口腔糾紛退款協(xié)議書甲方：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關(guān)服務(wù)（具體服務(wù)內(nèi)容：[詳細描述服務(wù)項目，如牙齒矯正、種植牙、口腔治療等，并說明服務(wù)的具體情況，包括服務(wù)過程中使用的材料、設(shè)備等]），現(xiàn)因[闡述產(chǎn)生糾紛的原因，如服務(wù)質(zhì)量問題、治療效果未達預(yù)期、費用爭議等]發(fā)生糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下退款協(xié)議：一、退款原因及背景甲方于[具體日期]在乙方處開始接受口腔服務(wù)，期望通過乙方的專業(yè)治療獲得[明確甲方期望達成的口腔健康改善目標(biāo)]。然而，在服務(wù)過程中，甲方發(fā)現(xiàn)乙方提供的服務(wù)存在[詳細說明不符合約定或?qū)е录m紛的具體問題，如治療方案未按約定執(zhí)行、使用的材料質(zhì)量不合格、服務(wù)人員操作失誤等]情況，致使甲方認為自身權(quán)益受到損害，無法實現(xiàn)預(yù)期的治療效果。二、退款金額及支付方式1.經(jīng)雙方核算，乙方應(yīng)退還甲方已支付的服務(wù)費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此金額為扣除已實際發(fā)生且合理的服務(wù)成本后的退款金額。已實際發(fā)生的服務(wù)成本明細如下：[列舉各項已發(fā)生的服務(wù)成本項目及金額，如：口腔檢查費[X]元、部分治療材料費用[X]元等，并說明每項成本的計算依據(jù)]2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將退款金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求退款權(quán)：基于乙方服務(wù)存在的問題，甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費用。知情權(quán)：甲方有權(quán)了解乙方核算退款金額的具體明細及依據(jù)，乙方應(yīng)予以詳細說明。2.義務(wù)提供資料配合權(quán)：甲方應(yīng)向乙方提供與口腔服務(wù)相關(guān)的所有原始資料，包括但不限于病歷、檢查報告、繳費憑證等，以便乙方進行核算和處理退款事宜。協(xié)助義務(wù)：在乙方處理退款過程中，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方，提供必要的信息和配合，確保退款流程順利進行。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利審核權(quán)：乙方有權(quán)對甲方提供的資料進行審核，以確定退款金額的準確性和合理性。扣除合理成本權(quán)：乙方有權(quán)根據(jù)已實際發(fā)生的合理服務(wù)成本，扣除相應(yīng)費用后再向甲方退還剩余款項。2.義務(wù)退款支付義務(wù)：按照本協(xié)議約定的時間和方式，將退款金額支付至甲方指定賬戶。說明義務(wù)：向甲方詳細說明核算退款金額的依據(jù)和明細，確保甲方清楚了解退款情況。保密義務(wù)：對在處理退款過程中知悉的甲方個人信息和相關(guān)資料予以保密，不得泄露給任何第三方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照乙方要求提供相關(guān)資料或拒絕配合乙方處理退款事宜，導(dǎo)致退款流程延誤或無法順利進行，乙方有權(quán)暫停退款支付，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。損失賠償范圍包括但不限于乙方為處理退款事宜額外支出的費用（如溝通成本、調(diào)查費用等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付退款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退款金額及相應(yīng)違約金。違約金總額以未支付退款金額的[X%]為限。2.若乙方在退款過程中存在故意隱瞞、虛報服務(wù)成本或其他欺詐行為，導(dǎo)致甲方獲得的退款金額與實際應(yīng)退金額不符，乙方應(yīng)退還甲方多收取的款項，并按照多收款項的[X]倍向甲方支付賠償金。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的其他損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂和履行過程中，雙方應(yīng)嚴格遵守《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：