基于腎虛毒邪理論：馬曉燕教授論治慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗探究一、引言1.1研究背景與意義慢性腎功能衰竭（ChronicRenalFailure，CRF）是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進展的最終結(jié)局，以腎功能進行性減退、代謝產(chǎn)物潴留、水-電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征。近年來，隨著人口老齡化加劇以及糖尿病、高血壓等慢性病發(fā)病率的上升，CRF的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，我國CRF的患病率已達10.8%，意味著每10個人中就約有1人患有不同程度的慢性腎臟病，其中相當一部分患者會逐漸進展為CRF。CRF不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來身體上的痛苦和心理上的負擔，還對社會經(jīng)濟造成了沉重的壓力。由于CRF患者需要長期進行透析治療或腎移植，醫(yī)療費用高昂，使得許多家庭不堪重負。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對于CRF的治療主要包括控制基礎疾病、飲食控制、藥物治療以及腎臟替代治療（如血液透析、腹膜透析和腎移植）等。雖然這些治療方法在一定程度上能夠延緩病情進展、改善患者癥狀，但仍存在諸多局限性。例如，透析治療只能替代部分腎臟功能，無法完全恢復腎臟的正常代謝和內(nèi)分泌功能，且長期透析可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，如感染、心血管疾病等；腎移植則面臨供體短缺、免疫排斥反應等問題。中醫(yī)在治療CRF方面具有獨特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗，能夠從整體觀念出發(fā)，辨證論治，調(diào)整人體的陰陽平衡，改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進展。馬曉燕教授從事腎內(nèi)科臨床、教學、科研工作30余年，在CRF的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的學術(shù)思想和治療方法。她提出從腎虛毒邪論治CRF，認為腎虛是CRF發(fā)病的根本，毒邪是病情進展和加重的關(guān)鍵因素，治療上注重滋腎養(yǎng)精、解毒泄?jié)?，取得了顯著的臨床療效?？偨Y(jié)馬曉燕教授從腎虛毒邪論治CRF的經(jīng)驗，對于豐富中醫(yī)治療CRF的理論和方法，提高臨床療效，具有重要的理論意義和實踐價值。同時，也有助于傳承和發(fā)揚名老中醫(yī)的學術(shù)經(jīng)驗，推動中醫(yī)腎病學的發(fā)展。1.2馬曉燕教授學術(shù)背景及研究方向概述馬曉燕教授是遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，在中醫(yī)腎病領域享有盛譽。她從事腎內(nèi)科臨床、教學、科研工作已逾30年，積累了極為豐富的經(jīng)驗。馬曉燕教授入選全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點學科帶頭人，同時也是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。她還是遼寧省百千萬人才工程“百人”成員、遼寧省名中醫(yī)、沈陽市名中醫(yī)以及遼寧省教學名師，并擔任遼寧省優(yōu)秀精品課負責人。在人才培養(yǎng)方面成果顯著，已培養(yǎng)碩、博研究生60余名。在學術(shù)任職上，馬曉燕教授擔任遼寧省中醫(yī)藥學會腎病專業(yè)委員會副主任委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟病專業(yè)委員會常務委員，遼寧省中醫(yī)藥學會治未病專業(yè)委員會副主任委員等重要職務，積極參與行業(yè)內(nèi)的學術(shù)交流與專業(yè)引領工作。馬曉燕教授的研究方向緊密圍繞中醫(yī)腎病展開，涵蓋了腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、泌尿系感染、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等多種腎臟疾病的中醫(yī)治療與研究。尤其在慢性腎功能衰竭的研究中，她深入探究其發(fā)病機制、中醫(yī)辨證論治規(guī)律以及臨床治療方案優(yōu)化。她創(chuàng)新性地提出從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭，這一學術(shù)觀點與本課題高度契合。本課題旨在總結(jié)她從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗，正是基于她在該領域長期深入的研究與豐富的臨床實踐，其學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗為課題的開展提供了堅實的理論與實踐基礎，對深入挖掘中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭的優(yōu)勢與特色具有重要的指導意義。二、慢性腎功能衰竭的中醫(yī)認識2.1中醫(yī)對慢性腎功能衰竭的病名溯源在古代醫(yī)籍中，雖無“慢性腎功能衰竭”這一確切病名，但眾多與之相關(guān)的病癥描述，為后世認識和治療該病提供了重要線索。《內(nèi)經(jīng)》中記載的“癃閉”，被認為是最早與腎衰相關(guān)的描述?！端貑?宣明五氣論》提到“膀胱不利為癃”，《靈樞?本輸》亦云“三焦者……實則癃閉”，指出了癃閉與膀胱、三焦氣化失常的關(guān)系，且以實證多見。張景岳對癃閉的病機有深入闡述，他認為有因火邪結(jié)聚小腸膀胱者，致水泉干涸、氣門熱閉不通；有因熱居肝腎，敗精、稿血阻塞水道而不通；有因真陽下竭，元海無根，氣虛不化而閉；還有因肝強氣逆，移礙膀胱，氣實而閉者。其中氣虛而閉的情況，與慢性腎功能衰竭的某些表現(xiàn)相契合。隨著病情發(fā)展，當出現(xiàn)嘔吐與小便不通并見時，又與“關(guān)格”之證相關(guān)?！秱?平脈法第二》中提到“關(guān)則不得小便。格則吐逆”，生動地描述了關(guān)格的典型癥狀。李用粹在《證治匯補》中認為關(guān)格的病機為“濁邪壅塞三焦，正氣不得升降”，深刻揭示了關(guān)格發(fā)生的內(nèi)在機制。慢性腎功能衰竭還常伴有水腫癥狀，與古代醫(yī)籍中“水腫”病名相關(guān)?！端貑?水熱穴論》云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫”，明確指出了腎在水液代謝中的關(guān)鍵作用，以及腎的功能失常與水腫發(fā)生的密切聯(lián)系?！兜は姆?水腫》中也有“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀痛，此屬陰水”的記載，對水腫的癥狀特點進行了詳細描述，有助于臨床辨證。此外，慢性腎功能衰竭患者因久病耗傷正氣，出現(xiàn)的一系列虛損癥狀，與“虛勞”病名也存在關(guān)聯(lián)?！督饏T要略?血痹虛勞病脈證并治》中對虛勞的論述，如“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，體現(xiàn)了虛勞的脈象特點，從側(cè)面反映了慢性腎功能衰竭病程中正氣虛損的病理狀態(tài)。古代醫(yī)家對這些病癥的認識和闡述，雖各有側(cè)重，但都從不同角度反映了慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和病理機制，為后世中醫(yī)對慢性腎功能衰竭的病名確定和理論研究奠定了基礎。隨著現(xiàn)代中醫(yī)對慢性腎功能衰竭研究的深入，根據(jù)其臨床演變過程，逐漸將其歸屬于“溺毒”“關(guān)格”“癃閉”“腎風”“水腫”“虛勞”“腎勞”等多個中醫(yī)學病癥范疇。在朱文鋒、王永炎等編著的國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中，統(tǒng)一將現(xiàn)代醫(yī)學的慢性腎功能衰竭中醫(yī)命名為慢性腎衰，使病名更加規(guī)范、統(tǒng)一，便于臨床交流和學術(shù)研究。2.2病因病機探討2.2.1傳統(tǒng)中醫(yī)病因病機理論傳統(tǒng)中醫(yī)認為，慢性腎功能衰竭的病因病機復雜多樣，總屬本虛標實之證。本虛以脾腎虧虛為主，標實主要為濕濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物積聚體內(nèi)。腎為先天之本，主藏精，司開合，主水液代謝。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水濕。若先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，如飲食不節(jié)、勞倦過度、久病失治等，均可導致脾腎虧虛。腎氣虛衰，不能正常地分清泌濁，水液代謝失常，濕濁內(nèi)生；脾氣虛弱，運化失職，水濕不能正常運化，聚濕成痰，痰濕阻滯，氣血運行不暢，可致瘀血內(nèi)生。正如《景岳全書?雜證謨》中所說：“水腫乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！泵鞔_指出了腎、脾、肺在水液代謝中的重要作用，以及臟腑功能失調(diào)與水腫（慢性腎功能衰竭常見癥狀之一）發(fā)生的關(guān)系。濕濁是慢性腎功能衰竭病程中重要的病理產(chǎn)物和致病因素。由于脾腎虧虛，氣化功能失常，水液不能正常代謝，停聚體內(nèi)，日久則化為濕濁。濕濁內(nèi)阻，可彌漫三焦，影響臟腑氣機的升降出入。如濕濁犯胃，可致惡心、嘔吐、食欲不振等；濕濁上蒙清竅，可出現(xiàn)頭暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀。瘀血也是慢性腎功能衰竭常見的病理因素。久病入絡，氣血運行不暢，或氣虛無力推動血液運行，或濕濁阻滯血脈，均可導致瘀血形成。瘀血阻滯，可進一步加重臟腑功能的損害，使病情纏綿難愈。此外，水飲內(nèi)停也是慢性腎功能衰竭的常見病理變化。腎主水，脾主運化水濕，當脾腎虧虛，水液代謝障礙時，水飲可泛溢肌膚，出現(xiàn)水腫；也可停聚于胸腹，形成胸水、腹水等。2.2.2腎虛毒邪病機的獨特見解馬曉燕教授在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎上，結(jié)合多年臨床實踐，提出了腎虛毒邪病機理論，對慢性腎功能衰竭的病因病機有獨特的見解。馬曉燕教授認為，腎虛是慢性腎功能衰竭發(fā)病的根本原因。腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，為先天之本，在人體的生命活動中起著至關(guān)重要的作用。若先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，如房勞過度、久病勞損等，均可導致腎精虧虛。隨著病情的發(fā)展，腎的陰陽氣血皆可受損，進而影響腎的正常功能。腎的氣化功能失常，不能正常地排泄代謝產(chǎn)物，導致體內(nèi)的毒素積聚，形成毒邪。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！碑斈I虛時，腎的作強功能減退，伎巧不能正常發(fā)揮，水液代謝和排泄功能障礙，從而引發(fā)慢性腎功能衰竭。毒邪是慢性腎功能衰竭病情進展和加重的關(guān)鍵因素。馬曉燕教授指出，毒邪的產(chǎn)生與腎虛密切相關(guān)。由于腎虛，腎的排泄功能減退，體內(nèi)的代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等不能及時排出體外，在體內(nèi)蓄積，形成內(nèi)毒。此外，慢性腎功能衰竭患者常因久病體虛，衛(wèi)外不固，易感受外邪，如風寒、風熱、濕熱等，外邪入里化熱，也可形成毒邪。毒邪具有強烈的致病性和損傷性，可進一步損傷腎臟及其他臟腑組織，導致病情惡化。毒邪可阻滯經(jīng)絡，使氣血運行不暢，加重瘀血的形成；可損傷臟腑功能，導致臟腑陰陽失調(diào)。例如，毒邪犯胃，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃脘脹滿等癥狀；毒邪擾心，可導致心悸、心煩、失眠等；毒邪蒙蔽清竅，可引起神志異常，如嗜睡、昏迷等。在慢性腎功能衰竭的發(fā)病過程中，腎虛與毒邪相互影響，互為因果。腎虛導致毒邪內(nèi)生，毒邪又進一步損傷腎臟及其他臟腑，加重腎虛的程度。這種惡性循環(huán)使得病情不斷進展，難以逆轉(zhuǎn)。因此，馬曉燕教授強調(diào)，在治療慢性腎功能衰竭時，應抓住腎虛毒邪這一關(guān)鍵病機，以滋腎養(yǎng)精、解毒泄?jié)釣橹饕委熢瓌t，兼顧其他兼證，從而達到延緩病情進展、改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。三、馬曉燕教授從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭的理論基礎3.1腎虛為慢性腎功能衰竭的核心病機3.1.1腎的生理功能與慢性腎功能衰竭的關(guān)聯(lián)在中醫(yī)理論體系中，腎被譽為先天之本，其生理功能廣泛且至關(guān)重要，涵蓋了藏精、主水、主納氣、主骨生髓等多個方面，這些功能與人體的生長發(fā)育、生殖繁衍、水液代謝、呼吸調(diào)節(jié)以及骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的正常運作密切相關(guān)。腎藏精，是指腎對人體先天之精和后天之精具有閉藏作用。先天之精稟受于父母，是構(gòu)成人體胚胎的原始物質(zhì)，決定了人的遺傳特質(zhì)和先天稟賦；后天之精來源于飲食水谷，由脾胃運化所產(chǎn)生，是維持人體生命活動的營養(yǎng)物質(zhì)。腎中所藏之精，既關(guān)乎人體的生長發(fā)育與生殖功能，又能滋養(yǎng)和濡潤各個臟腑組織?！端貑?六節(jié)藏象論》中記載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！泵鞔_指出了腎藏精的生理特性。當腎精充足時，人體生長發(fā)育正常，生殖功能健全，精神充沛，骨骼強壯。如《素問?上古天真論》所述：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！鄙鷦拥仃U述了腎中精氣在人體生長發(fā)育和生殖過程中的重要作用。腎主水，是指腎具有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能。腎對水液的代謝作用貫穿于人體水液代謝的始終，通過腎的氣化作用，將人體攝入的水液進行升清降濁，清者重新被人體吸收利用，濁者化為尿液排出體外。腎中陽氣的蒸騰氣化作用，是維持水液代謝平衡的關(guān)鍵。若腎陽充足，氣化功能正常，則水液代謝有序，尿液排泄正常；若腎陽不足，氣化失職，可導致水液代謝障礙，出現(xiàn)水腫、尿少、尿閉等癥狀。正如《素問?水熱穴論》所說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫?！鄙羁探沂玖四I在水液代謝中的關(guān)鍵地位以及腎功能失常與水腫發(fā)生的內(nèi)在聯(lián)系。腎主納氣，是指腎具有攝納肺所吸入的清氣，保持呼吸深度，防止呼吸表淺的作用。人體的呼吸功能雖由肺所主，但吸入的清氣必須下納于腎，才能保持呼吸的平穩(wěn)和深沉。腎的納氣功能依賴于腎中精氣的充沛。若腎中精氣虧虛，納氣功能減退，可出現(xiàn)呼吸表淺、動輒氣喘等癥狀?！额愖C治裁?喘證》中提到：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉。”清晰地闡述了肺腎在呼吸功能中的協(xié)同關(guān)系以及腎主納氣功能失常與喘證的關(guān)聯(lián)。腎主骨生髓，是指腎中精氣具有促進骨骼生長發(fā)育和滋生骨髓的作用。腎藏精，精能生髓，髓居于骨腔中，滋養(yǎng)骨骼，使骨骼健壯有力。同時，髓還能上充于腦，形成腦髓，腦為髓之海，腎中精氣充足，則腦髓充盈，人的精神、意識、思維活動正常。若腎中精氣不足，可導致骨骼發(fā)育不良、骨質(zhì)疏松、牙齒松動等，還可出現(xiàn)頭暈、耳鳴、失眠、健忘等腦髓失養(yǎng)的癥狀?！鹅`樞?經(jīng)脈》中記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長。”詳細描述了腎中精氣在人體生長發(fā)育過程中對骨骼、腦髓等組織器官的重要滋養(yǎng)作用。慢性腎功能衰竭的發(fā)病與腎的這些生理功能密切相關(guān)。當腎的功能受損時，腎藏精功能失常，可導致腎精虧虛，影響人體的生長發(fā)育和生殖功能，使患者出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、性功能減退等癥狀；腎主水功能失調(diào)，水液代謝紊亂，可導致濕濁內(nèi)生，潴留體內(nèi)，進而引發(fā)水腫、小便異常等癥狀；腎主納氣功能減退，可使患者出現(xiàn)呼吸氣短、喘促等癥狀；腎主骨生髓功能障礙，可導致骨骼失養(yǎng)，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨痛等癥狀，還可影響腦髓的生成，導致患者出現(xiàn)精神萎靡、記憶力減退等癥狀。因此，腎的生理功能失常是慢性腎功能衰竭發(fā)病的重要內(nèi)在因素。3.1.2腎虛在慢性腎功能衰竭病程中的演變在慢性腎功能衰竭的病程中，腎虛作為核心病機，其發(fā)展變化呈現(xiàn)出一定的規(guī)律，并對病情的進展產(chǎn)生著深遠的影響。慢性腎功能衰竭的初期，多以腎氣虛為主。腎為先天之本，主藏精，司氣化。各種致病因素，如先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、久病勞損等，均可導致腎的功能受損，出現(xiàn)腎氣虛。腎氣虛時，腎的氣化功能減弱，雖能維持基本的生理功能，但對水液代謝和精微物質(zhì)的封藏能力已有所下降?；颊叱１憩F(xiàn)出一些輕微的癥狀，如腰膝酸軟、神疲乏力、夜尿頻多等。此時，若能及時發(fā)現(xiàn)并進行有效的治療，通過補腎益氣等方法，可在一定程度上恢復腎的功能，延緩病情的發(fā)展。隨著病情的逐漸發(fā)展，腎氣虛進一步加重，可累及腎陰或腎陽，出現(xiàn)腎陰虛或腎陽虛的表現(xiàn)。若腎陰虧虛，陰虛則生內(nèi)熱，可出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、口干咽燥、頭暈目眩、耳鳴等癥狀。這是因為腎陰不足，不能滋養(yǎng)臟腑組織，虛熱內(nèi)生，上擾清竅所致。而腎陽虛時，腎陽不足，溫煦功能減退，可出現(xiàn)畏寒肢冷、面色蒼白、水腫、夜尿清長、性功能減退等癥狀。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足，不能溫煦全身，水液代謝也會受到影響，導致水濕內(nèi)停。在這一階段，病情逐漸加重，患者的癥狀更加明顯，生活質(zhì)量受到較大影響。當慢性腎功能衰竭發(fā)展到后期，往往會出現(xiàn)腎陰陽兩虛的情況。此時，腎的陰陽氣血皆已受損，臟腑功能嚴重衰退。腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)肝木，可導致肝腎陰虛，出現(xiàn)頭暈目眩、視物模糊、肢體麻木等癥狀；腎陽不足，不能溫煦脾陽，可導致脾腎陽虛，出現(xiàn)腹脹便溏、食欲不振、水腫加劇等癥狀。同時，由于腎的功能嚴重受損，體內(nèi)的代謝產(chǎn)物不能正常排出，毒邪內(nèi)生，進一步加重了病情。毒邪可阻滯經(jīng)絡，損傷臟腑，導致氣血運行不暢，出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻的癥狀，如面色晦暗、肌膚甲錯、舌質(zhì)紫暗等?；颊哌€可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如心血管疾病、貧血、感染等，嚴重威脅患者的生命健康。腎虛在慢性腎功能衰竭病程中的演變是一個漸進的過程，從腎氣虛到腎陰虛或腎陽虛，再到腎陰陽兩虛，病情逐漸加重。在這個過程中，腎虛不僅導致了腎臟自身功能的減退，還影響了其他臟腑的功能，形成了復雜的病理變化。因此，在治療慢性腎功能衰竭時，應密切關(guān)注腎虛的演變情況，根據(jù)不同階段的特點，采取相應的治療措施，以補腎為基礎，兼顧其他兼證，從而有效地延緩病情進展，提高患者的生活質(zhì)量。三、馬曉燕教授從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭的理論基礎3.2毒邪在慢性腎功能衰竭中的致病特點3.2.1毒邪的種類及來源在慢性腎功能衰竭的病程中，毒邪的種類繁多，來源復雜，主要包括濕毒、瘀毒、濁毒等，這些毒邪相互交織，共同影響著病情的發(fā)展。濕毒的產(chǎn)生多與脾腎虧虛，水液代謝失常密切相關(guān)。腎主水，脾主運化水濕，當脾腎氣虛時，水液不能正常運化和排泄，停聚體內(nèi)，日久則化為濕毒。如《素問?至真要大論》所說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑻摬荒苓\化水濕，水濕內(nèi)生，郁而化熱，形成濕熱之毒。此外，外感濕邪，或久居潮濕之地，也可導致濕毒內(nèi)侵。濕毒具有重濁、黏滯的特性，易阻滯氣機，損傷臟腑功能。它可彌漫三焦，影響脾胃的運化功能，導致食欲不振、惡心嘔吐、腹脹便溏等癥狀；也可下注膀胱，引起尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀。瘀毒的形成與久病入絡、氣血運行不暢有關(guān)。慢性腎功能衰竭病程較長，久病必瘀，瘀血阻滯脈絡，氣血運行不暢，瘀久化熱，形成瘀毒?！堆C論》中提到：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則周身作痛。”瘀血阻滯經(jīng)絡，不通則痛，患者常出現(xiàn)肢體疼痛、腰痛等癥狀。此外，毒邪也可損傷血脈，導致血液黏稠度增加，血流緩慢，加重瘀血的形成。瘀毒還可影響臟腑的正常功能，導致臟腑氣血不足，功能衰退。如瘀毒阻滯腎臟，可進一步損害腎的濾過和排泄功能，使腎功能進一步惡化。濁毒是慢性腎功能衰竭中較為常見的一種毒邪，主要由體內(nèi)的代謝產(chǎn)物潴留而成。由于腎臟功能受損，不能正常排泄體內(nèi)的代謝廢物，如尿素、肌酐、尿酸等，這些物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，形成濁毒。濁毒具有穢濁、毒性強的特點，可對全身各個臟腑組織造成損害。它可上犯脾胃，導致脾胃升降失常，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀；可蒙蔽清竅，引起頭暈、嗜睡、昏迷等神志異常；還可影響氣血運行，導致面色晦暗、肌膚甲錯等。此外，慢性腎功能衰竭患者因久病體虛，衛(wèi)外不固，易感受外邪，如風寒、風熱、濕熱等，外邪入里化熱，也可形成毒邪。這些外源性毒邪與體內(nèi)的內(nèi)生毒邪相互作用，進一步加重病情。如風熱之邪入里，可與體內(nèi)的濕毒、瘀毒相互搏結(jié)，導致病情急劇惡化，出現(xiàn)高熱、神昏、抽搐等癥狀。3.2.2毒邪對臟腑功能的損害機制毒邪一旦形成，便會通過多種途徑侵襲臟腑，對腎臟及其他臟腑功能造成嚴重的破壞，其損害機制復雜且多樣。毒邪對腎臟的損害尤為直接和嚴重。腎臟作為人體重要的排泄器官，在慢性腎功能衰竭時，本身功能已經(jīng)受損，而毒邪的侵襲更是雪上加霜。濕毒可阻滯腎的氣化功能，使腎的開合失司，導致水液代謝障礙進一步加重。腎的氣化作用失常，不能正常地分清泌濁，使得尿液生成和排泄異常，出現(xiàn)少尿、無尿或夜尿頻多等癥狀。瘀毒則可阻塞腎絡，影響腎臟的血液灌注和營養(yǎng)供應。腎絡瘀阻，氣血運行不暢，腎臟得不到充足的氣血滋養(yǎng)，其功能逐漸衰退。同時，瘀毒還可損傷腎單位，導致腎小球硬化、腎小管萎縮等病理改變，使腎臟的濾過和重吸收功能受損，進一步加重腎功能衰竭的進程。濁毒在體內(nèi)蓄積，可直接毒害腎臟組織細胞，破壞腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能。它可引起腎臟的炎癥反應，導致腎間質(zhì)纖維化，使腎臟逐漸萎縮，失去正常的生理功能。除了腎臟，毒邪還會對其他臟腑功能產(chǎn)生廣泛的影響。毒邪犯胃，可導致胃氣上逆，出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃脘脹滿等消化系統(tǒng)癥狀。這是因為毒邪阻滯脾胃氣機，使脾胃的運化和升降功能失常。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能受損，會進一步影響全身的營養(yǎng)供應和氣血生成，導致患者身體虛弱，抵抗力下降。毒邪擾心，可導致心悸、心煩、失眠等心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。毒邪損傷心氣，導致心主血脈和心主神志的功能失調(diào)。心氣不足，不能推動血液正常運行，可出現(xiàn)心悸；毒邪內(nèi)擾心神，可導致心煩、失眠，嚴重時甚至出現(xiàn)神志異常，如昏迷、譫語等。毒邪犯肺，可影響肺的呼吸功能和通調(diào)水道功能，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、水腫等癥狀。肺主氣司呼吸，與外界相通，毒邪易從口鼻而入，侵犯肺臟。肺失宣降，呼吸不利，可出現(xiàn)咳嗽、氣喘；肺的通調(diào)水道功能失常，可導致水液代謝障礙，加重水腫癥狀。毒邪還可影響肝的疏泄功能，導致情志抑郁、脅肋脹痛等癥狀。肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機和情志，毒邪阻滯肝經(jīng)，使肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可出現(xiàn)情緒低落、煩躁易怒、脅肋脹滿疼痛等癥狀。在慢性腎功能衰竭的病程中，毒邪對臟腑功能的損害是一個漸進的、相互影響的過程。毒邪損傷腎臟，導致腎功能衰竭，進而使體內(nèi)的毒素不能及時排出，毒邪進一步蓄積，又會加重對其他臟腑的損害。而其他臟腑功能的受損，也會反過來影響腎臟的功能，形成惡性循環(huán)。因此，在治療慢性腎功能衰竭時，清除毒邪，保護臟腑功能，阻斷毒邪對臟腑的損害，是延緩病情進展、改善患者預后的關(guān)鍵。3.3腎虛與毒邪互結(jié)的病理過程在慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制中，腎虛與毒邪互結(jié)是一個關(guān)鍵的病理過程，二者相互影響，互為因果，共同推動著病情的發(fā)展。腎虛是毒邪產(chǎn)生的根源。腎為先天之本，主藏精，司氣化，對人體的水液代謝、排泄功能起著至關(guān)重要的作用。當各種致病因素導致腎虛時，腎的氣化功能失常，不能正常地排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和毒素，使這些物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，從而形成毒邪。如腎氣虛衰，氣化無力，可導致水液代謝障礙，濕濁內(nèi)生；腎陰虛損，虛熱內(nèi)生，可煎熬津液，形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，蘊結(jié)日久，化為毒邪。此外，腎虛還會導致機體免疫力下降，容易感受外邪，外邪入里化熱，也可加重毒邪的產(chǎn)生。毒邪一旦形成，又會進一步損傷腎臟及其他臟腑，加重腎虛的程度。毒邪具有強烈的致病性和損傷性，可直接毒害腎臟組織細胞，破壞腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能。濕毒可阻滯腎的氣化功能，使腎的開合失司，導致水液代謝障礙進一步加重；瘀毒可阻塞腎絡，影響腎臟的血液灌注和營養(yǎng)供應，導致腎臟功能衰退。同時，毒邪還會影響其他臟腑的功能，導致臟腑之間的協(xié)調(diào)關(guān)系失調(diào)，進一步加重腎虛。毒邪犯胃，可導致胃氣上逆，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，影響脾胃的運化功能，使氣血生化無源，從而加重腎虛；毒邪擾心，可導致心悸、心煩等癥狀，影響心主血脈和心主神志的功能，進而影響腎臟的功能。這種腎虛與毒邪互結(jié)的惡性循環(huán)，使得病情不斷進展，難以逆轉(zhuǎn)。在慢性腎功能衰竭的早期，腎虛和毒邪的程度相對較輕，病情進展較為緩慢。隨著病情的發(fā)展，腎虛和毒邪相互作用的程度逐漸加重，導致腎功能進行性減退，體內(nèi)的毒素不斷蓄積，出現(xiàn)各種嚴重的并發(fā)癥，如心血管疾病、貧血、感染等，嚴重威脅患者的生命健康。例如，長期的腎虛導致毒邪在體內(nèi)積聚，毒邪損傷血管內(nèi)皮細胞，促進動脈粥樣硬化的形成，增加心血管疾病的發(fā)生風險；毒邪抑制骨髓造血功能，可導致貧血的發(fā)生，而貧血又會進一步加重腎臟的缺血缺氧，促進腎功能的惡化。腎虛與毒邪互結(jié)的病理過程在慢性腎功能衰竭的發(fā)病中起著核心作用。深入了解這一病理過程，對于揭示慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制，制定合理的治療方案具有重要意義。在治療過程中，應針對腎虛和毒邪這兩個關(guān)鍵因素，采取滋腎養(yǎng)精、解毒泄?jié)岬染C合治療措施，打破腎虛與毒邪互結(jié)的惡性循環(huán)，延緩病情進展，提高患者的生活質(zhì)量。四、臨床治療經(jīng)驗與方法4.1辨證論治要點4.1.1辨證分型馬曉燕教授在長期的臨床實踐中，基于對慢性腎功能衰竭腎虛毒邪病機的深刻認識，形成了一套系統(tǒng)的辨證分型方法，主要分為以下幾種證型：脾腎陽虛型：此型在慢性腎功能衰竭患者中較為常見，多因久病損傷脾腎陽氣，或素體陽虛，復感外邪，致脾腎陽氣更虛。其核心病機為脾腎陽氣不足，溫煦、運化功能失常，水濕內(nèi)停，濁毒內(nèi)生。肝腎陰虛型：常因慢性疾病遷延不愈，耗傷肝腎之陰，或情志內(nèi)傷，化火傷陰，導致肝腎陰虛。陰虛則生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)生，煎熬津液，可致毒邪內(nèi)生，進一步加重病情。氣陰兩虛型：多由疾病日久，正氣虧虛，氣陰兩傷所致。氣虛則推動無力，陰虛則濡養(yǎng)不足，機體功能失調(diào)，水液代謝紊亂，濕濁、瘀血等毒邪內(nèi)生。陰陽兩虛型：是慢性腎功能衰竭病情發(fā)展到后期的常見證型，此時腎的陰陽氣血皆已受損，臟腑功能嚴重衰退。陽氣虛衰，不能溫煦機體；陰液虧虛，不能滋養(yǎng)臟腑，導致陰陽兩虛，毒邪彌漫。濕濁內(nèi)阻型：主要因脾腎虧虛，水液代謝失常，濕濁內(nèi)生，阻滯中焦，脾胃升降失常。濕濁之邪還可進一步與其他病理因素相互搏結(jié)，加重病情。瘀血阻絡型：久病入絡，氣血運行不暢，或氣虛無力推動血液運行，或毒邪阻滯血脈，均可導致瘀血形成。瘀血阻滯經(jīng)絡，影響臟腑的氣血供應，使病情纏綿難愈。4.1.2各證型的臨床表現(xiàn)與辨證依據(jù)脾腎陽虛型：患者常表現(xiàn)為面色蒼白或晦滯，畏寒肢冷，尤其以下肢為甚，神疲乏力，腰膝酸軟，或伴有腰部冷痛，食欲不振，腹脹便溏，夜尿頻多，甚至出現(xiàn)水腫，以下肢水腫較為明顯。舌象可見舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑或白膩；脈象沉細或沉遲無力。面色蒼白、畏寒肢冷、神疲乏力等癥狀是陽氣不足，不能溫煦機體的表現(xiàn)；腰膝酸軟、夜尿頻多與腎虛有關(guān)；腹脹便溏、食欲不振則是脾虛運化失常的體現(xiàn)。舌淡胖、邊有齒痕、苔白滑或白膩以及沉細或沉遲無力的脈象，均為脾腎陽虛、寒濕內(nèi)盛的典型表現(xiàn)。肝腎陰虛型：主要癥狀為頭暈目眩，耳鳴如蟬，雙目干澀，視物模糊，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，失眠多夢，大便干結(jié)，小便短赤。舌象表現(xiàn)為舌紅少苔或無苔，脈象細數(shù)。頭暈目眩、耳鳴、視物模糊等癥狀是由于肝腎陰虛，不能上榮頭目；腰膝酸軟為腎虛的表現(xiàn)；五心煩熱、潮熱盜汗、口干咽燥、失眠多夢等則是陰虛內(nèi)熱的典型癥狀。舌紅少苔或無苔、脈象細數(shù)，均提示肝腎陰虛、虛熱內(nèi)生。氣陰兩虛型：患者可見神疲乏力，氣短懶言，動則尤甚，自汗或盜汗，腰膝酸軟，口干咽燥，手足心熱，或伴有心悸、失眠，大便干結(jié)，小便短少。舌象為舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈象細弱或細數(shù)。神疲乏力、氣短懶言、自汗是氣虛的表現(xiàn)；腰膝酸軟、口干咽燥、手足心熱、盜汗、心悸失眠等癥狀則提示陰虛。舌質(zhì)淡紅、苔薄白或薄黃、脈象細弱或細數(shù)，反映了氣陰兩虛的病理狀態(tài)。陰陽兩虛型：臨床表現(xiàn)復雜多樣，既有陽虛的癥狀，如畏寒肢冷，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，夜尿頻多，水腫等；又有陰虛的癥狀，如五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，頭暈目眩，耳鳴等。舌象可見舌淡暗，苔白或黃膩，脈象沉細無力或細數(shù)。此型患者病情較為嚴重，陰陽兩虛導致機體功能嚴重失調(diào)，各種癥狀相互交織。舌淡暗、苔白或黃膩、脈象沉細無力或細數(shù)，體現(xiàn)了陰陽兩虛、虛實夾雜的特點。濕濁內(nèi)阻型：主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，胃脘脹滿，食欲不振，口中黏膩，或有尿臭味，肢體困重，水腫，大便溏薄或黏滯不爽。舌象為舌體胖大，苔白膩或黃膩，脈象滑數(shù)或濡數(shù)。惡心嘔吐、胃脘脹滿、食欲不振是濕濁阻滯中焦，脾胃升降失常的表現(xiàn)；口中黏膩、有尿臭味是濕濁上泛的結(jié)果；肢體困重、水腫與濕濁停滯，水液代謝障礙有關(guān)。舌體胖大、苔白膩或黃膩、脈象滑數(shù)或濡數(shù)，均為濕濁內(nèi)阻的辨證依據(jù)。瘀血阻絡型：常見癥狀有面色黧黑，肌膚甲錯，腰痛固定，痛如針刺，或伴有肢體麻木，皮下瘀斑，女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色紫暗有塊。舌象為舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈象弦澀。面色黧黑、肌膚甲錯、腰痛如刺、肢體麻木、皮下瘀斑等癥狀，均是瘀血阻滯經(jīng)絡，氣血運行不暢的表現(xiàn)。舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑、脈象弦澀，是瘀血阻絡的典型舌象和脈象。準確把握各證型的臨床表現(xiàn)與辨證依據(jù)，是馬曉燕教授從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于臨床醫(yī)生準確判斷病情，制定合理的治療方案，提高治療效果。4.2治療原則與方法4.2.1滋腎養(yǎng)精，補益臟腑針對腎虛這一核心病機，馬曉燕教授常選用多種補腎藥物，根據(jù)患者具體情況，靈活運用補腎陰、腎陽、腎氣、腎精之品。若為腎陰虛，常用熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等藥物。熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補血滋陰、益精填髓之效，為補腎陰之要藥，能滋養(yǎng)腎陰，填精益髓，改善腎陰虛所致的腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥狀。山茱萸酸澀微溫，歸肝、腎經(jīng)，既能補腎益精，又能固精縮尿，與熟地黃配伍，可增強滋補腎陰之力。枸杞子滋補肝腎，明目潤肺，女貞子和墨旱蓮組成二至丸，滋陰清熱，補肝腎之陰效果顯著。對于腎陽虛患者，多選用附子、肉桂、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉等藥物。附子辛、甘，大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，能回陽救逆，補火助陽，散寒止痛，為溫補腎陽之峻品，可溫煦腎陽，改善腎陽虛所致的畏寒肢冷、水腫等癥狀。肉桂辛、甘，大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，補火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈，與附子相須為用，增強溫補腎陽的作用。仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉均有溫腎壯陽、益精養(yǎng)血之功效，可輔助附子、肉桂，加強補腎陽之力。在調(diào)理臟腑功能方面，注重腎與其他臟腑的關(guān)系。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天相互資生。馬曉燕教授強調(diào)補腎的同時，不忘健脾，常選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益氣之品。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，能健脾益肺，養(yǎng)血生津。黃芪甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒生肌。二者配伍，增強健脾益氣之功，可促進脾胃運化，為腎提供充足的后天滋養(yǎng)。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，茯苓利水滲濕，健脾寧心，山藥補脾養(yǎng)胃，生津益肺，補腎澀精。這幾味藥合用，共同起到健脾益氣、運化水濕的作用，使脾胃功能健旺，氣血生化有源，進而滋養(yǎng)腎臟。此外，還會根據(jù)患者的具體癥狀，調(diào)理其他臟腑。若患者出現(xiàn)肝郁氣滯癥狀，如脅肋脹痛、情緒抑郁等，會加入柴胡、郁金、香附等疏肝理氣之品，以調(diào)暢氣機，使氣血運行通暢，有利于腎臟功能的恢復。通過滋腎養(yǎng)精、補益臟腑，可增強機體正氣，提高患者的抵抗力，改善腎虛狀態(tài)，從根本上治療慢性腎功能衰竭。這不僅有助于緩解患者的臨床癥狀，如腰膝酸軟、神疲乏力等，還能為后續(xù)的治療奠定良好的基礎，增強機體對毒邪的抵御能力。4.2.2清熱解毒，活血化瘀在清除毒邪方面，馬曉燕教授常選用具有清熱解毒作用的藥物。對于濕毒，常使用黃連、黃芩、黃柏、薏苡仁、土茯苓等藥物。黃連大苦大寒，清熱燥濕，瀉火解毒，尤善清中焦?jié)駸?，可有效清除體內(nèi)的濕毒之邪，改善因濕毒阻滯中焦導致的惡心、嘔吐、胃脘脹滿等癥狀。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎，其清熱燥濕之力較強，可協(xié)助黃連清除濕毒。黃柏苦寒，清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡，偏于清下焦?jié)駸?，對于濕毒下注引起的泌尿系統(tǒng)癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等有較好的療效。薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，除痹，排膿，解毒散結(jié)，能利水濕，解熱毒，使?jié)穸緩男”愣?。土茯苓解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)，對于濕毒蘊結(jié)所致的關(guān)節(jié)疼痛、肢體困重等癥狀有緩解作用。對于瘀毒，常選用丹參、赤芍、桃仁、紅花、水蛭等活血化瘀之品。丹參苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，能活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰。其活血化瘀作用廣泛，可改善腎臟的血液循環(huán)，減輕瘀毒對腎臟的損害。赤芍清熱涼血，散瘀止痛，與丹參配伍，增強活血化瘀之力。桃仁、紅花活血化瘀，通經(jīng)止痛，常用于治療瘀血阻滯之證。水蛭咸、苦，平，有小毒，歸肝經(jīng)，破血通經(jīng)，逐瘀消癥，其破血逐瘀之力較強，對于瘀血阻滯較重的患者，可起到較好的治療作用。這些清熱解毒、活血化瘀藥物的作用機制主要在于，清熱解毒藥物能夠抑制體內(nèi)的炎癥反應，減輕毒邪對臟腑組織的損傷?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連、黃芩等藥物具有抗菌、抗病毒、抗炎等作用，可有效清除體內(nèi)的致病微生物，減輕炎癥損傷?；钛鏊幬飫t可改善血液循環(huán)，增加腎臟的血液灌注，降低血液黏稠度，防止血栓形成。丹參等藥物能夠擴張血管，改善微循環(huán)，促進瘀血的消散和吸收，從而減輕瘀毒對腎臟的損害，保護腎臟功能。同時，活血化瘀藥物還可調(diào)節(jié)機體的免疫功能，增強機體的抵抗力，有利于病情的恢復。通過清熱解毒、活血化瘀的治療方法，能夠有效減輕毒邪對臟腑的損害，改善腎臟的功能，緩解慢性腎功能衰竭患者的臨床癥狀，如水腫、腰痛、惡心嘔吐等，延緩病情的進展。4.2.3標本兼治，扶正祛邪在慢性腎功能衰竭的治療過程中，馬曉燕教授始終強調(diào)標本兼治、扶正祛邪的重要性。扶正即通過滋腎養(yǎng)精、補益臟腑等方法，增強機體的正氣，提高患者的抵抗力，以抵御毒邪的侵襲。祛邪則是運用清熱解毒、活血化瘀等手段，清除體內(nèi)的毒邪，減輕毒邪對臟腑的損害。在臨床實踐中，需根據(jù)患者的具體病情，靈活調(diào)整扶正與祛邪的側(cè)重。對于病情較輕，以腎虛為主，毒邪較輕的患者，治療上側(cè)重于扶正。此時，重點在于滋腎養(yǎng)精，補益臟腑，增強機體的正氣。通過補腎藥物的運用，調(diào)整腎的陰陽平衡，改善腎臟的功能。同時，輔以少量的清熱解毒、活血化瘀藥物，以預防毒邪的產(chǎn)生和加重。如對于腎陰虛為主的患者，在使用熟地黃、山茱萸等滋補腎陰藥物的基礎上，可適當加入少量的黃芩、丹參等藥物，以清熱瀉火、活血化瘀，防止陰虛生熱，熱與毒邪互結(jié)。當病情發(fā)展，毒邪較盛，出現(xiàn)明顯的毒邪致病癥狀時，則側(cè)重于祛邪。加大清熱解毒、活血化瘀藥物的用量，迅速清除體內(nèi)的毒邪，減輕毒邪對臟腑的損害。如患者出現(xiàn)高熱、神昏、抽搐等熱毒熾盛的癥狀，應及時使用黃連、黃柏、羚羊角等清熱解毒藥物，以清熱瀉火，解毒開竅。對于瘀血癥狀明顯，如面色黧黑、肌膚甲錯、腰痛固定等的患者，加大桃仁、紅花、水蛭等活血化瘀藥物的用量，以破血逐瘀，通絡止痛。在祛邪的過程中，也需兼顧扶正，適當使用一些補氣養(yǎng)血的藥物，如黨參、黃芪、當歸等，以防止祛邪過度損傷正氣。在慢性腎功能衰竭的整個病程中，病情往往復雜多變，虛實夾雜。因此，在大多數(shù)情況下，需要扶正與祛邪兼顧，標本同治。根據(jù)患者的具體癥狀和體征，綜合運用各種治療方法，調(diào)整藥物的配伍和劑量。在使用補腎藥物增強正氣的同時，合理運用清熱解毒、活血化瘀藥物清除毒邪。如對于脾腎陽虛兼濕濁內(nèi)阻的患者，在使用附子、肉桂等溫補腎陽藥物，黨參、白術(shù)等健脾益氣藥物的基礎上，加入黃連、薏苡仁等清熱利濕藥物，以標本兼治，緩解患者的癥狀，延緩病情進展。標本兼治、扶正祛邪的治療原則，能夠全面地針對慢性腎功能衰竭的病因病機進行治療，既重視了腎虛這一根本病因，又關(guān)注了毒邪這一關(guān)鍵致病因素。通過合理地調(diào)整扶正與祛邪的關(guān)系，能夠有效地提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。4.3常用方劑與藥物4.3.1基本方劑組成與方解馬曉燕教授在治療慢性腎功能衰竭時，常以補腎活血排毒方為基本方劑，該方劑由多種中藥配伍而成，具有滋腎養(yǎng)精、活血化瘀、解毒泄?jié)岬墓π?，針對慢性腎功能衰竭腎虛毒邪互結(jié)的病機，切中要害。補腎活血排毒方的藥物組成如下：熟地黃15g、山茱萸10g、枸杞子15g、菟絲子15g、黃芪30g、當歸15g、丹參20g、赤芍15g、川芎10g、大黃10g（后下）、六月雪30g、土茯苓30g。方中熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補血滋陰、益精填髓之效，為補腎陰之要藥，能滋養(yǎng)腎陰，填精益髓，改善腎陰虛所致的腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥狀，是滋腎養(yǎng)精的核心藥物。山茱萸酸澀微溫，歸肝、腎經(jīng)，既能補腎益精，又能固精縮尿，與熟地黃配伍，可增強滋補腎陰之力。枸杞子滋補肝腎，明目潤肺，菟絲子補腎固精，養(yǎng)肝明目，止瀉，安胎，二者協(xié)同熟地黃、山茱萸，進一步加強補腎的作用，使腎精充足，腎的功能得以恢復。黃芪甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒生肌。在此方中，黃芪大補元氣，可增強機體的正氣，提高抵抗力，且能利水消腫，改善慢性腎功能衰竭患者的水腫癥狀。當歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便，與黃芪配伍，取當歸補血湯之意，氣血雙補，既能增強補氣之力，又能養(yǎng)血活血，使氣血充足，運行通暢。丹參苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，能活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰。赤芍清熱涼血，散瘀止痛，川芎活血行氣，祛風止痛。這三味藥共同發(fā)揮活血化瘀的作用，可改善腎臟的血液循環(huán)，降低血液黏稠度，防止血栓形成，減輕瘀毒對腎臟的損害。大黃苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃的功效。在方中，大黃后下，以充分發(fā)揮其瀉下作用，使體內(nèi)的毒邪從大便而出，是解毒泄?jié)岬年P(guān)鍵藥物。六月雪具有清熱利濕，舒肝活血的功效，可協(xié)助大黃清除體內(nèi)的濕毒之邪。土茯苓解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)，能有效清除體內(nèi)的濕濁之毒，改善因濕濁阻滯導致的肢體困重、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。全方以補腎藥物為基礎，滋養(yǎng)腎陰，溫補腎陽，使腎精充足，腎的功能得以恢復；配以活血化瘀藥物，改善腎臟的血液循環(huán)，減輕瘀毒對腎臟的損害；再用解毒泄?jié)崴幬铮宄w內(nèi)的濕濁、瘀血等毒邪，使邪有出路。諸藥合用，共奏滋腎養(yǎng)精、活血化瘀、解毒泄?jié)嶂?，針對慢性腎功能衰竭腎虛毒邪互結(jié)的病機，標本兼治，可有效緩解患者的臨床癥狀，延緩病情進展。4.3.2藥物的加減運用在臨床實踐中，馬曉燕教授會根據(jù)患者的不同證型和病情變化，對方劑進行靈活的藥物加減，以實現(xiàn)個體化治療，提高治療效果。對于脾腎陽虛型患者，在補腎活血排毒方的基礎上，常加大溫補腎陽的力度。可加用附子10g（先煎）、肉桂6g。附子辛、甘，大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，能回陽救逆，補火助陽，散寒止痛，為溫補腎陽之峻品。肉桂辛、甘，大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，補火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈。二者相須為用，可增強溫補腎陽的作用，改善患者畏寒肢冷、腰膝酸軟、水腫等癥狀。若患者出現(xiàn)便溏，可加用補骨脂15g、肉豆蔻10g。補骨脂補腎壯陽，固精縮尿，溫脾止瀉，納氣平喘。肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉。這兩味藥可增強溫脾止瀉的作用，改善患者的消化系統(tǒng)癥狀。對于肝腎陰虛型患者，著重滋補腎陰，兼以清肝瀉火?？杉佑门懽?5g、墨旱蓮15g，組成二至丸，增強滋補腎陰的功效。若患者出現(xiàn)頭暈目眩、耳鳴等癥狀較為明顯，可加用菊花15g、鉤藤15g（后下）。菊花疏散風熱，平抑肝陽，清肝明目，清熱解毒。鉤藤清熱平肝，息風定驚。二者可清肝瀉火，平抑肝陽，改善患者的頭暈目眩、耳鳴等癥狀。若患者出現(xiàn)失眠多夢，可加用酸棗仁30g、柏子仁15g。酸棗仁養(yǎng)心補肝，寧心安神，斂汗，生津。柏子仁養(yǎng)心安神，潤腸通便。這兩味藥可養(yǎng)心安神，改善患者的睡眠質(zhì)量。氣陰兩虛型患者，在原方基礎上加用益氣養(yǎng)陰之品。如太子參30g、麥冬15g、五味子10g，組成生脈散，益氣養(yǎng)陰，斂汗生津。若患者出現(xiàn)自汗或盜汗癥狀明顯，可加用浮小麥30g、麻黃根10g。浮小麥益氣除熱，止汗。麻黃根固表止汗。二者可增強止汗的作用，改善患者的出汗癥狀。若患者出現(xiàn)心悸，可加用遠志10g、茯神15g。遠志安神益智，交通心腎，祛痰，消腫。茯神寧心，安神，利水。這兩味藥可寧心安神，改善患者的心悸癥狀。陰陽兩虛型患者，在補腎活血排毒方的基礎上，陰陽雙補?？杉佑孟擅?5g、仙靈脾15g、巴戟天15g，增強溫補腎陽的作用；同時加用龜甲15g（先煎）、鱉甲15g（先煎），滋陰潛陽，益腎健骨。若患者出現(xiàn)水腫嚴重，可加用豬苓15g、澤瀉15g，利水滲濕，加強利水消腫的功效。若患者出現(xiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀較為明顯，可加大附子、肉桂的用量。濕濁內(nèi)阻型患者，加強化濕降濁之力?？杉佑蒙n術(shù)15g、厚樸15g、陳皮10g，組成平胃散，燥濕運脾，行氣和胃。若患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀明顯，可加用姜半夏15g、竹茹15g。姜半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。竹茹清熱化痰，除煩止嘔。這兩味藥可增強降逆止嘔的作用，改善患者的惡心嘔吐癥狀。若患者出現(xiàn)口中黏膩、有尿臭味，可加用佩蘭15g、藿香15g，芳香化濕，醒脾開胃，發(fā)表解暑。瘀血阻絡型患者，加重活血化瘀藥物的用量，并可加用蟲類藥物，以增強破血逐瘀之力。如加大丹參、赤芍、川芎的用量，同時加用水蛭6g、地龍10g。水蛭咸、苦，平，有小毒，歸肝經(jīng)，破血通經(jīng)，逐瘀消癥。地龍清熱定驚，通絡，平喘，利尿。這兩味蟲類藥物可增強破血逐瘀，通絡止痛的作用，改善患者面色黧黑、肌膚甲錯、腰痛固定等癥狀。若患者出現(xiàn)肢體麻木，可加用雞血藤30g、桑枝15g。雞血藤活血補血，調(diào)經(jīng)止痛，舒筋活絡。桑枝祛風濕，利關(guān)節(jié)。二者可活血通絡，改善患者的肢體麻木癥狀。4.4特色療法4.4.1針灸治療針灸治療是中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭的特色療法之一，馬曉燕教授在臨床中也常運用針灸輔助治療。在穴位選擇上，主要選取與腎、膀胱經(jīng)相關(guān)的穴位。腎俞穴為腎之背俞穴，是腎臟之氣輸注于背部的穴位，針刺腎俞可直接補益腎氣，調(diào)節(jié)腎臟的功能?！鹅`樞?背腧》中提到：“腎腧在十四椎棘突下，旁開一寸五分?！泵鞔_了腎俞穴的位置。關(guān)元穴為任脈穴位，具有培元固本、補益下焦之功。《類經(jīng)圖翼》中記載：“關(guān)元，乃男子藏精，女子蓄血之處，陰陽交關(guān)之所也?！贬槾剃P(guān)元穴，可通過調(diào)節(jié)任脈氣血，滋養(yǎng)腎陰，溫補腎陽。氣海穴同樣為任脈穴位，能益氣助陽、調(diào)經(jīng)固經(jīng)。針刺氣海穴可增強人體正氣，提高機體抵抗力，有助于改善慢性腎功能衰竭患者的虛弱狀態(tài)。膀胱經(jīng)上的委中穴、昆侖穴等也常被選用。委中穴為膀胱經(jīng)合穴，“合治內(nèi)腑”，針刺委中可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣血，促進水液代謝。昆侖穴為膀胱經(jīng)經(jīng)穴，具有舒筋活絡、清利頭目、安神的作用。針刺昆侖穴可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)的經(jīng)氣，輔助腎臟的氣化功能。此外，還會根據(jù)患者的具體癥狀，選取其他穴位進行配伍。若患者伴有惡心嘔吐等脾胃癥狀，可選取足三里、內(nèi)關(guān)等穴位。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡等功效?！端目傃ǜ琛分刑岬剑骸岸歉谷锪??！贬槾套闳锟捎行Ц纳破⑽腹δ?，緩解惡心嘔吐、食欲不振等癥狀。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的絡穴，又為八脈交會穴之一，通陰維脈，具有寧心安神、理氣止痛、和胃降逆的作用。針刺內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)氣機，和胃降逆，減輕惡心嘔吐癥狀。在針刺手法上，馬曉燕教授會根據(jù)患者的體質(zhì)和病情，采用適當?shù)难a瀉手法。對于腎虛為主的患者，多采用補法，如提插補法、捻轉(zhuǎn)補法等，以激發(fā)經(jīng)氣，補益腎氣。提插補法是將針刺入穴位一定深度后，先淺后深，重插輕提，提插幅度小，頻率慢，操作時間短，以達到補的作用。捻轉(zhuǎn)補法是將針刺入穴位后，拇指向前用力重，向后用力輕，捻轉(zhuǎn)角度小，頻率慢，操作時間短。對于毒邪較盛的患者，可采用瀉法，如提插瀉法、捻轉(zhuǎn)瀉法等，以瀉除毒邪。提插瀉法是先深后淺，輕插重提，提插幅度大，頻率快，操作時間長。捻轉(zhuǎn)瀉法是拇指向后用力重，向前用力輕，捻轉(zhuǎn)角度大，頻率快，操作時間長。在針刺過程中，還會根據(jù)患者的耐受程度，調(diào)整針刺的強度和時間。一般留針20-30分鐘，期間可適當行針，以增強針感。針灸治療慢性腎功能衰竭的作用原理主要是通過刺激穴位，調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡氣血的運行，從而達到調(diào)整臟腑功能、扶正祛邪的目的?，F(xiàn)代研究表明，針灸可調(diào)節(jié)腎臟的血液循環(huán)，改善腎臟的缺血缺氧狀態(tài)，促進腎臟的修復和再生。針灸還可調(diào)節(jié)機體的免疫功能，增強機體的抵抗力，減輕炎癥反應，抑制毒邪對臟腑的損害。臨床實踐證明，針灸治療慢性腎功能衰竭可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，如腰膝酸軟、乏力、水腫等，改善腎功能指標，提高患者的生活質(zhì)量。4.4.2中藥灌腸中藥灌腸是馬曉燕教授治療慢性腎功能衰竭的重要特色療法之一，具有獨特的作用和優(yōu)勢。在藥物選擇上，常以大黃為君藥。大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)等功效。在慢性腎功能衰竭的治療中，大黃通過灌腸可使體內(nèi)的毒素從腸道排出，起到解毒泄?jié)岬淖饔谩，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃能夠抑制腎小球系膜細胞的增殖，減輕腎臟的炎癥反應，降低血肌酐、尿素氮等指標，延緩腎功能衰竭的進展。常配伍蒲公英、敗醬草等清熱解毒藥物。蒲公英具有清熱解毒、消腫散結(jié)、利濕通淋的作用。敗醬草清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛。這兩味藥與大黃配伍，可增強清熱解毒之力，清除體內(nèi)的濕毒、熱毒之邪。再配以煅牡蠣等藥物，煅牡蠣具有收斂固澀、重鎮(zhèn)安神、軟堅散結(jié)的功效。在灌腸方中，煅牡蠣可吸附腸道內(nèi)的毒素，促進毒素的排出，同時還可起到保護腸黏膜的作用。中藥灌腸的操作方法如下：將上述藥物加水煎煮，取汁150-200ml，溫度控制在37-40℃?；颊呷∽髠?cè)臥位，臀部墊高10-15cm。將一次性灌腸管前端涂上潤滑油，緩慢插入肛門15-20cm，然后將藥液緩慢注入腸道內(nèi)。注藥后，囑患者盡量保留藥液1-2小時，使藥物充分與腸道黏膜接觸，以利于藥物的吸收和毒素的排出。一般每日灌腸1-2次，根據(jù)患者的耐受程度和病情調(diào)整灌腸的頻率和藥物劑量。中藥灌腸在慢性腎功能衰竭治療中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。通過腸道排泄毒素，減輕腎臟的負擔。人體的腸道是一個重要的排泄器官，中藥灌腸可利用腸道的排泄功能，使體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐等通過腸道排出體外，從而降低血液中這些毒素的濃度，減輕腎臟的排泄負擔。中藥灌腸還可調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道微生態(tài)環(huán)境。慢性腎功能衰竭患者常伴有腸道菌群失調(diào)，中藥灌腸中的藥物成分可抑制有害菌的生長，促進有益菌的繁殖，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生。中藥灌腸還具有改善腸道血液循環(huán)、促進腸道黏膜修復的作用，有利于藥物的吸收和毒素的排出。此外，中藥灌腸還可通過調(diào)節(jié)腸道的免疫功能，增強機體的抵抗力，減輕炎癥反應，對慢性腎功能衰竭的治療起到積極的輔助作用。中藥灌腸操作簡便、安全有效，且避免了口服藥物對胃腸道的刺激，尤其適用于那些不能耐受口服藥物或胃腸道癥狀明顯的慢性腎功能衰竭患者。4.4.3藥浴療法藥浴療法是馬曉燕教授治療慢性腎功能衰竭的又一特色療法，通過皮膚滲透排毒，對改善患者癥狀、延緩病情進展具有一定的作用。在藥物配方上，多選用具有清熱解毒、活血化瘀、利水消腫作用的藥物。如選用桂枝、麻黃、細辛等藥物，可溫通經(jīng)絡、發(fā)汗解表。桂枝辛甘溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，能發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣。麻黃辛、微苦，溫，歸肺、膀胱經(jīng)，可發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫。細辛辛，溫，歸心、肺、腎經(jīng)，有解表散寒，祛風止痛，通竅，溫肺化飲的功效。這幾味藥合用，可通過發(fā)汗，使體內(nèi)的毒素從汗液排出。再配伍丹參、紅花、川芎等活血化瘀藥物，可改善血液循環(huán)，促進毒素的排出。丹參苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，能活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰。紅花辛，溫，歸心、肝經(jīng)，活血通經(jīng)，散瘀止痛。川芎辛，溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣，祛風止痛。這些藥物可擴張血管，改善皮膚的血液循環(huán)，使藥物更好地滲透到體內(nèi)，發(fā)揮治療作用。還會加入茯苓、澤瀉、車前子等利水消腫藥物，增強利水排毒的功效。茯苓利水滲濕，健脾寧心。澤瀉利水滲濕，泄熱。車前子清熱利尿通淋，滲濕止瀉，明目，祛痰。它們可促進體內(nèi)水液的代謝，使毒素隨尿液排出體外。藥浴療法的使用方法為：將上述藥物裝入布袋中，放入鍋中，加適量清水，浸泡30-60分鐘后，煮沸30-40分鐘，然后將藥液倒入浴缸中，加入適量溫水，使水溫保持在38-42℃?；颊呷斫菰谒幵∫褐校看谓?0-30分鐘，每周進行2-3次。在藥浴過程中，要注意患者的反應，如出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等不適癥狀，應立即停止藥浴，并采取相應的措施。藥浴療法通過皮膚滲透排毒的作用機制主要是基于皮膚的生理特性。皮膚是人體最大的器官，具有吸收、排泄、分泌等功能。藥浴時，藥物的有效成分可通過皮膚的角質(zhì)層、毛囊、皮脂腺等途徑滲透到體內(nèi)。溫熱的藥浴液可使皮膚血管擴張，血液循環(huán)加快，促進藥物的吸收。同時，皮膚的汗腺在溫熱的刺激下分泌增加，使體內(nèi)的毒素隨汗液排出體外。此外，藥浴液中的藥物成分還可直接作用于皮膚表面的神經(jīng)末梢，通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)機體的生理功能。研究表明，藥浴療法可改善慢性腎功能衰竭患者的臨床癥狀，如水腫、皮膚瘙癢等。通過發(fā)汗和促進血液循環(huán)，可減輕水腫癥狀；藥物的滲透作用可緩解皮膚瘙癢，提高患者的生活質(zhì)量。藥浴療法還可在一定程度上降低血肌酐、尿素氮等指標，延緩腎功能衰竭的進展。五、臨床案例分析5.1案例一5.1.1病例介紹患者李某，男，56歲，因“反復乏力、腰酸3年，加重伴惡心、嘔吐1個月”于2022年5月10日就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腰酸，未予重視。此后癥狀逐漸加重，伴夜尿頻多，每夜3-4次。1個月前，患者因勞累后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有食欲不振、腹脹，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳，最高達180/100mmHg，長期服用硝苯地平緩釋片治療。否認糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。否認藥物過敏史。入院時，患者精神萎靡，面色晦暗，形體消瘦。生命體征：體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。心肺聽診未見明顯異常。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。相關(guān)檢查結(jié)果如下：腎功能：尿素氮20.5mmol/L，肌酐520μmol/L，尿酸550μmol/L。腎小球濾過率25ml/min。尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+），紅細胞5-8個/HP，白細胞3-5個/HP。血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細胞計數(shù)3.0×1012/L，白細胞計數(shù)6.5×10?/L，血小板計數(shù)150×10?/L。電解質(zhì)：血鉀5.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.5mmol/L。甲狀旁腺激素150pg/ml。腎臟超聲：雙腎體積縮小，皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清。5.1.2辨證論治過程根據(jù)患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，馬曉燕教授辨證為脾腎陽虛、濕濁內(nèi)阻證?；颊呔貌?，出現(xiàn)乏力、腰酸、夜尿頻多等癥狀，結(jié)合其面色晦暗、形體消瘦，考慮為腎虛所致。腎主骨生髓，腰為腎之府，腎虛則腰酸；腎藏精，主生殖，腎虛則生殖功能減退，出現(xiàn)夜尿頻多?；颊甙橛袗盒摹I吐、食欲不振、腹脹等癥狀，舌苔白膩，脈象沉細滑，為濕濁內(nèi)阻，脾胃升降失常的表現(xiàn)。脾腎陽虛，不能溫煦運化水濕，導致水濕內(nèi)停，聚而成濁，阻滯中焦，脾胃失和，從而出現(xiàn)上述癥狀。綜合判斷，診斷為慢性腎功能衰竭（CKD4期），中醫(yī)證型為脾腎陽虛、濕濁內(nèi)阻證。治療方案以溫腎健脾、化濕降濁為原則。方用補腎活血排毒方加味。具體藥物組成如下：熟地黃15g、山茱萸10g、枸杞子15g、菟絲子15g、黃芪30g、當歸15g、丹參20g、赤芍15g、川芎10g、大黃10g（后下）、六月雪30g、土茯苓30g、附子10g（先煎）、肉桂6g、蒼術(shù)15g、厚樸15g、陳皮10g、姜半夏15g、竹茹15g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。同時，囑患者低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制血壓、血糖，避免勞累和感染。1周后復診，患者惡心、嘔吐癥狀減輕，食欲有所改善，仍感乏力、腰酸，雙下肢水腫。上方去竹茹，加用茯苓30g、澤瀉15g，以增強利水消腫之力。繼續(xù)服用14劑。三診時，患者惡心、嘔吐基本消失，食欲明顯好轉(zhuǎn)，乏力、腰酸癥狀減輕，雙下肢水腫消退。復查腎功能：尿素氮18.0mmol/L，肌酐480μmol/L。電解質(zhì)：血鉀4.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。調(diào)整治療方案，在原方基礎上，根據(jù)患者的具體情況進行適當調(diào)整。如患者出現(xiàn)大便溏薄，減少大黃用量至6g；若患者仍感畏寒肢冷，加大附子、肉桂用量。持續(xù)治療3個月后，患者精神狀態(tài)明顯改善，乏力、腰酸等癥狀明顯減輕，夜尿次數(shù)減少至每夜1-2次。復查腎功能：尿素氮15.0mmol/L，肌酐400μmol/L。血紅蛋白100g/L。電解質(zhì)基本恢復正常。5.1.3治療效果與隨訪經(jīng)過6個月的系統(tǒng)治療，患者的癥狀得到了明顯改善。惡心、嘔吐消失，食欲恢復正常，腹脹癥狀緩解。乏力、腰酸癥狀明顯減輕，體力逐漸恢復，能夠進行一些日?；顒印ｋp下肢水腫完全消退，夜尿次數(shù)減少至每晚1次左右。精神狀態(tài)良好，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤。復查腎功能：尿素氮12.0mmol/L，肌酐350μmol/L，尿酸480μmol/L。腎小球濾過率30ml/min。尿常規(guī)：蛋白（+），潛血（±）。血常規(guī)：血紅蛋白110g/L。電解質(zhì)：血鉀4.5mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯105mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.8mmol/L。甲狀旁腺激素120pg/ml。隨訪1年，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯的不適癥狀。定期復查腎功能，肌酐維持在350-380μmol/L之間，尿素氮維持在12-15mmol/L之間?；颊吣軌蛘Ｉ詈凸ぷ?，生活質(zhì)量得到了顯著提高。在隨訪過程中，繼續(xù)指導患者保持良好的生活習慣，按時服藥，定期復查。根據(jù)患者的具體情況，適時調(diào)整治療方案，以鞏固治療效果，延緩病情進展。如患者在感冒后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀，及時給予清熱解毒、利咽消腫的中藥治療，避免病情加重。同時，鼓勵患者適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫力。5.2案例二5.2.1病例介紹患者王某，女，48歲，因“反復水腫、蛋白尿2年，加重伴頭暈、乏力2個月”于2021年8月15日就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，在當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示蛋白（+++），潛血（++），診斷為“慢性腎小球腎炎”，給予口服藥物治療（具體藥物不詳），癥狀時輕時重。近2個月來，患者水腫加重，延及全身，伴有頭暈、乏力、視物模糊，遂來我院就診。既往體健，否認高血壓、糖尿病等病史，否認藥物過敏史。入院時，患者精神欠佳，面色萎黃，全身水腫，按之凹陷不易恢復。生命體征：體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg。心肺聽診未見明顯異常。腹膨隆，移動性濁音陽性。雙下肢重度凹陷性水腫。相關(guān)檢查結(jié)果如下：腎功能：尿素氮18.0mmol/L，肌酐450μmol/L，尿酸500μmol/L。腎小球濾過率30ml/min。尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（++），紅細胞8-10個/HP，白細胞2-4個/HP。血常規(guī)：血紅蛋白85g/L，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，白細胞計數(shù)7.0×10?/L，血小板計數(shù)160×10?/L。電解質(zhì)：血鉀5.0mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷2.3mmol/L。甲狀旁腺激素130pg/ml。腎臟超聲：雙腎體積縮小，皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清。5.2.2辨證論治過程馬曉燕教授根據(jù)患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，辨證為肝腎陰虛、瘀血阻絡證?；颊唛L期水腫、蛋白尿，久病耗傷肝腎之陰，導致肝腎陰虛。陰虛則生內(nèi)熱，虛熱上擾清竅，故出現(xiàn)頭暈、視物模糊。肝腎陰虛，陰血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，故乏力。面色萎黃、舌暗紅、脈弦細澀，均為瘀血阻絡之象。綜合判斷，診斷為慢性腎功能衰竭（CKD3期），中醫(yī)證型為肝腎陰虛、瘀血阻絡證。治療方案以滋補肝腎、活血化瘀為原則。方用補腎活血排毒方加味。具體藥物組成如下：熟地黃20g、山茱萸12g、枸杞子18g、菟絲子18g、黃芪30g、當歸15g、丹參25g、赤芍18g、川芎12g、大黃8g（后下）、六月雪30g、土茯苓30g、女貞子15g、墨旱蓮15g、菊花15g、鉤藤15g（后下）、水蛭6g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。同時，囑患者低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，注意休息，避免勞累和情緒激動。1周后復診，患者頭暈、乏力癥狀稍有減輕，水腫仍明顯。上方加用豬苓15g、澤瀉15g、大腹皮15g，以增強利水消腫之力。繼續(xù)服用14劑。三診時，患者水腫明顯消退，頭暈、乏力癥狀進一步減輕，視物較前清晰。復查腎功能：尿素氮16.0mmol/L，肌酐420μmol/L。調(diào)整治療方案，在原方基礎上，根據(jù)患者的具體情況進行適當調(diào)整。如患者出現(xiàn)大便偏稀，減少大黃用量至5g；若患者仍有視物模糊，加用決明子15g。持續(xù)治療4個月后，患者精神狀態(tài)明顯改善，頭暈、乏力癥狀基本消失，水腫完全消退。復查腎功能：尿素氮12.0mmol/L，肌酐350μmol/L。血紅蛋白95g/L。電解質(zhì)基本恢復正常。5.2.3治療效果與隨訪經(jīng)過8個月的系統(tǒng)治療，患者的癥狀得到了顯著改善。水腫完全消失，體重恢復正常，身體活動自如。頭暈、乏力癥狀消失，精神狀態(tài)良好，能夠正常進行日?；顒雍凸ぷ鳌Ｒ曃锴逦?，生活質(zhì)量明顯提高。復查腎功能：尿素氮10.0mmol/L，肌酐300μmol/L，尿酸450μmol/L。腎小球濾過率35ml/min。尿常規(guī)：蛋白（+），潛血（±）。血常規(guī)：血紅蛋白105g/L。電解質(zhì)：血鉀4.3mmol/L，血鈉142mmol/L，血氯108mmol/L，血鈣2.3mmol/L，血磷1.9mmol/L。甲狀旁腺激素100pg/ml。隨訪1年半，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯的不適癥狀。定期復查腎功能，肌酐維持在300-320μmol/L之間，尿素氮維持在10-12mmol/L之間?；颊邍栏癜凑蔗t(yī)囑進行飲食控制和生活調(diào)理，按時服藥，積極配合治療。在隨訪過程中，根據(jù)患者的季節(jié)變化和身體狀況，適時調(diào)整治療方案。如在冬季，適當增加補腎溫陽的藥物；在夏季，注意清熱利濕，預防感染。鼓勵患者適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，提高免疫力。5.3案例分析總結(jié)通過對上述兩個案例的分析，可以總結(jié)出馬曉燕教授從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭的一些共性和特點。在辨證方面，兩個案例均以腎虛為本，兼有毒邪內(nèi)阻的表現(xiàn)。案例一為脾腎陽虛、濕濁內(nèi)阻證，案例二為肝腎陰虛、瘀血阻絡證。這體現(xiàn)了馬曉燕教授對慢性腎功能衰竭腎虛毒邪病機的準確把握，根據(jù)患者的具體癥狀、體征及舌象、脈象等，進行細致的辨證分型，為后續(xù)的精準治療奠定了基礎。在治療原則上，均遵循滋腎養(yǎng)精、解毒泄?jié)岬脑瓌t。根據(jù)不同的證型，靈活運用溫腎健脾、滋補肝腎、活血化瘀、化濕降濁等方法。在案例一中，針對脾腎陽虛、濕濁內(nèi)阻的證型，采用溫腎健脾的藥物，如附子、肉桂、黃芪等，以溫補腎陽，健脾益氣；同時運用化濕降濁的藥物，如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、姜半夏等，以清除體內(nèi)的濕濁之邪。在案例二中，針對肝腎陰虛、瘀血阻絡的證型，選用滋補肝腎的藥物，如熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等，以滋養(yǎng)肝腎之陰；配合活血化瘀的藥物，如丹參、赤芍、川芎、水蛭等，以改善瘀血阻絡的狀態(tài)。這種辨證論治、精準用藥的方法，能夠有效地針對患者的病情，發(fā)揮治療作用。在藥物運用上，馬曉燕教授以補腎活血排毒方為基本方劑，并根據(jù)患者的具體情況進行靈活加減。補腎活血排毒方中，熟地黃、山茱萸、枸杞子、菟絲子等補腎藥物，可滋養(yǎng)腎陰，溫補腎陽，使腎精充足，腎的功能得以恢復；黃芪、當歸補氣養(yǎng)血，增強機體的正氣；丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥物，可改善腎臟的血液循環(huán)，減輕瘀毒對腎臟的損害；大黃、六月雪、土茯苓等解毒泄?jié)崴幬?，可清除體內(nèi)的濕濁、瘀血等毒邪，使邪有出路。在案例一中，根據(jù)患者的癥狀，加入附子、肉桂加強溫腎之力，加入蒼術(shù)、厚樸、陳皮、姜半夏等增強化濕降濁之功。在案例二中，加入女貞子、墨旱蓮增強滋補肝腎之效，加入菊花、鉤藤清肝瀉火，改善頭暈癥狀，加入水蛭增強活血化瘀之力。這種藥物的靈活運用，體現(xiàn)了馬曉燕教授辨證論治的思想，能夠更好地滿足患者的個體化治療需求。在特色療法的運用上，針灸、中藥灌腸、藥浴療法等特色療法在兩個案例中雖未詳細提及，但在馬曉燕教授的臨床治療中，這些特色療法常作為輔助治療手段，與藥物治療相結(jié)合。針灸通過刺激穴位，調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡氣血的運行，從而達到調(diào)整臟腑功能、扶正祛邪的目的。中藥灌腸利用腸道的排泄功能，使體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物通過腸道排出體外，減輕腎臟的負擔。藥浴療法通過皮膚滲透排毒，改善血液循環(huán)，促進毒素的排出。這些特色療法能夠從不同途徑輔助藥物治療，提高治療效果，改善患者的癥狀，延緩病情進展。馬曉燕教授從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭，具有辨證精準、治療原則明確、藥物運用靈活、特色療法輔助的特點。通過對臨床案例的分析，充分展示了這種治療方法的有效性和可行性，為慢性腎功能衰竭的中醫(yī)治療提供了寶貴的經(jīng)驗和借鑒。六、討論與展望6.1對馬曉燕教授經(jīng)驗的理論探討馬曉燕教授從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗，蘊含著深厚的中醫(yī)理論基礎，具有獨特的科學性和創(chuàng)新性，在中醫(yī)腎病治療領域展現(xiàn)出重要價值。在理論創(chuàng)新方面，馬曉燕教授提出的腎虛毒邪理論，突破了傳統(tǒng)中醫(yī)對慢性腎功能衰竭病因病機的認識局限。傳統(tǒng)理論多強調(diào)脾腎虧虛為本，濕濁、瘀血等為標，但馬曉燕教授將毒邪的致病作用提升到關(guān)鍵地位，認為毒邪是病情進展和加重的核心因素，與腎虛相互影響，形成惡性循環(huán)。這一理論的提出，豐富了中醫(yī)對慢性腎功能衰竭發(fā)病機制的認識，為臨床治療提供了新的思路和方向。例如，在臨床實踐中，觀察到許多慢性腎功能衰竭患者在病情加重時，常伴有明顯的毒邪致病癥狀，如惡心嘔吐、口中穢臭、皮膚瘙癢等，這與馬曉燕教授的腎虛毒邪理論相契合。從中醫(yī)整體觀念來看，該理論充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思想。中醫(yī)認為人體是一個有機的整體，各個臟腑之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響。在慢性腎功能衰竭的發(fā)病過程中，腎虛不僅導致腎臟本身功能受損，還會影響其他臟腑的功能，而毒邪的產(chǎn)生和侵襲又進一步加重了臟腑功能的紊亂。馬曉燕教授在治療時，注重從整體出發(fā)，既滋腎養(yǎng)精以扶正，又清熱解毒、活血化瘀以祛邪，同時根據(jù)患者的具體癥狀和體征，辨證論治，調(diào)整臟腑功能，使人體的陰陽氣血恢復平衡。如對于脾腎陽虛、濕濁內(nèi)阻的患者，在溫腎健脾的同時，運用化濕降濁之法，兼顧了脾腎兩臟的功能以及體內(nèi)濕濁之邪的清除。在臨床實踐指導方面，馬曉燕教授的經(jīng)驗具有很強的實用性和可操作性。她根據(jù)腎虛毒邪的病機，制定了系統(tǒng)的辨證分型方法和治療原則，為臨床醫(yī)生提供了明確的診療思路。通過準確的辨證分型，能夠判斷患者的病情和預后，制定個性化的治療方案。在藥物運用上，以補腎活血排毒方為基本方劑，并根據(jù)患者的具體情況進行靈活加減，使治療更具針對性。特色療法如針灸、中藥灌腸、藥浴療法等的運用，從不同途徑輔助藥物治療，提高了治療效果。臨床案例顯示，經(jīng)過馬曉燕教授的治療，許多慢性腎功能衰竭患者的癥狀得到明顯改善，腎功能指標有所好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著提高。馬曉燕教授從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗，在理論和實踐上都具有重要價值，為中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭提供了新的理論依據(jù)和有效的治療方法，值得在臨床中廣泛推廣和應用。6.2與現(xiàn)代醫(yī)學研究的結(jié)合與啟示中醫(yī)腎虛毒邪理論與現(xiàn)代醫(yī)學對慢性腎功能衰竭發(fā)病機制的研究存在著緊密的關(guān)聯(lián)和互補，這為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭提供了新的思路和方向。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制涉及多個方面。腎臟纖維化是慢性腎功能衰竭進展的關(guān)鍵病理過程。各種病因，如高血壓、糖尿病、腎小球腎炎等，長期作用于腎臟，導致腎臟固有細胞受損，細胞外基質(zhì)過度沉積，從而引起腎臟纖維化。研究表明，轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、血小板衍生生長因子（PDGF）等細胞因子在腎臟纖維化過程中發(fā)揮著重要作用。它們可刺激腎臟固有細胞增殖、分化，促進細胞外基質(zhì)的合成，抑制其降解，導致腎臟纖維化不斷進展。而中醫(yī)腎虛毒邪理論中的毒邪，與現(xiàn)代醫(yī)學中的炎癥、氧化應激等病理過程密切相關(guān)。毒邪內(nèi)蘊，可導致機體的炎癥反應增強，氧化應激水平升高，進而損傷腎臟組織，促進腎臟纖維化的發(fā)展。在慢性腎功能衰竭患者體內(nèi)，常可檢測到炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等水平升高，這些炎癥因子可介導炎癥反應，損傷腎臟細胞。同時，氧化應激產(chǎn)物如丙二醛（MDA）等含量增加，超氧化物歧化酶（SOD）等抗氧化酶活性降低，表明機體處于氧化應激狀態(tài)，這與中醫(yī)毒邪致病的理論相契合。此外，現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性腎功能衰竭患者常伴有免疫功能紊亂。免疫系統(tǒng)失衡，導致機體對病原體的抵抗力下降，容易發(fā)生感染，而感染又可進一步加重腎功能損害。中醫(yī)理論中，腎虛可導致機體正氣不足，免疫力下降，容易感受外邪。毒邪內(nèi)盛，也可影響機體的免疫功能，導致免疫紊亂。這說明中醫(yī)腎虛毒邪理論與現(xiàn)代醫(yī)學對慢性腎功能衰竭免疫功能紊亂的認識具有一致性。在治療方面，中西醫(yī)結(jié)合具有明顯的優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學的腎臟替代治療，如血液透析、腹膜透析等，能夠替代部分腎臟功能，清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。然而，腎臟替代治療也存在一些局限性，如不能完全恢復腎臟的正常功能，長期透析可導致并發(fā)癥的發(fā)生等。中醫(yī)從腎虛毒邪論治慢性腎功能衰竭，通過滋腎養(yǎng)精、解毒泄?jié)岬确椒?，可調(diào)節(jié)機體的整體功能，改善腎臟的血液循環(huán)，減輕毒邪對腎臟的損害，延緩病情進展。將中醫(yī)治療與腎臟替代治療相結(jié)合，可取長補短，提高治療效果。在血液透析的基礎上，配合中藥灌腸、藥浴療法等，可進一步清除體內(nèi)的毒素，減輕腎臟替代治療的負擔，減少并發(fā)癥的發(fā)生。中藥還可調(diào)節(jié)機體的免疫功能，增強患者的抵抗力，預防感染的發(fā)生。中醫(yī)腎虛毒邪理論與現(xiàn)代醫(yī)學對慢性腎功能衰竭發(fā)病機制的研究相互補充，為慢性腎功能衰竭的治療提供了更全面的理論依據(jù)和治療方法。未來，應進一步加強中西醫(yī)結(jié)合研究，深入探討腎虛毒邪理論與現(xiàn)代醫(yī)學的內(nèi)在聯(lián)系，開發(fā)出更加有效的中西醫(yī)