醫(yī)院門診科室操作規(guī)范范本一、總則（一）目的規(guī)范門診診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升服務(wù)效率，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)門診工作標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化開展。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)院門診各臨床、醫(yī)技科室的日常診療、操作及管理工作，涵蓋接診、診斷、治療、檢查、文書記錄等全流程。（三）基本原則1.患者為中心：優(yōu)先保障患者健康權(quán)益，尊重患者知情權(quán)、隱私權(quán)，提供人性化服務(wù)。2.安全第一：嚴(yán)格遵循醫(yī)療安全規(guī)范，防范診療差錯(cuò)、感染及意外事件。3.依法依規(guī)：遵守《醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》等法律法規(guī)及臨床診療指南。4.持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估操作規(guī)范執(zhí)行情況，結(jié)合臨床實(shí)踐優(yōu)化流程。二、接診與分診管理（一）首診負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師需全面接診患者，不得推諉。對(duì)非本科室疾病，應(yīng)初步評(píng)估并引導(dǎo)至相應(yīng)科室，必要時(shí)陪同轉(zhuǎn)診；急危重癥患者需立即啟動(dòng)急救流程，同時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診。（二）分診規(guī)范1.信息采集：準(zhǔn)確記錄患者姓名、年齡、主訴、過(guò)敏史、基礎(chǔ)疾病等核心信息，建立初步健康檔案。2.分級(jí)分診：結(jié)合患者癥狀（如疼痛程度、生命體征、急慢性特征）及病種特點(diǎn)，分為“急診優(yōu)先”“普通就診”“慢病隨訪”三類，合理分配診療資源。3.特殊人群優(yōu)先：老年人、孕產(chǎn)婦、殘疾人、傳染病高危者等群體，需提供優(yōu)先服務(wù)或必要協(xié)助。三、問(wèn)診與查體操作（一）問(wèn)診要求1.完整性：詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史（癥狀發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因、演變）、既往史（疾病史、手術(shù)史、輸血史）、家族史、過(guò)敏史及生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)）。2.針對(duì)性：結(jié)合專科特點(diǎn)聚焦關(guān)鍵信息（如心內(nèi)科關(guān)注胸痛特點(diǎn)、糖尿病史；皮膚科關(guān)注皮疹形態(tài)、誘因）。3.溝通技巧：使用通俗易懂語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)度晦澀；對(duì)焦慮患者給予適當(dāng)心理安撫。（二）查體規(guī)范1.操作前準(zhǔn)備：洗手/手消毒，檢查器械（聽診器、壓舌板等）清潔備用；向患者說(shuō)明查體目的，取得配合。2.查體順序：遵循“從上到下、從外到內(nèi)、先整體后局部”原則，避免遺漏重要體征（如心肺聽診、腹部觸診需全面覆蓋）。3.隱私保護(hù)：查體時(shí)拉好隔簾、關(guān)閉診室門，暴露檢查部位需最小化；異性醫(yī)師查體需有第三方在場(chǎng)（如護(hù)士、家屬）。四、輔助檢查管理（一）檢查申請(qǐng)1.指征明確：根據(jù)診療需求選擇必要檢查（如血常規(guī)、CT、超聲等），避免過(guò)度檢查；申請(qǐng)單需注明臨床診斷、檢查目的及特殊要求（如“空腹”“憋尿”）。2.信息準(zhǔn)確：患者姓名、年齡、性別等信息與病歷一致，特殊檢查（如增強(qiáng)CT）需標(biāo)注過(guò)敏史、腎功能情況。（二）結(jié)果處置1.及時(shí)獲取：醫(yī)師需在檢查報(bào)告出具后24小時(shí)內(nèi)查閱，特殊危急值（如血鉀<2.5mmol/L、心梗三項(xiàng)陽(yáng)性）需立即通知患者并啟動(dòng)干預(yù)。2.結(jié)果解讀：結(jié)合臨床癥狀為患者解釋檢查結(jié)果，避免單一依賴報(bào)告結(jié)論；異常結(jié)果需進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診時(shí)，明確告知患者原因及后續(xù)方案。五、診斷與處方開具（一）診斷要求1.依據(jù)充分：結(jié)合癥狀、體征、檢查結(jié)果綜合判斷，避免“經(jīng)驗(yàn)性診斷”；疑難病例需申請(qǐng)會(huì)診或建議上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。2.診斷規(guī)范：使用ICD編碼或公認(rèn)的疾病名稱，避免模糊表述（如“腹痛待查”需補(bǔ)充可能病因方向）。（二）處方管理1.藥品開具：遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”原則，標(biāo)注藥品通用名、劑型、劑量、用法（如“口服，每日3次，每次1片”）；特殊藥品（精麻、毒劇藥）需雙人核對(duì)、登記備案。2.知情同意：高值耗材（如心臟支架）、自費(fèi)藥品、有創(chuàng)檢查需書面告知患者（或家屬）利弊及費(fèi)用，簽署知情同意書。六、特殊診療操作（一）操作前評(píng)估明確適應(yīng)癥（如靜脈輸液需評(píng)估患者血管條件、治療需求）、禁忌癥（如青霉素過(guò)敏者禁用青霉素類藥物），向患者說(shuō)明操作流程及風(fēng)險(xiǎn)。（二）操作中規(guī)范1.無(wú)菌操作：戴口罩、帽子，操作部位嚴(yán)格消毒（如注射需“兩消一待干”）；一次性器械嚴(yán)禁重復(fù)使用。2.操作記錄：詳細(xì)記錄操作時(shí)間、部位、過(guò)程、患者反應(yīng)（如“XX-XX10:00左上肢靜脈穿刺，過(guò)程順利，患者無(wú)不適”）。（三）操作后觀察告知患者注意事項(xiàng)（如“穿刺后按壓5分鐘，24小時(shí)內(nèi)避免沾水”），留觀15~30分鐘（如輸液、注射后），觀察有無(wú)過(guò)敏、出血等不良反應(yīng)。七、患者教育與隨訪（一）健康教育1.內(nèi)容針對(duì)性：結(jié)合疾病類型講解（如糖尿病患者需指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)；高血壓患者需說(shuō)明服藥依從性重要性）。2.形式多樣化：口頭講解、發(fā)放圖文手冊(cè)、推薦權(quán)威科普平臺(tái)，確?；颊呃斫怅P(guān)鍵信息（如“飯前服藥”“定期復(fù)查”）。（二）隨訪管理1.隨訪對(duì)象：慢性病患者（如高血壓、糖尿?。⑿g(shù)后患者、特殊治療（如化療、放療）患者。2.隨訪方式：電話隨訪（每周/每月1次）、線上問(wèn)診（如醫(yī)院APP）、復(fù)診時(shí)評(píng)估；隨訪內(nèi)容包括癥狀變化、用藥依從性、生活方式調(diào)整等。八、醫(yī)療文書管理（一）門診病歷書寫1.及時(shí)性：診療結(jié)束后立即書寫，特殊情況24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并標(biāo)注“補(bǔ)記”。2.完整性：包含主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、診斷、處理（處方、檢查、醫(yī)囑）等核心要素，字跡清晰、術(shù)語(yǔ)規(guī)范。3.修改規(guī)范：需修改時(shí)，用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容（保留原記錄可辨），標(biāo)注修改時(shí)間及簽名，禁止涂擦、撕毀病歷。（二）電子病歷管理1.權(quán)限控制：醫(yī)師僅可修改本人書寫的病歷，修改痕跡全程留痕。2.數(shù)據(jù)安全：定期備份病歷數(shù)據(jù)，設(shè)置訪問(wèn)密碼，防范信息泄露。九、應(yīng)急與安全管理（一）突發(fā)情況處置1.急救響應(yīng)：診室配備急救箱（含腎上腺素、氨茶堿等）、AED（自動(dòng)體外除顫器），醫(yī)師需熟練掌握心肺復(fù)蘇、過(guò)敏急救等技能。2.糾紛防范：遇患者不滿時(shí)，耐心傾聽訴求，避免激化矛盾；必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科介入。（二）感染防控1.個(gè)人防護(hù)：接觸傳染病患者（如結(jié)核、新冠）時(shí)，戴醫(yī)用外科口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣。2.環(huán)境消毒：診室每日通風(fēng)，診療器械（如聽診器、壓舌板）一人一用一消毒，地面、桌面遇污染時(shí)立即消毒。十、質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）自查與評(píng)估1.科室自查：每月抽查門診病歷（文書質(zhì)量、診療規(guī)范）、處方（合理用藥、劑量準(zhǔn)確性），統(tǒng)計(jì)患者投訴及不良事件。2.患者反饋：通過(guò)問(wèn)卷、現(xiàn)場(chǎng)訪談收集滿意度，重點(diǎn)關(guān)注“候診時(shí)間”“診療清晰度”“服務(wù)態(tài)度”等維度。（二）持續(xù)改進(jìn)1.PDCA循環(huán)：針對(duì)問(wèn)題（如“候診時(shí)間長(zhǎng)”），分析原因（如分診效率低、醫(yī)師接診慢），制定改進(jìn)