2025TES/ESE臨床實踐指南：先存糖尿病與妊娠守護母嬰健康的專業(yè)指南目錄第一章第二章第三章指南概述診斷評估妊娠期管理目錄第四章第五章第六章治療干預并發(fā)癥防控產(chǎn)后護理指南概述1.指南背景與制定目標全球糖尿病妊娠風險現(xiàn)狀：孕前糖尿?。≒DM）導致全球孕產(chǎn)婦死亡率增加3-5倍，胎兒先天畸形風險達6-10%，亟需標準化管理以改善母嬰結局。本指南基于近5年循證醫(yī)學證據(jù)更新，涵蓋1型/2型糖尿病及特殊類型糖尿病妊娠管理。多學科協(xié)作制定過程：由內分泌學會（TES）與歐洲內分泌學會（ESE）聯(lián)合50位專家，系統(tǒng)分析127項研究（含23項RCT），采用GRADE分級形成42條推薦意見，歷時18個月完成。雙重優(yōu)化目標：首要目標是建立從孕前到產(chǎn)后的全程血糖管理路徑，次要目標整合肥胖管理、并發(fā)癥篩查等技術，將HbA1c達標率提升至70%以上（孕前<6.5%，孕期<6.0%）。01涵蓋孕前已確診的1型/2型糖尿病（WHO診斷標準），包括青少年起病的成人型糖尿?。∕ODY）及其他單基因糖尿病，排除妊娠期糖尿?。℅DM）及一過性高血糖。明確診斷標準02將BMI≥30kg/m2、合并視網(wǎng)膜/腎病、既往不良妊娠史者列為優(yōu)先干預對象，這類人群先天畸形風險較普通PDM患者高2-3倍。高風險亞組劃分03針對青春期糖尿病患者（10-19歲）單獨制定建議，強調避孕咨詢與生長發(fā)育監(jiān)測的平衡，該群體妊娠并發(fā)癥發(fā)生率較成人高40%。特殊生理階段04特別關注醫(yī)療資源受限地區(qū)的可行性方案，如簡化血糖監(jiān)測策略（每周至少3天7點血糖譜）與基礎-餐時胰島素替代方案。地域差異考量目標人群定義核心推薦摘要推薦所有PDM患者孕前3-6個月啟動結構化教育，將HbA1c控制在<6.5%（如低血糖風險可放寬至<7.0%），葉酸補充劑量需達5mg/天（較常規(guī)劑量高4倍）。孕前強化管理強烈建議1型糖尿病孕婦使用混合閉環(huán)胰島素泵（HCL），支持2型糖尿病采用實時CGM（證據(jù)等級1A），目標血糖范圍空腹<95mg/dL、餐后1小時<140mg/dL。技術整合應用明確GLP-1RA需在受孕前停用（2型糖尿?。?，二甲雙胍僅在胰島素抵抗嚴重時作為輔助用藥（限BMI≥35kg/m2者），SGLT2抑制劑在整個妊娠期禁用。藥物安全規(guī)范診斷評估2.連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）的應用：對于血糖波動大的1型糖尿病（T1DM）患者，建議在孕前及孕期使用CGM評估血糖趨勢，優(yōu)化目標范圍內時間（TIR），減少低血糖和高血糖事件?？崭寡菣z測：孕前糖尿病（PDM）的診斷標準為空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL），需在非妊娠狀態(tài)下重復確認。妊娠期首次發(fā)現(xiàn)高血糖需通過75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）進一步評估，以區(qū)分PDM與妊娠期糖尿?。℅DM）。糖化血紅蛋白（HbA1c）輔助診斷：HbA1c≥6.5%（48mmol/mol）可作為PDM的輔助診斷依據(jù)，但妊娠期紅細胞更新加快可能導致假性降低，需結合血糖檢測結果綜合判斷。診斷標準與方法T1DM和T2DM患者的妊娠風險差異顯著，需評估糖尿病病程（如>10年者微血管并發(fā)癥風險增加）及既往妊娠結局（如流產(chǎn)、胎兒畸形史）。糖尿病類型與病程BMI≥30kg/m2的糖尿病患者需篩查胰島素抵抗、高血壓和血脂異常，這些因素可能協(xié)同增加子癇前期和巨大兒風險。肥胖與代謝綜合征孕前需全面篩查視網(wǎng)膜病變（眼底檢查）、腎?。蛭⒘堪椎鞍?肌酐比值）及神經(jīng)病變（足部檢查），因妊娠可能加速其進展。并發(fā)癥評估記錄GLP-1RA、SGLT2抑制劑等非胰島素類降糖藥的使用情況，指導孕前藥物調整（如建議停用致畸風險藥物至少3個月）。藥物使用史風險因素篩查多學科團隊協(xié)作內分泌科、產(chǎn)科及營養(yǎng)科應聯(lián)合參與PDM患者的孕前評估，制定個體化管理計劃，包括血糖目標、營養(yǎng)干預及并發(fā)癥監(jiān)測頻率。孕前咨詢與教育對育齡期糖尿病患者進行常規(guī)妊娠意向篩查，提供避孕指導；計劃妊娠者需接受孕前保?。≒CC），包括葉酸補充和血糖達標（空腹<5.3mmol/L，餐后<7.8mmol/L）。動態(tài)監(jiān)測與干預妊娠確診后立即啟動強化血糖監(jiān)測，通過CGM或每日7次指尖血糖監(jiān)測調整胰島素方案，確保妊娠早期血糖穩(wěn)定以降低畸形風險。早期識別流程妊娠期管理3.血糖監(jiān)控方案連續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）優(yōu)先推薦：對于孕前糖尿病患者，CGM可提供實時血糖趨勢和夜間低血糖預警，建議目標范圍為空腹血糖<95mg/dL（5.3mmol/L），餐后1小時<140mg/dL（7.8mmol/L），餐后2小時<120mg/dL（6.7mmol/L）。需結合HbA1c（控制在<6.5%）進行綜合評估。自我血糖監(jiān)測（SMBG）標準化流程：每日至少7次檢測（三餐前、餐后1-2小時、睡前及凌晨3點），尤其適用于胰島素治療者。記錄血糖波動模式以調整胰島素劑量，避免酮癥風險。混合閉環(huán)胰島素泵（HCL）應用：針對1型糖尿病孕婦，HCL系統(tǒng)可基于CGM數(shù)據(jù)自動調節(jié)基礎胰島素輸注，顯著減少血糖波動，降低巨大兒和早產(chǎn)發(fā)生率（證據(jù)等級2|⊕⊕OO）。碳水化合物定量控制：建議每日攝入量控制在175g以下，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)（GI）食物如全谷物、豆類，分5-6餐攝入以避免餐后血糖峰值。需配合營養(yǎng)師制定個性化食譜，確保蛋白質（1.1-1.3g/kg/d）和葉酸（400-800μg/d）足量。脂肪與蛋白質優(yōu)化：增加不飽和脂肪酸（如深海魚、堅果）占比至總熱量30%，減少飽和脂肪；蛋白質來源以瘦肉、禽類及植物蛋白為主，避免加工肉類。微量營養(yǎng)素補充：強化鐵（27mg/d）、鈣（1000-1300mg/d）及維生素D（600-2000IU/d）攝入，預防妊娠期貧血和骨代謝異常。需監(jiān)測尿酮體以評估能量是否充足。飲食行為干預：避免空腹時間超過8小時，睡前加餐（如15g碳水化合物+蛋白質）可預防夜間低血糖。對合并肥胖者（BMI≥30）需限制總熱量至25kcal/kg/d。飲食干預策略運動指導建議推薦每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），單次不超過45分鐘，心率控制在最大心率的60-70%。需避免仰臥位運動及高強度間歇訓練（HIIT），防止胎盤血流減少。有氧運動處方每周2次低重量、高重復次數(shù)的力量訓練（如彈力帶、啞鈴），重點強化核心肌群和下肢，改善胰島素敏感性。運動前后需監(jiān)測血糖，備快速升糖食品。阻力訓練方案合并增殖性視網(wǎng)膜病變者避免憋氣動作（如舉重）；出現(xiàn)宮縮、陰道出血或血糖<3.9mmol/L時立即終止運動。建議運動后30分鐘復測血糖并補充碳水化合物。運動禁忌與調整治療干預4.GLP-1RA停藥時機：對于計劃妊娠的2型糖尿病患者，建議在受孕前停用GLP-1受體激動劑（GLP-1RA），而非延遲至妊娠確認后。這類藥物缺乏妊娠安全性數(shù)據(jù)，且可能影響早期胚胎發(fā)育（證據(jù)等級2|⊕OOO）。二甲雙胍的爭議使用：妊娠期不推薦常規(guī)在胰島素治療基礎上加用二甲雙胍。雖然其可能減少胰島素用量，但存在胎盤穿透風險，且對胎兒長期影響尚未明確（證據(jù)等級2|⊕OOO）。胰島素增敏劑限制：噻唑烷二酮類藥物（TZDs）因潛在致畸性和液體潴留風險被明確禁止使用，強調孕前需完成藥物轉換（證據(jù)等級1|⊕⊕⊕O）?？诜幬镏委熁A-餐時方案優(yōu)化推薦1型糖尿病孕婦采用基礎（長效類似物）+餐時（速效類似物）的強化方案，地特胰島素和門冬胰島素為首選，兼顧安全性及藥代動力學優(yōu)勢（證據(jù)等級1|⊕⊕⊕O）?；旌祥]環(huán)系統(tǒng)（HCL）優(yōu)先對于1型糖尿病，混合閉環(huán)胰島素泵可基于實時CGM數(shù)據(jù)自動調節(jié)基礎率，使妊娠期TIR（目標范圍內時間）提升15%-20%（證據(jù)等級2|⊕⊕OO）。注射技術標準化強調輪換注射部位（腹部避開宮底）、45°角進針（孕晚期）及針頭單次使用，避免脂肪增生影響吸收（證據(jù)等級2|⊕OOO）。血糖監(jiān)測協(xié)同胰島素治療需配合結構化監(jiān)測，包括空腹、餐前、餐后1/2小時及夜間共7次指尖血糖，與CGM數(shù)據(jù)互補（證據(jù)等級2|⊕⊕OO）。胰島素應用規(guī)范孕早期快速響應確診妊娠后48小時內需評估當前方案，將HbA1c>6.5%者的胰島素劑量上調10%-20%，并每周復調以避免低血糖（證據(jù)等級2|⊕⊕OO）。20周后因胎盤激素抵抗加劇，胰島素需求可能增長50%-100%，需每2周評估一次劑量，重點關注餐后血糖波動（證據(jù)等級1|⊕⊕⊕O）。分娩后24小時內胰島素需求驟降，應恢復至孕前劑量的50%-70%，哺乳期需額外監(jiān)測避免黎明現(xiàn)象（證據(jù)等級2|⊕⊕OO）。孕中期動態(tài)調整產(chǎn)后即時減量藥物調整時機并發(fā)癥防控5.血糖控制優(yōu)化嚴格監(jiān)測并維持妊娠期血糖目標（空腹<95mg/dL，餐后1小時<140mg/dL），通過胰島素泵或CGM技術實現(xiàn)個體化調控，降低妊娠高血壓、子癇前期及酮癥酸中毒風險。心血管風險評估孕前及妊娠早期篩查心血管疾病高危因素（如高血壓、血脂異常），必要時聯(lián)合心血管?？浦贫ń祲悍桨?，避免使用ACEI/ARB類禁忌藥物。甲狀腺功能監(jiān)測每4-6周檢測TSH水平（目標值孕早期<2.5mIU/L，中晚期<3.0mIU/L），及時調整左甲狀腺素劑量，預防甲狀腺功能異常導致的流產(chǎn)或早產(chǎn)。母體并發(fā)癥管理孕18-22周行詳細超聲心動圖及系統(tǒng)超聲檢查，重點評估神經(jīng)管、心臟及骨骼發(fā)育，對糖化血紅蛋白>6.5%者增加孕早期NT超聲及血清學篩查頻率?；魏Y查強化每4周通過超聲監(jiān)測胎兒腹圍、頭圍及估重，識別巨大兒（>90百分位）或生長受限（<10百分位），調整營養(yǎng)及胰島素方案。生長動態(tài)評估妊娠32周起每周NST監(jiān)測，合并血管病變或血糖控制不佳者提前至28周，必要時行生物物理評分或臍動脈多普勒血流檢測。胎心監(jiān)護升級對AFI>25cm者排查血糖失控，考慮胰島素強化治療或羊膜腔穿刺減壓，預防早產(chǎn)及胎位異常。羊水過多干預胎兒風險監(jiān)控預防干預措施孕前3-6個月啟動多學科管理（內分泌科、產(chǎn)科、營養(yǎng)科），控制HbA1c<6.5%，補充葉酸（5mg/日）及碘劑，停用致畸藥物（如GLP-1RA、SGLT2i）。孕前綜合干預制定個體化碳水化合物分配方案（每日175-210g），結合餐后30分鐘低強度運動（如步行），使妊娠期體重增長控制在IOM指南推薦范圍內（BMI<25kg/m2者增重11-16kg）。營養(yǎng)運動聯(lián)合對T1DM孕婦優(yōu)先采用混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)，實時調整基礎率；T2DM孕婦啟用CGM動態(tài)監(jiān)測，設定70-180mg/dL目標范圍內時間（TIR）>70%。技術輔助支持產(chǎn)后護理6.血糖恢復關鍵期分層管理:產(chǎn)后1-7天空腹血糖需嚴格控制在3.9-6.1mmol/L（較非孕期上限降低16%），餐后2小時閾值放寬至7.8mmol/L，反映胎盤激素撤退期的特殊代謝需求。妊娠糖尿病轉歸預警窗口:產(chǎn)后6-12周OGTT標準（空腹5.1mmol/L/餐后6.7mmol/L）較普通產(chǎn)婦更嚴格，該人群產(chǎn)后轉為2型糖尿病的概率達35-50%（據(jù)2025指南數(shù)據(jù)）。監(jiān)測頻率與干預時效性:異常血糖產(chǎn)婦需在產(chǎn)后6周、3個月、6個月進行階梯式復查，空腹值持續(xù)＞5.1mmol/L者2型糖尿病風險增加3倍（p<0.01）。產(chǎn)后血糖評估心血管風險評估每年進行血壓、心電圖及頸動脈超聲檢查，結合肥胖指標（如BMI、腰圍）綜合評估心血管健康狀態(tài)。心理狀態(tài)評估通過標準化量表篩查產(chǎn)后抑郁和糖尿病相關心理壓力，提供必要的心理干預支持。代謝指標定期篩查每3-6個月監(jiān)測HbA1c、血脂及腎功能，重點關注血糖趨勢和微血管病變進展。長期健康