一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足石膏調(diào)整教學(xué)課件01前言前言作為在小兒骨科臨床一線工作了十余年的護理人員，我常說：“馬蹄內(nèi)翻足的孩子，腳是‘?dāng)Q著長’的，但我們的治療是‘順著糾’的。”先天性馬蹄內(nèi)翻足（CongenitalTalipesEquinovarus,CTEV）是小兒最常見的足部畸形之一，發(fā)病率約為1‰~2‰，男嬰多于女嬰。它不僅影響患兒的行走功能，更可能因外觀異常導(dǎo)致心理發(fā)育障礙——我曾見過3歲的孩子因為“腳丑”拒絕穿涼鞋，躲在媽媽懷里哭著說“不想上幼兒園”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CTEV的治療已進入“精準(zhǔn)干預(yù)”階段，其中Ponseti方法（潘塞提療法）被全球廣泛認(rèn)可。這一療法的核心是“系列石膏矯形+經(jīng)皮跟腱切斷+足外展支具維持”，而石膏調(diào)整則是貫穿整個非手術(shù)治療期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我至今記得第一次參與石膏調(diào)整時的緊張：看著患兒皺起的小臉，聽著家長輕聲的安撫，我手里的石膏剪仿佛有千斤重——既要精準(zhǔn)調(diào)整石膏的角度，又要避免弄疼孩子。后來才明白，石膏調(diào)整不是“簡單打個模子”，而是需要動態(tài)評估、精細(xì)操作、全程觀察的系統(tǒng)工程。前言今天，我想以一個真實的臨床案例為線索，和大家分享小兒CTEV石膏調(diào)整的護理要點。從評估到實施，從并發(fā)癥預(yù)防到家長教育，每一步都藏著“以患兒為中心”的溫度與專業(yè)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科室收治了3個月大的男嬰小宇（化名）。孩子出生時即被發(fā)現(xiàn)雙足內(nèi)翻，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議“等大點再手術(shù)”，但家長在網(wǎng)上了解到Ponseti療法后，特意轉(zhuǎn)診到我們中心。主訴：出生后發(fā)現(xiàn)雙足內(nèi)翻畸形3月余，未行特殊治療。查體：雙足呈馬蹄內(nèi)翻位，前足內(nèi)收（可被動外展至15），跟骨內(nèi)翻（跟腱緊張，足背伸受限），踝關(guān)節(jié)跖屈（背屈角約5）。雙足皮膚未見破損，皮溫正常，足背動脈搏動可觸及。雙側(cè)小腿周徑對稱（左側(cè)10cm，右側(cè)10cm）。輔助檢查：雙足正側(cè)位X線提示“距骨-第一跖骨角（TMA）左側(cè)25，右側(cè)28；跟骨-骰骨角（CMA）左側(cè)10，右側(cè)12”（正常TMA為0~15，CMA為25~40）。病例介紹診斷：先天性馬蹄內(nèi)翻足（雙足，Pirani評分左側(cè)5分，右側(cè)5分，屬中重度畸形）。小宇的治療方案是：每周1次系列石膏矯形（共5~6次），待前足外展、跟腱松弛后行跟腱切斷術(shù)，術(shù)后再佩戴支具至4歲。第一次石膏調(diào)整后，我們團隊便開始了全程護理跟蹤。03護理評估護理評估面對小宇這樣的患兒，護理評估絕不是“打勾填表”，而是需要“把自己當(dāng)成家長”去觀察、去感受。我們從三個維度展開：健康史評估詳細(xì)詢問孕產(chǎn)史：小宇是足月順產(chǎn)，無宮內(nèi)窘迫；家族中無類似畸形史；出生后母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育正常（體重6.5kg，符合3月齡標(biāo)準(zhǔn)）。這排除了綜合征型馬蹄內(nèi)翻足（如神經(jīng)管缺陷、關(guān)節(jié)攣縮癥）的可能，確認(rèn)是特發(fā)性CTEV，治療信心更足了。身體狀況評估畸形程度：通過Pirani評分（評估足后跟折痕、外側(cè)足弓、前足內(nèi)收、踝關(guān)節(jié)背屈等6項指標(biāo)）量化畸形。小宇雙側(cè)評分5分，提示需要嚴(yán)格按Ponseti流程治療。皮膚情況：嬰幼兒皮膚菲薄，石膏邊緣易摩擦導(dǎo)致壓瘡。小宇雙足皮膚光滑，無濕疹、破損，但足內(nèi)側(cè)（舟骨突出處）、足跟（跟腱止點）是潛在受壓點，需重點標(biāo)記。神經(jīng)血管功能：觸診足背動脈（小宇雙側(cè)可及）、觀察趾端顏色（紅潤）、毛細(xì)血管充盈時間（<2秒），確認(rèn)無血運障礙；輕彈足趾，小宇有回縮反應(yīng)，提示神經(jīng)功能正常。心理社會評估小宇媽媽全程攥著孩子的襪子，反復(fù)問：“石膏會不會勒壞腳？”“他這么小，疼不疼？”這反映出家長對治療的陌生與焦慮。而小宇雖然不會說話，但第一次接觸石膏師時，立刻往媽媽懷里鉆，說明對陌生環(huán)境有恐懼——這提示我們，護理不僅要關(guān)注“腳”，更要關(guān)注“人”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有皮膚完整性受損的危險與石膏壓迫、嬰幼兒皮膚薄嫩有關(guān)依據(jù)：Pirani評分中“足跟折痕”存在（提示局部皮膚已受畸形牽拉），石膏需包裹小腿至膝關(guān)節(jié)，邊緣可能摩擦足踝部皮膚。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.舒適的改變：疼痛與石膏固定后局部壓迫、畸形矯正時軟組織牽拉有關(guān)依據(jù)：小宇在第一次石膏調(diào)整時哭鬧（持續(xù)約5分鐘），家長描述“回家后睡不踏實，哼唧了半宿”。知識缺乏（家長）缺乏CTEV治療及石膏護理的相關(guān)知識依據(jù)：家長多次詢問“石膏濕了怎么辦？”“孩子能不能趴著玩？”“下次復(fù)診前要觀察什么？”焦慮（家長）與擔(dān)心治療效果及患兒不適有關(guān)依據(jù)：媽媽在護理站徘徊，反復(fù)核對健康教育單，手機里存了20多條關(guān)于“馬蹄足后遺癥”的搜索記錄。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)是“讓石膏成為‘矯正的伙伴’，而非‘痛苦的來源’”。我們針對每個診斷制定了具體措施：目標(biāo)1：住院期間患兒雙足皮膚完整，無壓紅、破損措施：石膏前準(zhǔn)備：用溫水清潔雙足（水溫37℃），輕柔擦干，避免用力摩擦；在足內(nèi)側(cè)（舟骨突）、足跟（跟腱止點）、內(nèi)外踝等骨突處墊3層醫(yī)用棉墊（厚度約2mm），棉墊邊緣修剪成圓弧形，防止卷邊。我常和同事說：“棉墊不是‘隨便塞’，要像給孩子穿軟鞋一樣，哪里骨頭突，哪里就多墊點?！笔嘀信浜希赫{(diào)整石膏時，協(xié)助石膏師保持患兒足處于“外展背伸位”（前足外展45，踝關(guān)節(jié)背屈15）。我會用手掌托住患兒小腿（而非手指按壓），避免局部壓力集中；石膏包裹后，立即用手指沿石膏邊緣“塑形”——不是用力捏，而是輕輕撫平，讓石膏與肢體貼合但不壓迫。目標(biāo)1：住院期間患兒雙足皮膚完整，無壓紅、破損石膏后觀察：每2小時檢查1次足趾顏色、溫度（正常應(yīng)為紅潤、與對側(cè)一致）；用棉簽輕劃足背皮膚，觀察患兒反應(yīng)（哭鬧加劇可能提示壓迫）；每日用手電筒照射石膏邊緣（尤其是棉墊覆蓋處），若發(fā)現(xiàn)石膏內(nèi)有滲液（可能是皮膚破損滲血），立即報告醫(yī)生。目標(biāo)2：患兒疼痛程度減輕，每日安靜睡眠≥12小時措施：疼痛評估：使用“新生兒/嬰幼兒疼痛量表（NIPS）”，觀察面部表情（皺眉、擠眼）、哭鬧（高調(diào)尖叫/無聲哭泣）、呼吸模式（急促/屏氣）等6項指標(biāo)。小宇第一次石膏后NIPS評分為4分（中度疼痛），3小時后降至2分（輕度）。非藥物干預(yù)：喂奶時保持側(cè)臥位，讓石膏腿自然下垂（避免壓迫腹部）；用搖鈴、黑白卡分散注意力（小宇對鈴鐺聲特別敏感，一搖就不哭了）；夜間開小夜燈，媽媽輕拍背部安撫——我常和家長說：“孩子疼的時候，你的聲音和溫度比止痛藥更管用。”藥物干預(yù)：若NIPS評分≥5分（重度疼痛），遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚（10mg/kg），用藥后30分鐘復(fù)查評分。小宇僅在第一次調(diào)整后用了1次，后續(xù)未再出現(xiàn)重度疼痛。目標(biāo)3：家長能復(fù)述石膏護理要點，掌握3項以上觀察技巧措施：一對一宣教：用玩偶模型演示“正確抱姿”（一手托腰，一手托石膏腿，避免牽拉足部）；用圖片對比“正常足趾”與“缺血足趾”（蒼白、發(fā)紺）；現(xiàn)場模擬“石膏邊緣按摩”（用手指腹輕壓石膏外的皮膚，觀察是否有壓痕）。發(fā)放“護理手冊”：內(nèi)容包括“每日觀察表”（足趾顏色、活動、是否哭鬧）、“緊急情況處理”（石膏斷裂→用硬紙板臨時固定，2小時內(nèi)就診；足趾發(fā)紺→立即剪除石膏邊緣）、“復(fù)診時間表”（標(biāo)記每次調(diào)整的日期）。小宇媽媽說：“手冊上畫了腳丫圖，我每天照著勾，心里踏實多了?！蹦繕?biāo)4：家長焦慮評分（GAD-7）≤5分（正常范圍）措施：建立信任：主動加家長微信，承諾“有問題2小時內(nèi)回復(fù)”；分享科室成功案例（如1歲半患兒經(jīng)治療后能跑能跳的視頻）；邀請已康復(fù)患兒的家長來病房“現(xiàn)身說法”——小宇媽媽后來告訴我：“看到別的孩子好了，我才敢相信小宇也能行?！鼻榫w疏導(dǎo)：允許家長表達擔(dān)憂（“我怕他以后不能跑”“會不會留疤”），不急于否定，而是用數(shù)據(jù)回應(yīng)：“90%的CTEV患兒經(jīng)Ponseti治療后能恢復(fù)正常行走功能，跟腱切斷的傷口只有0.5cm，愈合后幾乎看不見?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理石膏調(diào)整雖看似“常規(guī)”，但并發(fā)癥可能悄悄發(fā)生。我們總結(jié)了3類常見問題及應(yīng)對：壓瘡（最常見）表現(xiàn)：石膏邊緣皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、水皰，嚴(yán)重時潰爛。觀察：每日用手電筒照射石膏與皮膚間隙（可用棉簽輕輕探查），若聞到異味（滲液腐?。┗虬l(fā)現(xiàn)石膏內(nèi)有血性滲液，立即處理。護理：小范圍壓瘡（<2cm2）：拆除局部石膏，用無菌紗布覆蓋，保持干燥；大范圍壓瘡：需拆除全部石膏，待皮膚愈合后重新調(diào)整。小宇在第3次石膏調(diào)整時，左側(cè)內(nèi)踝處出現(xiàn)1cm×1cm壓紅，我們及時墊厚棉墊，2天后消退。血液循環(huán)障礙（最危險）表現(xiàn)：足趾蒼白/發(fā)紺、皮溫降低（比健側(cè)低2℃以上）、毛細(xì)血管充盈時間>3秒、患兒劇烈哭鬧（因疼痛或缺氧）。01觀察：每次調(diào)整后30分鐘內(nèi)重點監(jiān)測，之后每4小時1次。我常和新護士說：“足趾顏色是‘信號燈’，一旦變紫，必須分秒必爭！”02護理：立即剪開石膏（沿縱軸剪開，避免損傷皮膚），抬高患肢（高于心臟10cm）；若10分鐘內(nèi)無改善，緊急聯(lián)系醫(yī)生。小宇從未出現(xiàn)此情況，但我們在宣教時反復(fù)強調(diào)：“別等孩子哭啞了才送醫(yī)院！”03石膏綜合征（罕見但需警惕）表現(xiàn)：嘔吐、腹脹（因石膏過緊壓迫腹部），多見于長腿石膏固定的嬰幼兒。觀察：喂奶后30分鐘內(nèi)觀察是否吐奶（非生理性溢乳）、腹部是否膨隆（超過劍突至恥骨聯(lián)合的2/3）。護理：調(diào)整石膏上緣（高于膝關(guān)節(jié)2cm即可，避免過緊包裹腹部）；喂奶后豎抱30分鐘，拍背排氣；若嘔吐頻繁，暫禁食4小時，靜脈補液。07健康教育健康教育CTEV的治療是“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”的接力賽，家長是最重要的“第二護理員”。我們的健康教育圍繞“三知道、三做到”展開：知道“觀察什么”每日3次檢查足趾顏色（與對側(cè)比）、溫度（用手背輕貼）、活動（能否自主屈伸）。注意石膏是否松動（能插入2指以上）或過緊（足趾腫脹發(fā)亮）。知道“能做什么”保持石膏干燥（洗澡時用塑料袋包裹，橡皮筋扎緊）；若石膏輕微潮濕，用吹風(fēng)機冷風(fēng)檔吹干（距離30cm，避免燙傷）。患兒睡覺時取側(cè)臥位或仰臥位（膝下墊軟枕，避免石膏腿懸空）；清醒時可坐推車上，石膏腿自然下垂（促進血液循環(huán)）。知道“何時就醫(yī)”ABC石膏內(nèi)有異味或滲液；患兒持續(xù)哭鬧（無法用喂奶、安撫緩解）。足趾持續(xù)發(fā)紺/蒼白>10分鐘；做到“耐心陪伴”避免和患兒說“你的腳丑”“不許動”，多用鼓勵的話：“小宇的腳今天又直了一點！”定期帶患兒曬太陽（石膏不影響紫外線吸收），補充維生素D（400IU/日），預(yù)防骨質(zhì)疏松。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我剛?cè)ゲ》靠戳诵∮?。今天是他?次石膏調(diào)整，雙足已經(jīng)能外展到45，跟腱明顯松弛，下周就要做跟腱切斷術(shù)了。小宇媽媽舉著手機給我看：“昨天他扶著沙發(fā)站了5秒，腳沒再往里勾！”她眼里