科急危重癥，若未及時(shí)識(shí)別和處理，短時(shí)間內(nèi)即可引發(fā)彌漫性腹膜炎、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。這個(gè)案例的特殊之處在于：患者是位68歲的退休教師，因“誤吞棗核后上腹痛3天”入院，胃鏡下順利取出異物后6小時(shí)出現(xiàn)穿孔跡象。從“順利取出”到“突發(fā)危機(jī)”的轉(zhuǎn)折，讓我們深刻意識(shí)到：胃異物取出術(shù)絕非“一取了之”，術(shù)后觀察是守護(hù)患者生命的最后一道防線。今天，我將以第一視角，結(jié)合這個(gè)真實(shí)案例，與大家分享從病例識(shí)別到全程護(hù)理的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張某某，女，68歲，2023年5月12日10:00由急診收入我科。主訴：“誤吞棗核后上腹痛3天，加重伴惡心1小時(shí)”。現(xiàn)病史患者5月9日晚餐進(jìn)食紅棗粥時(shí)，自覺(jué)誤吞一枚棗核（長(zhǎng)約2.5cm，兩端尖銳），當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適，未就醫(yī)。5月12日晨起出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，伴反酸，未重視；1小時(shí)前疼痛加劇，呈刀割樣，向背部放射，伴惡心、未嘔吐，急診查腹部立位平片提示“胃腔內(nèi)高密度影”，胃鏡檢查（12:30）見(jiàn)胃體大彎側(cè)一枚棗核嵌頓，尖端部分刺入胃壁，予異物鉗成功取出（13:10）。術(shù)后患者訴上腹部輕度脹痛，未在意。19:00（術(shù)后6小時(shí)），患者突發(fā)劇烈全腹痛，伴冷汗、呼吸急促，查體：T38.5℃，P115次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；全腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），以左上腹為著；腸鳴音未聞及；血常規(guī)：WBC18.2×10?/L，NEUT%89%；腹部CT提示“胃體大彎側(cè)局部缺損，腹腔游離氣體，腹腔少量積液”。診斷：胃異物取出術(shù)后胃穿孔、彌漫性腹膜炎。立即禁食水、胃腸減壓，急診行“胃穿孔修補(bǔ)+腹腔沖洗引流術(shù)”（21:00-23:30），術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?，F(xiàn)病史既往史高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、消化性潰瘍病史；無(wú)手術(shù)史。個(gè)人史退休教師，性格開(kāi)朗，家庭支持良好；無(wú)煙酒嗜好。這個(gè)病例的時(shí)間線非常關(guān)鍵——從異物嵌頓到取出，再到穿孔，每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的癥狀變化，都是我們后續(xù)護(hù)理評(píng)估的重要依據(jù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)胃穿孔術(shù)后患者，護(hù)理評(píng)估需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程，但本例的特殊性在于“取出術(shù)后繼發(fā)穿孔”，因此我們的評(píng)估重點(diǎn)從胃鏡術(shù)后觀察開(kāi)始。胃鏡術(shù)后即刻評(píng)估（13:10-19:00）生命體征：術(shù)后BP120/75mmHg，P78次/分，R18次/分，T36.8℃；01癥狀體征：患者訴上腹部輕度脹痛（VAS評(píng)分3分），無(wú)嘔血、黑便；腹部軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛；腸鳴音3次/分；02心理狀態(tài)：患者及家屬因異物取出“成功”而放松警惕，未意識(shí)到潛在風(fēng)險(xiǎn)；03實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前血常規(guī)WBC11.2×10?/L（提示輕度感染），術(shù)后未復(fù)查。04穿孔期評(píng)估（19:00-21:00急診手術(shù)前）壹生命體征：BP90/55mmHg（休克早期），P115次/分（代償性增快），R24次/分（呼吸代償），T38.5℃（感染性發(fā)熱）；肆心理狀態(tài)：患者因劇烈疼痛、血壓下降出現(xiàn)恐懼，反復(fù)詢問(wèn)“是不是沒(méi)救了”，家屬情緒激動(dòng)。叁輔助檢查：CT提示腹腔游離氣體（胃內(nèi)容物漏出）、腹腔積液（炎性滲出）；貳癥狀體征：全腹“板狀腹”（典型腹膜刺激征），壓痛反跳痛（+++），腸鳴音消失（腸麻痹）；術(shù)后評(píng)估（23:30-術(shù)后72小時(shí)）生命體征：術(shù)后返回病房時(shí)BP110/70mmHg（去甲腎上腺素維持），P95次/分，R20次/分，T37.8℃；管道情況：留置胃管（引出淡綠色胃液約50ml/h）、腹腔引流管（引出淡紅色血性液體約30ml/h）、導(dǎo)尿管（尿量30ml/h）；腹部體征：全腹軟，無(wú)明顯壓痛反跳痛，切口敷料干燥；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查WBC15.8×10?/L（感染未完全控制），CRP89mg/L（炎癥反應(yīng)活躍），血乳酸2.1mmol/L（提示輕度組織灌注不足）；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：術(shù)前3天進(jìn)食減少，術(shù)后禁食，白蛋白32g/L（低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)）；心理狀態(tài)：患者因術(shù)后疼痛、多管道留置出現(xiàn)焦慮，睡眠差，家屬對(duì)預(yù)后擔(dān)憂。術(shù)后評(píng)估（23:30-術(shù)后72小時(shí)）評(píng)估是護(hù)理的“眼睛”，只有細(xì)致捕捉每個(gè)變化，才能為后續(xù)診斷和措施提供精準(zhǔn)依據(jù)。比如，術(shù)后6小時(shí)的體溫升高、心率增快，正是穿孔早期的“預(yù)警信號(hào)”，卻因患者和家屬的疏忽被忽視，這也給我們敲響了警鐘——術(shù)后觀察絕不能依賴患者主訴，護(hù)士必須主動(dòng)評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響康復(fù)-心理需求”排序：急性疼痛與胃穿孔后腹膜受刺激、手術(shù)切口有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“刀割樣全腹痛”（VAS評(píng)分8分），術(shù)后切口疼痛（VAS評(píng)分6分），伴痛苦面容、呻吟。1依據(jù)：BP110/70mmHg（需血管活性藥物維持），尿量30ml/h（臨界值），血乳酸2.1mmol/L。3.體液不足與禁食、胃腸減壓導(dǎo)致消化液丟失、感染性休克早期血管擴(kuò)張有關(guān)32.潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、切口感染與胃內(nèi)容物漏出導(dǎo)致腹腔感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：術(shù)后T37.8℃，WBC15.8×10?/L，腹腔引流液為血性滲液，存在感染高危因素。2焦慮與突發(fā)病情變化、多管道留置、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問(wèn)“什么時(shí)候能好”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，夜間睡眠<3小時(shí)，家屬反復(fù)確認(rèn)手術(shù)效果。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)前進(jìn)食減少、術(shù)后禁食、高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：白蛋白32g/L（正常35-55g/L），體重較前下降2kg（1周內(nèi)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響患者配合度，感染可能加重休克，體液不足與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)相互作用，而焦慮則會(huì)削弱免疫力。護(hù)理時(shí)必須“多線作戰(zhàn)”，但又要抓住主要矛盾。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“緊急處理-持續(xù)監(jiān)測(cè)-支持治療-心理干預(yù)”的分層目標(biāo)，措施具體到時(shí)間節(jié)點(diǎn)和操作細(xì)節(jié)。急性疼痛：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分措施1：動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛。每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)估，觀察疼痛部位、性質(zhì)變化（如從全腹轉(zhuǎn)為切口局部，提示腹膜炎控制）；措施2：藥物鎮(zhèn)痛。遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜脈注射（非甾體類抗炎藥，減少胃腸道刺激），聯(lián)合切口局部冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）；措施3：非藥物干預(yù)。指導(dǎo)患者取半臥位（減少腹壁張力），播放輕音樂(lè)分散注意力，家屬陪伴安撫。321潛在并發(fā)癥：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生感染性休克/腹腔膿腫措施1：感染監(jiān)測(cè)。每4小時(shí)測(cè)T、P、R、BP，觀察意識(shí)變化（如煩躁→嗜睡提示休克加重）；每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、降鈣素原（PCT）；措施2：腹腔引流管護(hù)理。保持引流袋低于切口20cm，每小時(shí)擠壓管道防堵，記錄引流液量、色、質(zhì)（如引流量突然增加、轉(zhuǎn)為膿性，提示膿腫形成）；術(shù)后第3天予腹腔沖洗（0.9%氯化鈉500ml+慶大霉素8萬(wàn)U）；措施3：抗生素管理。遵醫(yī)囑予美羅培南1gq8h（覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌），觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。（三）體液不足：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重60kg，即≥潛在并發(fā)癥：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生感染性休克/腹腔膿腫30ml/h），BP穩(wěn)定措施1：液體復(fù)蘇。遵醫(yī)囑予乳酸林格液1000ml快速輸注（前2小時(shí)），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）；措施2：監(jiān)測(cè)出入量。每小時(shí)記錄尿量、胃腸減壓量、引流液量（術(shù)后前8小時(shí)總出量=胃液240ml+引流液240ml+尿量240ml=720ml，入量=晶體1500ml+膠體500ml=2000ml，保持正平衡）；措施3：血管活性藥物管理。去甲腎上腺素以0.05μg/kg/min泵入，每30分鐘調(diào)整劑量，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。焦慮：3天內(nèi)患者睡眠≥5小時(shí)/日，能配合護(hù)理操作010203措施1：信息透明化。每日晨交班后向患者及家屬講解病情進(jìn)展（如“今天引流液減少到50ml，體溫37.2℃，說(shuō)明感染在控制”）；措施2：心理疏導(dǎo)。用“共情式溝通”：“我知道您現(xiàn)在又疼又擔(dān)心，換作是我也會(huì)害怕，但我們每天都在好轉(zhuǎn)，您看尿量正常了，引流也少了”；措施3：環(huán)境支持。減少夜間操作，必要時(shí)予唑吡坦5mg助眠（術(shù)后第2天開(kāi)始）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：術(shù)后7天白蛋白≥35g/L措施1：腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。術(shù)后第1天予葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（總熱量25kcal/kg/d），加入維生素B、C；措施2：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。術(shù)后第3天（腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣），予鼻飼瑞代（短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑）50ml/h，逐步增量至100ml/h；措施3：飲食過(guò)渡。術(shù)后第5天胃腸功能穩(wěn)定，改口服流質(zhì)（米湯、藕粉），避免牛奶（易脹氣）。這些措施不是“紙上談兵”，而是根據(jù)患者實(shí)時(shí)反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如術(shù)后第2天，患者引流液突然增至150ml/日、呈渾濁黃色，我們立即聯(lián)系醫(yī)生行引流液培養(yǎng)（結(jié)果為大腸埃希菌），調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦，3天后引流液轉(zhuǎn)清，這就是“評(píng)估-診斷-措施-再評(píng)估”的閉環(huán)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃穿孔術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是感染性休克，最常見(jiàn)的是腹腔膿腫和切口感染，我們總結(jié)了“三看三查”法：感染性休克：看“一率二量”04030102心率：>110次/分或突然下降（提示心肌抑制）；尿量：<0.5ml/kg/h（提示腎灌注不足）；乳酸：>2mmol/L（持續(xù)升高提示組織缺氧）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)心率>120次/分、尿量<25ml/h、乳酸>4mmol/L，立即加快補(bǔ)液、通知醫(yī)生，準(zhǔn)備血管活性藥物。腹腔膿腫：查“一熱一征”發(fā)熱：術(shù)后3天體溫不降反升（>38.5℃）；01局部體征：切口周圍紅腫、壓痛，或出現(xiàn)腰背部叩痛（膿腫刺激膈肌）。02護(hù)理：每日超聲或CT復(fù)查腹腔，膿腫形成后配合醫(yī)生行穿刺引流，嚴(yán)格無(wú)菌操作，記錄引流液性狀。03切口感染：觀“一色一感”顏色：敷料滲液由淡紅轉(zhuǎn)黃綠（膿性）；感覺(jué)：患者訴切口“跳痛”（區(qū)別于正常疼痛）。護(hù)理：及時(shí)更換敷料，取滲液培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥（0.5%碘伏+銀離子敷料），必要時(shí)拆線引流。在這個(gè)案例中，我們通過(guò)“三看三查”成功預(yù)防了并發(fā)癥——術(shù)后第4天患者體溫37.9℃（未超過(guò)38.5℃），但引流液稍渾濁，立即行腹腔沖洗+細(xì)菌培養(yǎng)，早發(fā)現(xiàn)早處理，避免了膿腫擴(kuò)大。07健康教育健康教育患者術(shù)后10天康復(fù)出院，健康教育需貫穿住院全程，重點(diǎn)解決“怎么吃、怎么動(dòng)、怎么防”三大問(wèn)題。術(shù)后恢復(fù)期（住院期間）飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、豆腐）過(guò)渡，每階段3天；避免生冷、堅(jiān)硬（如堅(jiān)果）、刺激性食物（辣椒、酒精）；01活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)床上翻身，48小時(shí)坐起，72小時(shí)床邊站立（家屬攙扶），避免劇烈咳嗽（用手按壓切口）；02癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”——突發(fā)腹痛、發(fā)熱、嘔吐、黑便，立即呼叫護(hù)士。03出院后（1-3個(gè)月）飲食管理：1個(gè)月內(nèi)以易消化食物為主，細(xì)嚼慢咽；避免空腹吃高纖維食物（如芹菜），防止胃排空延遲；生活習(xí)慣：高血壓藥繼續(xù)服用，監(jiān)測(cè)血壓（避免因血壓波動(dòng)影響切口愈合）；心理調(diào)適：鼓勵(lì)患者參加社區(qū)活動(dòng)，避免“談棗色變”（可將紅棗去核后食用）；復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡（觀察胃黏膜修復(fù)情況），3個(gè)月復(fù)查腹部CT（排除腹腔粘連）。出院當(dāng)天，患者拉著我的手說(shuō)：“以前覺(jué)得取個(gè)棗核是小事，現(xiàn)在才知道每個(gè)環(huán)節(jié)都不能馬虎?！边@句話讓我更深刻理解了健康教育的意義——不僅是知識(shí)傳遞，更是風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的喚醒。08總結(jié)總結(jié)這個(gè)案例像一面鏡子，照見(jiàn)了胃異物取出術(shù)的“隱形風(fēng)險(xiǎn)”，也照見(jiàn)了護(hù)理工作的“關(guān)鍵價(jià)值”。從急診接診到術(shù)后康復(fù)，我們經(jīng)歷了“疏忽-警覺(jué)-搶救-康復(fù)”的完整鏈條，總結(jié)三點(diǎn)啟示：術(shù)前評(píng)估要“細(xì)”胃鏡取異物前，必須明確異物的大小、形狀（尖銳性）、嵌頓時(shí)間（超過(guò)24小時(shí)易導(dǎo)致胃壁缺血）；對(duì)老年患者、長(zhǎng)期服用抗凝藥者（如本例雖未服用，但需常規(guī)詢問(wèn)），更要警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后觀察要“勤”胃鏡術(shù)后絕不能“送回病房就萬(wàn)事大吉”，需每2小