醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)支氣管擴張癥案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在呼吸內(nèi)科工作十余年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“支氣管擴張不是‘小病’，它像一根‘生銹的管道’，藏著患者反復(fù)感染的痛苦，也考驗著醫(yī)護團隊的耐心與專業(yè)?！边@句話伴隨我走過無數(shù)個夜班，見證了太多患者從咳血不止到平穩(wěn)生活的轉(zhuǎn)變。支氣管擴張癥（Bronchiectasis）是呼吸科的常見慢性病，因支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，導(dǎo)致支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，最終引起支氣管變形及持久擴張。臨床以慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血為特征，部分患者甚至因反復(fù)感染進展為呼吸衰竭或肺心病。據(jù)統(tǒng)計，我國40歲以上人群患病率約1.2%，且隨年齡增長顯著升高。這類患者的護理絕非“簡單的排痰”，而是需要涵蓋感染控制、氣道管理、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等多維度的系統(tǒng)工程。前言今天，我將以去年冬天收治的一位典型支氣管擴張患者為例，結(jié)合臨床實際，與大家分享從評估到護理的全流程經(jīng)驗。希望通過這個案例，能讓各位更直觀地理解支氣管擴張癥護理的核心要點——不僅要“治病”，更要“治人”。02病例介紹病例介紹記得那是2023年12月的一個清晨，急診科用平車推來一位58歲的男性患者，家屬一邊抹淚一邊說：“大夫，他咳血三天了，今天突然吐了半杯血！”我趕緊上前查看：患者面色蒼白，呼吸急促（28次/分），口唇輕度發(fā)紺，雙手緊攥床欄，床頭的彎盤里有暗紅色血性痰液，量約80ml。主訴：反復(fù)咳嗽、咳膿痰10年，加重伴咯血3天?，F(xiàn)病史：患者10年前因“肺炎”治療不徹底后，逐漸出現(xiàn)晨起或體位變動時咳嗽、咳黃膿痰，每日痰量約50ml，偶有痰中帶血，未規(guī)律治療。3天前受涼后咳嗽加劇，痰量增至100ml/日，呈黃綠色，伴發(fā)熱（最高38.5℃），2天前出現(xiàn)咯血（每次約10ml），今晨起床后突發(fā)大咯血（約200ml），伴胸悶、氣促。既往史：吸煙史30年（20支/日），已戒2年；否認結(jié)核、哮喘史；無藥物過敏史。病例介紹查體：T38.2℃，P105次/分，R28次/分，BP135/85mmHg；雙肺聽診左肺下葉可聞及固定性濕啰音，余肺呼吸音粗；杵狀指（+）。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.8×10?/L，NEUT%85%（提示細菌感染）；C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10mg/L）；胸部高分辨率CT（HRCT）：左肺下葉支氣管呈“串珠樣”“柱狀”擴張，周圍見斑片狀高密度影（感染灶）；痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌（+++）；血氣分析：pH7.42，PaO?82mmHg（正常＞95mmHg），提示輕度低氧血癥。這位患者的病情演變非常典型——從急性感染未規(guī)范治療到慢性支氣管結(jié)構(gòu)破壞，最終因受涼誘發(fā)急性加重和大咯血。他的案例像一面鏡子，照見了支氣管擴張患者“感染-損傷-再感染”的惡性循環(huán)，也提醒我們：護理必須貫穿“預(yù)防-控制-康復(fù)”的全周期。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，我們首先需要系統(tǒng)評估，才能精準制定護理方案。評估內(nèi)容涵蓋以下四方面：健康史與致病因素通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①感染史：10年前肺炎治療不徹底（支氣管擴張的常見誘因）；②生活習(xí)慣：長期吸煙（損傷氣道黏膜）；③治療依從性：未規(guī)律使用祛痰藥或抗生素，急性加重時僅自行服用“感冒藥”；④本次誘因：冬季受涼（冷空氣刺激+免疫力下降）。身體狀況評估1癥狀評估：咳嗽性質(zhì)（濕性咳嗽，晨起體位變動時加重）、痰量（100ml/日，黃綠色膿痰）、咯血（量、顏色、頻率，本次大咯血為200ml）；2體征評估：體溫（38.2℃）、呼吸頻率（28次/分）、肺部啰音（左肺下葉固定濕啰音，提示局部感染灶）、杵狀指（長期缺氧的典型表現(xiàn)）；3輔助檢查：血常規(guī)提示細菌感染，痰培養(yǎng)明確病原體（銅綠假單胞菌是支氣管擴張的常見耐藥菌），HRCT明確病變部位（左肺下葉），血氣分析提示輕度低氧。心理社會評估患者是退休工人，平時性格開朗，但此次大咯血后明顯焦慮，反復(fù)問：“我是不是得肺癌了？”“還能好嗎？”家屬因擔心病情，夜間輪流陪護，睡眠不足。經(jīng)濟方面，患者有醫(yī)保，但長期治療可能增加負擔。日常生活能力評估患者入院前能自行如廁、進食，但因咳嗽、乏力，日常活動（如買菜、散步）受限；排痰方式僅為“用力咳嗽”，不會有效咳痰或體位引流；飲食偏咸，食欲因感染下降（近3日進食量減少50%）。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)患者的核心問題不僅是“感染+咯血”，更包括長期疾病管理缺失、心理壓力及生活習(xí)慣不良。這為后續(xù)護理診斷提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們整理出以下5項主要護理診斷：清理呼吸道無效：與大量膿痰、氣道黏膜損傷、無效咳嗽有關(guān)（依據(jù)：痰量100ml/日，患者訴“咳得胸口疼但痰咳不凈”）；有窒息的危險：與大咯血、痰液黏稠阻塞氣道有關(guān)（依據(jù)：本次大咯血200ml，患者咳嗽無力）；體溫過高：與肺部感染（銅綠假單胞菌）有關(guān)（依據(jù)：T38.2℃，WBC及CRP升高）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與長期感染消耗、食欲下降有關(guān)（依據(jù)：近3日進食量減少50%，體重較前下降3kg）；護理診斷焦慮：與大咯血、疾病反復(fù)、擔心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，夜間睡眠差）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染導(dǎo)致痰量增加和發(fā)熱，痰量增加加重咳嗽負擔，咳嗽無力和大咯血引發(fā)窒息風(fēng)險，而疾病反復(fù)又加劇心理壓力，最終影響營養(yǎng)攝入。護理必須“多管齊下”，才能打破這一惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長期改善生活質(zhì)量”的護理目標，并細化為具體措施：目標1：患者24小時內(nèi)痰量減少30%，能有效咳出痰液，呼吸平穩(wěn)措施：①體位引流：根據(jù)HRCT提示左肺下葉病變，指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，抬高臀部15-20cm（利用重力促進痰液引流），每日2次（晨起、餐后2小時），每次15-20分鐘，引流時配合拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊）；②霧化吸入：予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化（稀釋痰液），每日3次；③指導(dǎo)有效咳嗽：深吸氣后屏氣3秒，用力從胸腔咳出（避免淺咳損傷氣道），咳嗽時按壓腹部減輕疼痛；④病情觀察：記錄每日痰量、顏色（目標從黃綠色轉(zhuǎn)至白色黏液痰），聽診肺部啰音變化。護理目標與措施目標2：患者住院期間無窒息發(fā)生，咯血控制措施：①大咯血護理：絕對臥床（患側(cè)臥位，防止血液流入健側(cè)肺），保持環(huán)境安靜，避免情緒激動；準備吸引器、氣管插管包于床旁；②用藥護理：遵醫(yī)囑予垂體后葉素（收縮小動脈）靜脈泵入，觀察有無腹痛、血壓升高（副作用）；氨甲苯酸（止血芳酸）靜滴；③心理安撫：握住患者的手說：“您別緊張，我們守在旁邊，有血及時咳出來，別咽下去?！睖p少其因恐懼不敢咳嗽導(dǎo)致的痰液滯留；④飲食指導(dǎo)：暫禁食（大咯血時），咯血停止后予溫涼流質(zhì)（如米湯），避免過熱食物誘發(fā)血管擴張。目標3：患者3日內(nèi)體溫降至正常（＜37.3℃）護理目標與措施措施：①物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（大血管處）；②藥物降溫：體溫＞38.5℃時予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免阿司匹林，防止出血）；③抗感染護理：嚴格按時間輸注哌拉西林/他唑巴坦（針對銅綠假單胞菌的廣譜抗生素），觀察有無皮疹（過敏反應(yīng)）；④口腔護理：每日2次用生理鹽水棉球清潔口腔（高熱患者唾液分泌減少，易繼發(fā)口腔感染）。目標4：患者1周內(nèi)進食量恢復(fù)至病前80%，體重穩(wěn)定措施：①飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高維生素（新鮮果蔬）飲食，避免辛辣刺激（加重咳嗽）；少量多餐（每日5-6餐）；②食欲調(diào)節(jié)：餐前含服陳皮糖（刺激唾液分泌），餐后漱口保持口腔清潔；③營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄進食種類及量，每周測體重1次；④靜脈營養(yǎng)支持：若進食不足，遵醫(yī)囑補充氨基酸、脂肪乳。護理目標與措施目標5：患者3日內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：①認知干預(yù)：用CT片向患者解釋“支氣管擴張是結(jié)構(gòu)改變，但通過規(guī)范治療可以控制”，展示既往類似患者的康復(fù)案例；②情緒支持：每日晨間護理時與患者聊5分鐘（如“今天痰顏色變淺了，是好現(xiàn)象！”），鼓勵家屬陪伴（帶來患者喜歡的老歌播放）；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸4秒，縮唇慢呼6秒），每日3次，每次5分鐘；④睡眠干預(yù)：夜間調(diào)暗病房燈光，必要時遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg口服（短期使用）。這些措施不是“紙上談兵”——比如體位引流時，患者一開始覺得“趴著難受”，我們就調(diào)整為半臥位墊軟枕，逐漸適應(yīng)；霧化時，患者擔心“激素副作用”，我們解釋“這是化痰藥，不含激素”，并示范正確的含嘴方法。護理的關(guān)鍵，是“因人而變”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理支氣管擴張的并發(fā)癥像“隱藏的雷”，稍不注意就可能危及生命。在這位患者的護理中，我們重點監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：大咯血窒息這是最緊急的并發(fā)癥！患者大咯血時，若血塊阻塞氣道，4-6分鐘即可導(dǎo)致腦缺氧不可逆。我們的觀察要點：①咯血時有無突然煩躁、呼吸急促、發(fā)紺加重；②咯血過程中是否突然中斷（血塊阻塞）；③意識是否清楚（窒息早期患者會掙扎，晚期昏迷）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)窒息先兆（如患者突然坐起、雙手抓喉），立即取頭低足高45俯臥位，拍擊背部，用吸痰管經(jīng)口或鼻深部吸出血塊；同時通知醫(yī)生，準備氣管插管或支氣管鏡下取血塊。肺部感染擴散銅綠假單胞菌是條件致病菌，若控制不佳，可能引發(fā)膿胸、敗血癥。觀察要點：①體溫是否持續(xù)不退或退而復(fù)升；②痰量是否再次增多、變黏稠；③血白細胞及CRP是否下降（治療有效時應(yīng)3-5天下降）；④有無胸痛、呼吸困難加重（提示胸膜受累）。護理：嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用快速手消），避免交叉感染；定期更換霧化器（每日1次），防止細菌滋生；留取痰培養(yǎng)時，指導(dǎo)患者深咳后留取深部痰液（晨起第一口痰，清水漱口3次）。慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。╅L期缺氧和感染會導(dǎo)致肺動脈高壓，最終發(fā)展為肺心病。觀察要點：①有無下肢水腫（右心衰竭表現(xiàn)）；②頸靜脈是否怒張；③活動后氣促是否加重（靜息時也出現(xiàn)）；④血氣分析PaO?是否持續(xù)＜60mmHg（需長期氧療）。護理：指導(dǎo)低流量吸氧（1-2L/min，避免高流量抑制呼吸）；監(jiān)測每日尿量（尿量減少可能提示心衰）；控制輸液速度（＜30滴/分，減輕心臟負擔）。在這位患者的護理中，我們曾在第2天發(fā)現(xiàn)其痰量突然增至150ml/日，伴體溫38.8℃，立即復(fù)查痰培養(yǎng)（提示銅綠假單胞菌對原抗生素部分耐藥），醫(yī)生調(diào)整為美羅培南后，3日后體溫逐漸下降。這提醒我們：并發(fā)癥的觀察需要“眼尖、手快、腦勤”。07健康教育健康教育出院前，患者拉著我的手說：“護士，我不想再住院了，您教教我怎么在家保養(yǎng)?！边@是所有慢性病患者的心聲——健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是要“教會生存技能”。我們?yōu)樗贫藗€性化的出院指導(dǎo)：疾病知識教育用通俗語言解釋支氣管擴張的病因（感染+結(jié)構(gòu)破壞）、臨床表現(xiàn)（咳嗽、膿痰、咯血）及控制關(guān)鍵（減少感染、促進排痰）；強調(diào)“感染一次，損傷加重一次”，勸誡避免受涼、戒煙（雖然已戒2年，仍需鞏固）。自我監(jiān)測指導(dǎo)231癥狀監(jiān)測：記錄每日痰量（用帶刻度的瓶子）、顏色（黃綠色提示感染）、是否有血絲；若痰量突然增加50%或出現(xiàn)整口鮮血，立即就診；體征監(jiān)測：每日測體溫（晨起、午后各1次），每周稱體重（下降2kg需警惕感染或營養(yǎng)不足）；氧療監(jiān)測：若活動后氣促或指脈氧＜90%（家用指脈氧儀監(jiān)測），需低流量吸氧（每日＞15小時）。生活方式指導(dǎo)03運動康復(fù)：病情穩(wěn)定后，從散步（每日2次，每次10分鐘）開始，逐漸過渡到太極拳、呼吸操（縮唇呼吸、腹式呼吸），增強肺功能；02飲食調(diào)理：多吃潤肺食物（梨、百合），避免腌制食品（加重痰液黏稠）；每日飲水1500-2000ml（稀釋痰液）；01排痰訓(xùn)練：教會家屬拍背方法（避開脊椎、腰部），每日晨起和睡前各1次體位引流（根據(jù)病變部位調(diào)整體位，左肺下葉取左側(cè)臥位抬臀）；04環(huán)境管理：保持室內(nèi)濕度50%-60%（用加濕器），避免粉塵、冷空氣刺激（冬季出門戴口罩）。用藥指導(dǎo)詳細說明抗生素（需足療程，不可自行停藥）、祛痰藥（如桉檸蒎）、止血藥的用法及副作用；教會患者識別藥物過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難），并保存好藥物說明書。出院時，我們給患者一張“急救卡”，上面寫著：“若出現(xiàn)大咯血（＞100ml/次）、不能平臥、意識模糊，立即撥打120，保持患側(cè)臥位！”這張卡，既是“護身符”，也是我們對患者的牽掛。08總結(jié)總結(jié)回顧這個案例，我最深的體會是：支氣管擴張的護理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合。從體位引流時的體位調(diào)整，到患者焦慮時的一次握手；從監(jiān)測痰量的細致，到出院指導(dǎo)的“嘮叨”——每一個細