急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀Typkctoont

ytm

Aariufation

AFeCONTENTS4TypkcaheartthoatAtia

riation診斷與臨床評估1.

診斷2.

臨床評估急診治療1.

心室率控制2.

節(jié)律控制3.

抗凝治療4.

可逆性病因或誘因的處理5.

房顫的綜合管理特殊臨床問題1.

合并HF2.合并COPD3.合并ACS或PCI患者的抗栓治療4.

合并腦卒中5.

妊娠期房顫6.

合并老年綜合征PARTL1診斷與臨床評估Diagnosisandclinicalassessmen·

根據(jù)房顫發(fā)作特點、持續(xù)時間以及選擇治療策略分為3種類型：①陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間<7d的房顫，?！?8h,可自行終止或干預(yù)后終止。②

持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間≥7d的房顫，需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)終止發(fā)作。其中，長程持續(xù)性房顫是指房顫持續(xù)時間21年，還可采取節(jié)律控制措施。③永久性房顫：指不適合轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律(簡稱復(fù)律)、復(fù)律失敗或復(fù)律后24h

內(nèi)再次復(fù)發(fā)的房顫，患者和醫(yī)生共同決定不再進(jìn)一步嘗試恢復(fù)/維持竇性心律?！?/p>

心悸是房顫的主要癥狀，其他常見癥狀有胸悶、頭暈、乏力、運(yùn)動耐量下降等，部分患者可能表現(xiàn)血栓栓塞或心力衰竭(heartfailure,HF)等并發(fā)癥的癥狀，部分

老年患者少有或無明顯癥狀(可能與其心室率控制較好或是合并房室結(jié)疾病有關(guān))?！?/p>

體格檢查可發(fā)現(xiàn)3個“不一致”征象：心律絕對不整、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀(脈率<心率)。推薦推薦類別證據(jù)水平心電圖是診斷、監(jiān)測房顫的主要工具

。IC指南

·解讀一、診斷·

心電圖是診斷與監(jiān)測房顫的主要手段，常規(guī)心電圖記錄或動態(tài)心電圖(含心電監(jiān)測描記(≥30s)顯示，竇性P波消失，代之以頻率350-600次/min

的顫動波(波),RR

間期絕對不等。3.臨床分型2.心電圖1.癥狀與體征病因或誘因評估推薦類別證據(jù)水平識別與評估急性房顫的病因或誘因是管理房顫的重要內(nèi)容。IC癥狀嚴(yán)重程度評估推薦類別證據(jù)水平房顫相關(guān)癥狀的EHRA分級是選擇治療策略、評價治療效果的重要依據(jù)。IC血栓栓塞和出血風(fēng)險評估推薦類別證據(jù)水平非瓣膜性房顫的血栓栓塞風(fēng)險評估首選CHA?DS?-VASc-60評分。IA房顫患者啟動抗凝治療時，需要評估出血風(fēng)險。IAHAS-BLED評分對出血風(fēng)險的預(yù)測價值較好。ⅡaB房顫患者的血栓栓塞與抗凝出血風(fēng)險具有許多相同的危險因素，平衡二者間的獲益/風(fēng)險比十分重要。IC·

血流動力學(xué)不穩(wěn)定是指組織器官低灌注或伴有低血壓，若不及時處理就可能造成休克或心臟驟停等，臨床表現(xiàn)如下特點：①收縮壓<90mmHg或原有血壓基礎(chǔ)上降低30%以上，并有低灌注表現(xiàn)，如意識改變(煩躁不安、反應(yīng)遲鈍或淡漠、暈厥)、皮膚濕冷、尿量減少(<0.5mL/kg/h);②急性肺水腫；③急性心肌缺血或心肌損傷[靜息時持續(xù)性胸痛和(或)呼吸困難，并有急性缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)或心肌損傷生物學(xué)標(biāo)記物升高]。指南

·解讀二、臨床評估推薦推薦類別證據(jù)水平急性房顫應(yīng)首先重點評估患者的血流動力學(xué)與器官功能狀態(tài)，必要時給予相應(yīng)支持治療。工C病因

誘因年齡增加心血管疾病(如高血壓，HF、瓣膜

性心臟病，冠心病、心肌病。心

肌炎，心包疾病等)豐心血管疾病內(nèi)分路代謝疾病(如甲狀腺功

能亢進(jìn)癥，嗜鉻細(xì)胞縮、腎上

腺皮質(zhì)疾病、楷尿病等)呼吸系統(tǒng)疾病(如COPD、睡眠

呼吸暫停綜合征、肺栓塞、呼吸衰竭等)腎臟疾病與腎功能不全自身免疫性疾病腫宿不健康的生活方式(肥胖、飲酒，

吸煙、體力活動過量/不足等)急性感染或膿毒癥消化道出血急性創(chuàng)傷急性中毒休克電解質(zhì)素亂與酸堿失低氧血癥伴成不伴高碳

酸血癥容量缺失或過負(fù)荷

麻醉與手術(shù)自主神經(jīng)張力變化飲酒，咖啡，紫張等2.病因或誘因評估1.初始血流動力學(xué)評估急性房顫的常見病因和誘因抗凝藥物出血的危險因素不可干預(yù)的因素部分可干預(yù)的因素可干預(yù)的因素年

齡

>

6

5

歲衰弱伴或不伴跌倒高風(fēng)險高血壓嚴(yán)重腎功能不全(透析或腎移植)貧血I

N

R

易

波

動嚴(yán)重肝功能不全(肝硬化)血小板計數(shù)減少或功能障礙藥物(如聯(lián)合應(yīng)用抗血小板或非甾體類抗炎藥)既往腦卒中腎功能損害(CrCl<60mL/min)嗜酒既往大出血肝功能損害口服抗凝藥依從性差或用藥不合理惡性腫瘤使用VKA治療時的管理質(zhì)量低應(yīng)用肝素橋接治療認(rèn)知障礙、癡呆遺傳因素TTR≤70%充血性心力衰竭/左心室功能不全(C)

1高血壓(H)

1年齡≥75歲(A)[亞洲人群≥65歲]2糖尿病(D)

1卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)

2血管疾病(V)

1年齡65～74歲(A)[亞洲人群≥60～64歲]

1性別(女性)(Sc)

1總積分

9評分癥狀

對日常生活的影響1無癥狀房顫不引起任何癥狀2a輕度正常日?；顒硬皇芊款澫嚓P(guān)癥狀影響2b中度正常日?；顒硬皇芊款澫嚓P(guān)癥狀影響，但

患者受到癥狀困擾3嚴(yán)

重正常日常活動受到房顫相關(guān)癥狀影響4致殘無法從事正常日?；顒幼ⅲ涸u估房顫相關(guān)6個癥狀：心悸、乏力、頭暈、胸痛、呼

吸困難、焦慮對患者日常活動的影響程度。

EHRA2a級和

2b

級通過評估癥狀是否影響患者功能進(jìn)行鑒別。未控制的高血壓(H)

肝、腎功能異常(A)

卒中(S)出血史或出血傾向(B)

INR易波動(L)老年(如年齡>65歲)(E)

藥物或嗜酒(D)最高分

臨床評估1分各1分1分1分1分1分各1分9分指南

·解讀表5

CHA?DS?-VASc-60評分量表表7

HAS-BLED評分表3

EH

RA癥狀評分臨床特征危險因素評分積分PARTL2急診治療EmergencyTreatme指南

·解讀血流動力學(xué)是否穩(wěn)定·選擇緊急直流電復(fù)律，也可酌情先靜脈應(yīng)用具有控制心室率作用的抗心律失常藥物(AAD)

減慢心室率，同時積極處理可逆性誘因如低血容量等，期待在較短時間內(nèi)血流動力

學(xué)有所好轉(zhuǎn)，若療效不好，行緊急電復(fù)律?！ゎA(yù)激綜合征合并房顫快心室率(多數(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定)宜直接電復(fù)律，以防異化為室顫。急性房顫的治療首先在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。②控制心室率或復(fù)律(節(jié)律控制)以減輕房顫相關(guān)的癥狀及改善心排血量；③抗凝與防治卒中等血栓栓塞風(fēng)險。伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫癥狀快速控制心室率節(jié)律控制(擇期電復(fù)律

或抗心律失常藥物)緊急電復(fù)律一是-→

必要時呼吸與循環(huán)支持病情穩(wěn)定急性房顫急診管理流程急性房顫血栓栓塞與

出血風(fēng)險抗凝治療預(yù)防出血急性病因

或誘因針對性治療①

及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理；血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并預(yù)激綜合征否·

病情相對穩(wěn)定后，遵循ABC

路徑綜合管理(右圖)。A抗凝/預(yù)防卒中C心血管合

并癥優(yōu)化B更好的癥狀管理初始評

估與緊

急處理穩(wěn)定期

ABC路

徑管理綜合評估與處理推薦推薦類別證據(jù)水平不論何種類型房顫，心室率控制是急性房顫治療中穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)與改善癥狀的基礎(chǔ)。IC房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者，首選靜脈給藥控制心室率。IBLVEF≥40%的急性房顫，β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫卓、維拉帕米)作為控制心室率的首選藥物。IBLVEF<40%的急性房顫，可使用洋地黃類藥控制心室率。IB單一藥物治療無法達(dá)到心室率控制目標(biāo)時，可聯(lián)合藥物治療。ⅡaB除非特定臨床情況，寬松的心率控制可作為急性房顫相對穩(wěn)定后心室率控制的目標(biāo)。ⅡaB心室率控制的最佳目標(biāo)需要全面評估房顫的類型、年齡、癥狀、基礎(chǔ)疾病及心功能等，可選擇嚴(yán)格心室率控制(靜息心率<80次/min)或?qū)捤尚氖衣士刂?靜息心率<110次/min)?！?/p>

急性房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者，應(yīng)首選靜脈給藥控制心室率，待心率相對穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服?！?/p>

血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者首先考慮使用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(NDCC)?！?/p>

對

于LVEF<40%

的急性房顫患者，可先使用洋地黃類來控制心室率?！?/p>

左心功能明顯降低的急性房顫患者，也可考慮靜脈使用胺碘酮控制心室率。不論房顫類型如何，心室率控制都是急性房顫治療的基本部分。心室率控制的目標(biāo)控制心室率的藥物一、心室率控制指南

·解讀藥物靜脈給藥劑量常用口服維持劑量禁忌證β-受體阻滯劑酒石酸美托洛爾2.5~5mg,5min后可重復(fù)給藥，最大劑量20mg25~100mg/次，2次/dAHF(伴急性肺淤血/肺水腫)、支氣管哮喘、COPD患者禁用琥珀酸美托洛爾無23.75~190mg/次，1次/d艾司洛爾0.5mg/kg,1min內(nèi)靜脈注射，隨后0.05~0.3mg/kg/min維持治療無阿替洛爾無25~100mg/次，1次/d比索洛爾無2.5~10mg/次，1次/d卡維地洛無3.125~25mg/次，2次/d蘭地洛爾一般用量為0.1mg/kg靜脈注射1min以上，隨后0.01~0.04mg/kg/min維持無NDCC地爾硫卓0.25mg/kg,靜脈注射5min,隨后5~15mg/h維持60mg/次，3次/d;360mg/次，1次/d(緩釋片)HFrEF患者禁用；避免在低血壓患者中使用肝腎功能不全的患者需調(diào)整劑量維拉帕米2.5~10mg,靜脈注射至少5min;如果首劑效果不好，15~30min后可追加5~10mg緩慢注入40~120mg/次，3~4次/d;240~480mg/次，1次/d(緩

釋片)洋地黃類去乙酰毛花苷0.4mg,用5%葡萄糖20mL稀釋后緩慢注射，2~4h后可重復(fù)給藥，每日總

量不超過1.2~1.4mg無慢性腎功能不全患者應(yīng)調(diào)整劑量，預(yù)激綜合征伴房顫或房撲的患者禁用地高辛0.5mg靜脈注射，可重復(fù)給藥，每日最高不超過1.5mg0.125~0.25mg/次，1次/d其他類胺碘酮300mg,用5%葡萄糖250mL配置后靜脈滴注，30~60min滴完，隨后用5%葡萄糖50~100mL稀釋900~1200mg胺碘酮，0.5~1.0mg/min靜脈泵入

維持100~200mg/次，1次/d甲狀腺功能異常、胺碘酮過敏、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯的患者禁用

一、心室率控制指南

·解讀心室率控制常用藥物及用法HFrEF

不伴急性肺淤血/水腫

HFrEF

伴急性肺淤血/水腫β-受體阻滯劑

洋地黃臨床評估未能達(dá)到目標(biāo)控制心率(靜息心率<110次/min)

癥狀加重或生活質(zhì)量下降臨床評估未能達(dá)到目標(biāo)控制心率(靜息心率<110次/min)

癥狀加重或生活質(zhì)量下降考慮3種藥物聯(lián)合治療或房室結(jié)消融后聯(lián)合永久起搏器植入無或伴高血壓或HFpEFβ-受體阻滯劑或NDCC房顫心室率控制藥物的選擇心室率控制藥物的選擇嚴(yán)重COPD

或哮喘NDCC一、心室率控制洋地黃和(或)β-受體阻滯劑

和(或)NDCCβ-受體阻滯劑和(或)洋地黃

和(或)胺碘酮指南

·解讀洋地黃和(或)胺碘酮NDCC

和(或)洋地黃評估并發(fā)癥推薦推薦類別證據(jù)水平未知潛在原因的、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，宜緊急同步電復(fù)律。IB預(yù)激綜合征合并快速心室率的房顫，宜直接電復(fù)律。IB對于可逆的或明確的繼發(fā)病(誘)因?qū)е碌募毙苑款?，?yīng)針對原發(fā)疾病或誘因治療。IC在緊急復(fù)律前或復(fù)律后需全面評估血栓栓塞風(fēng)險，決定抗凝治療策略。IC2.血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫處理推薦推薦類別證據(jù)水平合并心血管危險因素的早期房顫或合并HF的房顫，應(yīng)實施早期節(jié)律控制，以改善預(yù)后。IB血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫的復(fù)律，可采用同步電復(fù)律和藥物復(fù)律。IB電復(fù)律前可考慮使用胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭，以提高成功率。ⅡaB·恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定和維護(hù)重要器官功能是首要任務(wù)?！τ诜款澃l(fā)作超過48小時且未充分抗凝的患者，應(yīng)先進(jìn)行TEE

排除心房血栓后再復(fù)律?！?/p>

對于發(fā)作時間<48小時的患者，可直接電復(fù)律。預(yù)激綜合征伴發(fā)快心室率房顫患者，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，都應(yīng)首選直接電復(fù)律或靜脈注射伊布利特。1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫處理二、節(jié)律控制指南

·解讀近期發(fā)作、心率控制不佳、年輕患者、合并心動過速

性心肌病、急性疾病誘發(fā)、合并癥較少的房顛早期節(jié)律控制策略至少抗凝3周是

否房顫發(fā)作時間<12h且不合并近期

TIA/卒中或房顫發(fā)作時間12-48h

且血栓栓塞風(fēng)險低危是

否抗凝同時行TEE

排除血栓電復(fù)律或藥物復(fù)律成

功至少抗凝4周·在急性房顫穩(wěn)定后，應(yīng)綜合評估并考慮導(dǎo)管消融及房室結(jié)消融結(jié)合起搏治療。·導(dǎo)管消融是維持竇性心律、改善癥狀與生活質(zhì)量的有效方法，ACC2023

指南推

薦作為特定人群的一線治療，·

當(dāng)藥物及導(dǎo)管消融治療失敗時，房室結(jié)消融聯(lián)合永久起搏器植入是控制心室率的

有效選擇?！?/p>

對于合并心血管危險因素的早期房顫或合并心衰的房顫，應(yīng)實施早期節(jié)律

控制以改善預(yù)后?！?/p>

血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫可采用同步電復(fù)律和藥物復(fù)律?！?/p>

電復(fù)律的成功率高，但需注意心動過緩、AHF、

皮膚灼傷等不良反應(yīng)。·

推薦150~200J雙相波作為初始電擊能量?！?/p>

電復(fù)律前使用AAD(如胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭)可以提高成功率。·

藥物復(fù)律適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，需考慮血栓栓塞風(fēng)險。房顫發(fā)作時間≥48h否

是無HF

或顯著結(jié)構(gòu)性心臟

病、低卒中風(fēng)險房顫早期心率控制，并啟動抗

凝治療，延遲復(fù)律策略48h后評估是否需要復(fù)律是至少抗凝3周6.導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融+永久起搏器植入二、節(jié)律控制血流動力學(xué)穩(wěn)定急性房顫復(fù)律流程抗凝同時行TEE

排除血栓失敗指南

·解讀4.早期節(jié)律控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房頗最初心率控制3.電復(fù)律5.藥物復(fù)律無復(fù)律指征心率控制否心率控制是

否房顫復(fù)律藥物藥物

用法

適應(yīng)證

禁忌證與注意事項普羅帕

酮70mg加入5%葡萄糖20mL靜脈緩慢注射，繼之1～1.5

mg/kg靜脈滴注無器質(zhì)性心臟病或伴預(yù)激的房顫患者禁用于低血壓、心房撲動伴1:1

房室傳導(dǎo)、QRS時限延長伊布利成人體重≥60kg者用1mg、體無缺血性、器質(zhì)性心臟病病史特[93-94]重<60kg者用0.01mg/kg加可有效終止房顫(50%～75%),復(fù)律入5%的葡萄糖20mL緩慢靜脈通常發(fā)生在30～60min內(nèi)注射，必要時10min后可重復(fù)胺碘150mg加入5%葡萄糖20mL合并HF或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者酮295-96]靜脈緩慢注射，繼之1.0mg/min其復(fù)律作用有延遲，但在12h內(nèi)有減

靜脈滴注6h,其后0.5mg/min慢心率作用維持18h維納卡首次劑量3mg/kg,靜脈注射陣發(fā)性房顫的復(fù)律QTc延長(>440ms)、HF史(有

臨床癥狀或NYHAⅢ~IV級),射血分?jǐn)?shù)減低、ACS、低血鉀/鎂

復(fù)律前靜脈補(bǔ)鎂可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率、轉(zhuǎn)復(fù)后須心電監(jiān)護(hù)不少于4h

同表8與其他延長QT間期的藥物聯(lián)合

使用時需謹(jǐn)慎，

QT間期過度延長

(>500ms)時應(yīng)停用收縮壓<100mmHg、近期(<30d)蘭[97]

10min以上；15min后，2mg/kg,是起效最快的復(fù)律藥物，用藥后轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)生的ACS、NYHAⅢ~IV級靜脈注射10

min以上竇性心律中位時間為8～14min,HF、QT間期延長和重度主動脈51%～70%的患者可轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律狹窄指南

·解讀節(jié)律控制推薦推薦類別證據(jù)水平急性房顫患者CHA?DS?-VASc-60評分血栓栓塞風(fēng)險高或擬復(fù)律的患者均應(yīng)接受抗凝藥物治療。IA新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者，若無禁忌證，可先給予肝素或低分子肝素，直至經(jīng)過充分評估并開始抗凝治療。IB除非緊急搶救，房顫持續(xù)時間不明或≥48h,在復(fù)律前應(yīng)充分抗凝3周，或根據(jù)情況使用負(fù)荷量抗凝藥物后轉(zhuǎn)復(fù)；復(fù)律后，所有患者抗凝治療4周。IB適合口服抗凝藥的NVAF患者，推薦使用NOAC。IA·傳統(tǒng)的抗凝藥物華法林需要連續(xù)用藥4~5天才能發(fā)揮最大療效，且管理較為復(fù)雜，受到多種因素影響。因此，非正在服用華法林的患者不推薦首選華法林抗凝?！し蔷S生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOAC)

因其起效快、半衰期短、量效關(guān)系良好、藥物間相互作用少、無需監(jiān)測抗凝強(qiáng)度等優(yōu)點，逐漸成為房顫抗凝治療的首選。

NOAC在預(yù)防卒中和全身性栓塞事件方面優(yōu)于常規(guī)治療，且在亞洲人群中降低大出血風(fēng)險尤其是顱內(nèi)出血的效果更加明顯?！τ谛略\斷的房顫患者，若未進(jìn)行抗凝治療或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療，無禁忌證的情況下，可先使用肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝，直至開始口服抗凝藥物治療?！し款澔颊?，尤其是老年患者，具有較高的卒中、出血和死亡風(fēng)險。

對于這些患者，使用CHA?

DS?-VASc-60評分來評估血栓栓塞風(fēng)險，并為高風(fēng)險

或擬復(fù)律的患者提供抗凝藥物治療?！τ诜款澇掷m(xù)時間不明或超過48小時的患者，在復(fù)律前應(yīng)進(jìn)行至少3周的充分抗凝治療。復(fù)律后，患者至少需要繼續(xù)抗凝治療4周。三、抗凝治療1.交中和出血風(fēng)險評估4.抗凝藥物的選擇指南

·解讀3.復(fù)律前后的抗凝2.抗凝治療策略特性達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班前體藥物生物利用度是3%～7%否空腹66%;與食物

同服，近100%否50%否62%峰效應(yīng)時間/h半衰期/h代謝排泄(非腎途徑/腎途徑)抑制凝血因子2～312～17轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白P-gp20%/80%因子Ⅱa2～45～13CYP450(3A4)和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白P-gp66%～73%/27%～33%Xa3～412CYP450(3A4)和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白P-gp65%～75%/25%～35%Xa1～210～14CY

P450和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白P-gp50%/50%Xa·

在開始NOAC

治療前，應(yīng)綜合評估患者的卒中與出血風(fēng)險、肝腎功能等臨床狀況，并根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物選擇與劑量?！τ?5歲以上、腎功能不全或有出血并發(fā)癥的患者，應(yīng)縮短隨訪周期，并根據(jù)腎功能調(diào)整NOAC

劑量。

NOAC

的特性比較

5.NOAC

治療的注意事項三、抗凝治療指南

·解讀·對于急性房顫患者，積極處理可逆性誘因和伴發(fā)的急重癥是急診管理房顫的必要和綜合的措施，否則，心室率控制和節(jié)律控制成功的可能性都有所降低。推

薦

推薦類別

證據(jù)水平積極處理可逆性病因或誘因是管理急性房顫必要和綜合的措施。

I

A繼發(fā)于諸多急重癥或全身性疾病如ACS、AHF、

心包填塞、COPD

急性發(fā)作、肺栓塞、甲狀

腺功能亢進(jìn)癥等。明確的誘因如感染、過度飲酒、咖啡因攝入、腹瀉、電解質(zhì)失衡、藥物

等因素。四、可逆性病因或誘因的處理指南

·解讀指南

·解讀五、房顫的綜合管理“ABC”

管理路徑優(yōu)化的臨床路徑管理可顯著降低房顫患者的全因死亡、卒中、大出血、心血管死亡、首次住院等不良事件風(fēng)險，也可降低相關(guān)的醫(yī)療費

用。心血管合并癥優(yōu)化加強(qiáng)對高血壓、HF

等其他并發(fā)癥的干預(yù)

和生活方式如戒煙、減肥、避免飲酒過

量以及適當(dāng)運(yùn)動等的管理?？鼓A(yù)防卒中除低風(fēng)險患者外，其余患者應(yīng)

口服抗凝藥物，預(yù)防卒中的發(fā)

生；更好的癥狀管理通過藥物與非藥物措施更好

地控制心室率和心律；推

薦

推薦類別

證據(jù)水平CBAI

APART-3特殊臨床問題specialclinicalissues合并HF推薦類別證據(jù)水平靜脈洋地黃類藥物用于AHF伴快速心室率房顫的一線治療。IB左心功能明顯降低的急性房顫患者，可靜脈使用胺碘酮控制心室率。ⅡbB房顫合并HF,血流動力學(xué)不穩(wěn)定者宜緊急同步直流電復(fù)律。IC藥物復(fù)律首選胺碘酮。IB在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，可考慮導(dǎo)管消融。ⅡaB房顫合并HF時，常規(guī)使用抗凝藥物。IANVAF合并HF患者的抗凝治療，NOAC優(yōu)于華法林。IA·房顫合并HF

時，如出現(xiàn)SBP<90mmHg

伴組織器官低灌注或急性肺水腫等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況時，需緊急同步電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，綜合評估

房顫發(fā)作時間、癥狀嚴(yán)重程度、卒中風(fēng)險、基礎(chǔ)心臟病以及有無可糾正的病因或誘因等，酌情選擇電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)律，其中后者首選胺碘酮。轉(zhuǎn)律前后需適當(dāng)抗凝，復(fù)律后需口服維持竇律的藥物?！げ∏橄鄬Ψ€(wěn)定后，對于心臟擴(kuò)大、左室功能下降與房顫快速心室率相關(guān)的患者，推薦導(dǎo)管消融來改善心功能。·當(dāng)房顫合并HF

時推薦使用抗凝治療，包括肝素、低分子肝素和其他口服抗凝藥物?！し款澃閲?yán)重緩慢心室率患者，急診可行臨時起搏，以改善血流動力學(xué)和預(yù)防心跳驟停。對于少部分房顫心室率難以控制、癥狀嚴(yán)重的HF患者，房室結(jié)消融聯(lián)合起

搏治療可有效控制心室率并改善臨床癥狀，部分研究提示可改善患者的LVEF。指南

·解讀特殊臨床問題合并ACS或PCI患者的抗栓治療推薦類別證據(jù)水平無禁忌情況下，合并ACS的房顫患者使用NOAC和P2Y12拮抗劑二聯(lián)抗栓治療，較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案可顯著降低出血風(fēng)險而不增加缺血事件的

發(fā)生。IAACS行PCI的房顫患者，若出血風(fēng)險高于血栓風(fēng)險，建議三聯(lián)方案≤1周；若血栓風(fēng)險高于出血風(fēng)險，建議三聯(lián)方案持續(xù)至PCI術(shù)后1個月，此后二聯(lián)方案治療至12個月。ⅡaC合并COPD推薦類別證據(jù)水平治療原發(fā)疾病、糾正低氧與酸堿失衡是COPD急性發(fā)作合并房顫的首要治療措施。ICCOPD患者的房顫心室率控制首選NDCC。ICCOPD伴房顫的節(jié)律控制效果較差；新診斷的房顫伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可直流電復(fù)律。IC·COPD合并房顫的節(jié)律控制治療，無論長期預(yù)后還是短期效應(yīng)，較非COPD患者差，但新發(fā)房顫導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可嘗試電復(fù)

律治療

?！し沁x擇性β-受體阻滯劑索他洛爾忌用于氣道高反應(yīng)患者。·對于COPD合并房顫藥物控制心室率無效的患者，可考慮房室結(jié)消融等非藥物治療方式，以改善患者生活質(zhì)量。三聯(lián)方案：口服抗凝藥+阿司匹林+1種P2Y12

拮抗劑；二聯(lián)方案：口服抗凝藥+1種P2Y12

拮抗劑(優(yōu)先氯吡格雷)。特殊臨床問題指南

·解讀·

再灌注治療：藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)、尿激酶和替奈普酶等。有效搶救缺血半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或

6.0h

內(nèi)有適應(yīng)證的急性缺血性腦卒中患者，可改善患者的