處方免責(zé)協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名或其家屬姓名）：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因[具體病情]前往甲方處就診，甲方根據(jù)乙方的病情為其開(kāi)具了相應(yīng)的處方。為明確雙方在醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：甲方為乙方提供了專業(yè)的醫(yī)療診斷服務(wù)，包括但不限于對(duì)乙方身體狀況的檢查、診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果為乙方開(kāi)具了[具體處方內(nèi)容，如藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量等]的處方。2.藥品說(shuō)明：甲方所開(kāi)具處方中的藥品，均為符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)產(chǎn)品，具有合法的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。藥品的名稱、劑型、規(guī)格、用法用量等信息準(zhǔn)確無(wú)誤，以確保乙方的用藥安全和治療效果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷，以確定病情并開(kāi)具合理的處方。根據(jù)乙方的病情變化，有權(quán)調(diào)整處方內(nèi)容，但應(yīng)提前告知乙方并說(shuō)明調(diào)整的必要性。對(duì)乙方在治療過(guò)程中不遵守醫(yī)囑或違反醫(yī)療規(guī)定的行為，有權(quán)提出勸告和糾正要求。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。確保所開(kāi)具處方的藥品來(lái)源合法、質(zhì)量合格，并向乙方詳細(xì)說(shuō)明藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等信息，以保障乙方正確用藥。對(duì)乙方的病情及相關(guān)醫(yī)療信息予以保密，不得泄露乙方的隱私，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在乙方按照醫(yī)囑用藥后，如出現(xiàn)與用藥相關(guān)的不良反應(yīng)或其他醫(yī)療問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)為乙方進(jìn)行診斷和處理，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療診斷和處方信息，了解自己的病情及治療方案。對(duì)甲方開(kāi)具的處方有疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)向甲方咨詢，要求甲方作出解釋。在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如認(rèn)為甲方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或違反醫(yī)療規(guī)定的行為，有權(quán)向甲方提出異議或向相關(guān)部門投訴。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方陳述自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的檢查、診斷和治療工作。按照甲方開(kāi)具的處方用藥，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，如有特殊情況需要調(diào)整用藥，應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。妥善保管甲方開(kāi)具的處方及相關(guān)醫(yī)療資料，不得擅自更改或遺失。按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及乙方家屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若甲方所開(kāi)具處方的藥品存在質(zhì)量問(wèn)題或因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償標(biāo)準(zhǔn)按照前款規(guī)定執(zhí)行。3.若甲方泄露乙方的隱私，給乙方造成精神損害或其他損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并根據(jù)損失程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方陳述病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。2.若乙方未按照甲方開(kāi)具的處方用藥，擅自更改用藥劑量、用藥時(shí)間或使用其他藥品，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.若乙方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方書面催告后仍未支付的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付拖欠的醫(yī)療費(fèi)用及相應(yīng)的違約金（違約金按照未支付費(fèi)用金額的[X]%計(jì)算）。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)