一、前言為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本執(zhí)行細(xì)則。本細(xì)則適用于本院各臨床、醫(yī)技、行政后勤部門及全體醫(yī)務(wù)人員。二、組織管理（一）組織架構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)牽頭，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全院感染防控工作的規(guī)劃、制度審定及重大問(wèn)題決策，每季度召開(kāi)專題會(huì)議研判感控風(fēng)險(xiǎn)。感染管理部門：設(shè)專職感控人員，負(fù)責(zé)日常感染防控的監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定期向委員會(huì)匯報(bào)工作進(jìn)展與難點(diǎn)問(wèn)題。科室感染管理小組：以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為核心，成員包含高年資醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的落實(shí)、自查及問(wèn)題整改，每月向感控部門提交自查報(bào)告。（二）制度建設(shè)1.制定《醫(yī)院感染管理制度》《手衛(wèi)生管理制度》《消毒滅菌管理制度》《醫(yī)療廢物管理制度》等核心制度，明確各部門、各崗位的感染防控職責(zé)與操作規(guī)范。2.完善重點(diǎn)操作流程（如手術(shù)切口管理、侵入性操作感染防控流程）及應(yīng)急預(yù)案（如醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案），確保突發(fā)情況時(shí)有章可循。三、重點(diǎn)部門感染控制（一）手術(shù)室環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行清潔消毒，每周開(kāi)展徹底清掃（含天花板、設(shè)備表面）；連臺(tái)手術(shù)間需在次臺(tái)手術(shù)前運(yùn)行動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)≥30分鐘。器械管理：手術(shù)器械嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，植入類器械需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后方可使用）；外來(lái)器械由供應(yīng)室統(tǒng)一接收、處理，嚴(yán)禁科室自行滅菌。人員管理：進(jìn)入手術(shù)室人員需更換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，手套破損或污染時(shí)立即更換，避免污染手術(shù)區(qū)域。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：實(shí)施“一人一巾一消毒”（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器等設(shè)備專人專用并及時(shí)消毒）；多重耐藥菌感染患者采取單間隔離，床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)，護(hù)理操作優(yōu)先處理，避免交叉感染。設(shè)備管理：呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)及時(shí)更換），濕化水使用無(wú)菌水且每日更換；監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面每日清潔，污染時(shí)立即用含氯消毒劑擦拭。手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、操作前后、接觸分泌物后等場(chǎng)景必須執(zhí)行手衛(wèi)生，科室配備速干手消毒劑，確保手衛(wèi)生設(shè)施“觸手可及”。四、消毒與隔離管理（一）環(huán)境清潔與消毒清潔分區(qū)：將診療區(qū)域分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)清潔工具專用，避免交叉污染（如清潔區(qū)用藍(lán)色抹布，污染區(qū)用紅色抹布）。清潔頻率：病房地面、床頭柜等物體表面每日至少清潔2次，遇污染時(shí)立即消毒；走廊、樓梯等公共區(qū)域每日清潔1次，每周消毒1次。消毒方法：空氣消毒優(yōu)先采用開(kāi)窗通風(fēng)（每日≥2次，每次≥30分鐘），或空氣消毒機(jī)（有人時(shí)動(dòng)態(tài)消毒，無(wú)人時(shí)紫外線照射≥60分鐘）；物體表面消毒選用含氯消毒劑（濃度根據(jù)污染程度調(diào)整，輕度污染用500mg/L，重度污染用1000mg/L~2000mg/L），作用30分鐘后清水擦拭。（二）醫(yī)療器械管理分類處理：醫(yī)療器械分為高度危險(xiǎn)（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）、中度危險(xiǎn)（如呼吸機(jī)管路、體溫表）、低度危險(xiǎn)（如血壓計(jì)、床頭柜），分別采取滅菌、高水平消毒、中/低水平消毒措施。滅菌監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌器每日進(jìn)行空載B-D試驗(yàn)，每鍋次進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)（記錄溫度、壓力、時(shí)間），每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)結(jié)果留存?zhèn)洳椋_保滅菌效果達(dá)標(biāo)）。（三）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如被患者血液污染的棉球）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過(guò)期藥品）、化學(xué)性廢物（如廢棄消毒劑）嚴(yán)格分類，使用專用容器收集，容器外貼清晰標(biāo)識(shí)（如“感染性廢物”“損傷性廢物”）。暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)每日清潔消毒，廢物存放時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用工具，避免遺撒，轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)工具進(jìn)行消毒（用500mg/L含氯消毒劑擦拭）。五、職業(yè)防護(hù)管理（一）防護(hù)用品使用接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)，戴醫(yī)用手套；進(jìn)行氣管插管、吸痰等操作時(shí)，戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡（或防護(hù)面屏）、穿隔離衣，必要時(shí)加戴鞋套。處理傳染性疾病患者時(shí)，根據(jù)傳播途徑選擇防護(hù)用品：空氣傳播（如肺結(jié)核）戴N95口罩，飛沫傳播（如流感）戴醫(yī)用外科口罩，接觸傳播（如多重耐藥菌）戴手套、穿隔離衣。（二）銳器傷防護(hù)與處理防護(hù)措施：使用安全型注射器、防刺傷針頭；銳器使用后立即放入防滲漏、防銳器穿透的專用利器盒，嚴(yán)禁徒手分離針頭或彎曲銳器。傷后處理：發(fā)生銳器傷后，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出部分血液，用肥皂水和流動(dòng)水沖洗傷口，再用碘伏消毒；及時(shí)報(bào)告感控部門，進(jìn)行暴露源評(píng)估（如患者是否為乙肝、HIV感染者），必要時(shí)接種疫苗或預(yù)防性用藥。六、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督（一）感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)：感控部門每月對(duì)住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)發(fā)病率、漏報(bào)率，分析感染部位、病原體分布，及時(shí)發(fā)現(xiàn)聚集性病例并啟動(dòng)調(diào)查。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，菌落數(shù)需符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求（如手術(shù)室空氣菌落數(shù)≤200CFU/m3）。消毒效果監(jiān)測(cè)：每月對(duì)滅菌器械、消毒劑濃度（如含氯消毒劑）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)（如壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)合格率100%）。（二）監(jiān)督檢查感控部門每周對(duì)各科室進(jìn)行感染防控工作督查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生執(zhí)行率、消毒隔離措施落實(shí)、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋并下達(dá)整改通知書，限期復(fù)查?？剖腋腥竟芾硇〗M每日自查，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)整改，整改情況向感控部門反饋，形成“檢查-整改-復(fù)查”閉環(huán)管理，確保問(wèn)題“動(dòng)態(tài)清零”。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)：《醫(yī)院感染管理辦法》《傳染病防治法》等相關(guān)法規(guī)解讀，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，明確違規(guī)后果。專業(yè)知識(shí)：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒滅菌技術(shù)、抗菌藥物合理使用、職業(yè)防護(hù)知識(shí)等，結(jié)合本院感染病例案例分析。技能操作：手衛(wèi)生規(guī)范、穿脫隔離衣、防護(hù)用品使用、銳器傷處理等實(shí)操技能，確?！皩W(xué)了能用、用了有效”。（二）培訓(xùn)方式新入職人員崗前培訓(xùn)（不少于8學(xué)時(shí)），在職人員每年接受不少于16學(xué)時(shí)的感染防控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容“分層分類”（如臨床科室側(cè)重操作技能，行政后勤側(cè)重制度落實(shí)）。采用“線上學(xué)習(xí)+線下實(shí)操”結(jié)合的方式，如開(kāi)展案例分析會(huì)（針對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)案例）、情景模擬演練（如職業(yè)暴露處置），提升培訓(xùn)趣味性與實(shí)用性。（三）考核評(píng)估理論考核：每年組織感染防控知識(shí)考試，成績(jī)計(jì)入個(gè)人繼續(xù)教育學(xué)分，考核不通過(guò)者需補(bǔ)考直至合格。實(shí)操考核：對(duì)重點(diǎn)操作（如手衛(wèi)生、消毒操作）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、職稱晉升掛鉤。效果評(píng)價(jià)：通過(guò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如手衛(wèi)生執(zhí)行率、感染發(fā)病率變化）評(píng)估培訓(xùn)效果，持續(xù)優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容與方式。八、應(yīng)急處理（一）預(yù)案制定制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》《新發(fā)傳染病感染防控預(yù)案》，明確報(bào)告流程、隔離措施、消毒方案、人員職責(zé)，確?！邦A(yù)案可操作、責(zé)任可追溯”。（二）應(yīng)急響應(yīng)發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（或2例及以上確診暴發(fā)）時(shí)，科室立即報(bào)告感控部門，感控部門2小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長(zhǎng)及上級(jí)衛(wèi)生行政部門。啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，對(duì)感染患者實(shí)施隔離治療，對(duì)相關(guān)區(qū)域進(jìn)行終末消毒，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查（追溯感染源、傳播途徑），必要時(shí)暫停相關(guān)診療活動(dòng)，防止疫情擴(kuò)散。（三）后期評(píng)估事件處置結(jié)束后，組織專家分析暴發(fā)原因，評(píng)估防控措施效果，修訂完善應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)制度，開(kāi)展“回頭看”檢查，避免類似事件再