醫(yī)院簽合同三方協(xié)議甲方：[醫(yī)院名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]乙方：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]丙方：[家屬姓名]（若患者為無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人）身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[家屬住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康原因需要在甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，丙方作為乙方的家屬或法定監(jiān)護(hù)人，為保障乙方在醫(yī)院的就醫(yī)權(quán)益，經(jīng)三方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下三方協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方將為乙方提供全面的醫(yī)療診斷、治療及護(hù)理服務(wù)。具體包括但不限于門(mén)診診斷、住院治療、手術(shù)操作、藥物治療、康復(fù)指導(dǎo)等。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情，制定個(gè)性化的治療方案，并在治療過(guò)程中根據(jù)乙方的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整方案。3.甲方應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等，確保為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（二）醫(yī)療服務(wù)期限自本協(xié)議生效之日起，至乙方完成本次治療并達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果或雙方約定的終止條件時(shí)止。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，對(duì)乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療。有權(quán)根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括病房、設(shè)備等。有權(quán)要求乙方及丙方配合提供與治療相關(guān)的信息和資料，如實(shí)告知病情及病史。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私，保護(hù)乙方的個(gè)人信息安全。向乙方及丙方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并取得乙方及丙方的書(shū)面同意。定期對(duì)乙方的治療情況進(jìn)行評(píng)估和記錄，及時(shí)向乙方及丙方反饋治療進(jìn)展。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，按照規(guī)定期限保存。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息，要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，但應(yīng)在甲方的合理建議下進(jìn)行決策。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊情況需提前與甲方協(xié)商解決。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。在治療期間，如因自身原因需要變更治療方案或中斷治療，應(yīng)提前告知甲方并取得同意。（三）丙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的治療情況，參與醫(yī)療決策過(guò)程。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，維護(hù)乙方的合法權(quán)益。2.義務(wù)協(xié)助乙方履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)，配合甲方的治療工作。按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，承擔(dān)乙方在治療過(guò)程中產(chǎn)生但乙方無(wú)力支付的費(fèi)用。關(guān)注乙方的心理狀態(tài)，給予乙方必要的心理支持和安慰。在乙方需要護(hù)理時(shí)，按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理工作，確保乙方的安全和康復(fù)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方在甲方醫(yī)院接受治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。甲方應(yīng)在每次結(jié)算時(shí)向乙方及丙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在收到甲方的費(fèi)用通知后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將本次結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。2.若乙方需要通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)的要求及時(shí)提供相關(guān)資料，并配合甲方辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。報(bào)銷(xiāo)金額直接支付至甲方賬戶(hù)，乙方僅需支付扣除報(bào)銷(xiāo)后的剩余費(fèi)用。3.若乙方因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)提前向甲方提出申請(qǐng)，并與甲方協(xié)商制定分期支付計(jì)劃。甲方在收到乙方的申請(qǐng)后，應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際情況進(jìn)行審核，并在合理期限內(nèi)給予答復(fù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息或隱私，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。3.若甲方未妥善保管乙方的醫(yī)療資料，導(dǎo)致資料丟失或損壞，影響乙方后續(xù)治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并協(xié)助乙方采取補(bǔ)救措施。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知病情、病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、承擔(dān)乙方及第三方的醫(yī)療費(fèi)用等。2.若乙方未按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，逾期超過(guò)[X]個(gè)工作日的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。3.若乙方違反醫(yī)院的規(guī)章制度，干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（三）丙方違約責(zé)任1.若丙方未協(xié)助乙方履行本協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致乙方的治療受到影響，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.若丙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)參照乙方違約責(zé)任的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的違約金及賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，三方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)三方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若出現(xiàn)不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，三方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。若因上述原因需要解除本協(xié)議的，三方應(yīng)簽訂解除協(xié)議，并按照實(shí)際履行情況進(jìn)行結(jié)算。（二）保密條款三方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）通知條款三方在本協(xié)議中填寫(xiě)的地址、聯(lián)系方式為本協(xié)議履行過(guò)程中的有效送達(dá)地址。任何一方如需向其他方發(fā)出通知，應(yīng)以書(shū)面形式（包括但不限于信件、電子郵件、傳真等）按照本協(xié)議填寫(xiě)的地址或聯(lián)系方式送達(dá)對(duì)方。若因一方提供的送達(dá)地