骨轉(zhuǎn)移漿細(xì)胞瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，65歲，農(nóng)民，因“腰背部疼痛3個月，加重伴左下肢麻木1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；少量飲酒史20年，每日飲酒約2兩白酒，已戒酒3年。否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，休息后可稍緩解，活動后加重，無夜間痛醒，未予重視。1個月前疼痛逐漸加重，VAS評分由3分升至5分，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”0.3gbid，疼痛可暫時緩解。1周前出現(xiàn)左下肢麻木感，伴腰背部疼痛加劇，VAS評分達(dá)7分，口服止痛藥效果不佳，夜間常痛醒，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行腰椎MRI檢查示：L3、L4椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能；全身骨掃描示：全身多處骨骼（顱骨、胸骨、肋骨、腰椎、骶骨、雙側(cè)髂骨）可見異常放射性濃聚灶，提示骨轉(zhuǎn)移。門診以“骨轉(zhuǎn)移瘤”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重近3個月下降約5kg。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。生于原籍，無長期外地旅居史，農(nóng)民，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。吸煙30年，每日約10支，5年前戒煙；飲酒20年，每日約2兩白酒，3年前戒酒。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，身高170-，體重60kg，BMI20.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，胸骨無壓痛，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，L3、L4椎體棘突壓痛（+），叩擊痛（+），左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+），左下肢肌力4級，右下肢肌力5級，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，左側(cè)Babinski征（-），右側(cè)Babinski征（-）。左下肢皮膚感覺較右側(cè)遲鈍，雙下肢無水腫。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N65%，Hb110g/L，PLT230×10?/L；血沉（ESR）85mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；血清蛋白電泳：白蛋白40%，α1球蛋白5%，α2球蛋白12%，β球蛋白10%，γ球蛋白33%，可見M蛋白帶；免疫固定電泳：IgGκ型M蛋白；血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血鈣2.85mmol/L；血磷1.2mmol/L；堿性磷酸酶（ALP）280U/L。2.影像學(xué)檢查：腰椎MRI：L3、L4椎體見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，椎體壓縮變形，脊髓受壓不明顯，椎旁軟組織腫脹；全身骨掃描：顱骨、胸骨、肋骨、L3-L5椎體、骶骨、雙側(cè)髂骨可見多發(fā)異常放射性濃聚灶，符合骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無腫大；腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.病理檢查：于CT引導(dǎo)下行L3椎體病灶穿刺活檢，病理結(jié)果示：漿細(xì)胞瘤，免疫組化：CD1x（+），CD38（+），κ（+），λ（-），Ki-67（約20%+）。（六）護(hù)理評估1.疼痛評估：患者腰背部疼痛伴左下肢麻木，VAS評分7分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性隱痛，活動后加重，夜間痛明顯，影響睡眠，口服布洛芬緩釋膠囊效果不佳。2.營養(yǎng)評估：患者食欲下降，近3個月體重下降5kg，BMI20.86kg/m2，處于輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險，血清白蛋白40%，略低于正常范圍。3.心理社會評估：患者為農(nóng)民，文化程度較低，對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，精神狀態(tài)欠佳。家屬對患者關(guān)心照顧到位，但同樣對疾病缺乏了解，存在擔(dān)憂心理。4.安全評估：患者存在多處骨轉(zhuǎn)移，L3、L4椎體骨質(zhì)破壞，有發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險；左下肢肌力4級，感覺遲鈍，存在跌倒風(fēng)險。5.并發(fā)癥風(fēng)險評估：血鈣2.85mmol/L，高于正常范圍（2.25-2.75mmol/L），存在高鈣血癥風(fēng)險；血沉及CRP升高，提示可能存在炎癥反應(yīng)，有感染風(fēng)險。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骨轉(zhuǎn)移瘤侵犯骨膜、神經(jīng)及椎體壓縮有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)。3.焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。4.有發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險：與骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨質(zhì)破壞有關(guān)。5.有跌倒的風(fēng)險：與左下肢肌力下降、感覺遲鈍有關(guān)。6.有高鈣血癥的風(fēng)險：與骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致骨質(zhì)吸收增加有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險：與機(jī)體免疫力下降、炎癥反應(yīng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者食欲改善，體重穩(wěn)定或有所增加，BMI維持在正常范圍，血清白蛋白水平恢復(fù)正常。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者住院期間未發(fā)生病理性骨折。5.患者住院期間未發(fā)生跌倒等意外事件。6.患者血鈣水平維持在正常范圍，無高鈣血癥相關(guān)癥狀。7.患者住院期間未發(fā)生感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估與記錄：建立疼痛評估單，每4小時評估患者疼痛程度（VAS評分）、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，并詳細(xì)記錄。同時觀察患者疼痛時的表情、體位、生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)疼痛加重或緩解的情況。2.藥物止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯止痛原則，患者目前VAS評分7分，屬于中度疼痛，予口服鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h。向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等），告知患者不可自行增減劑量或停藥。用藥后30分鐘-1小時評估疼痛緩解情況，若VAS評分仍＞4分，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。患者用藥后第1天出現(xiàn)惡心癥狀，遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mgpotid，癥狀緩解。同時指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘，必要時予乳果糖口服液15mlpoqn軟化大便。3.非藥物止痛護(hù)理：（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如仰臥位時在腰部墊軟枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾軟枕，以減輕腰部壓力，緩解疼痛。（2）物理治療：遵醫(yī)囑給予腰背部*局部冷敷或熱敷，患者疼痛急性期（疼痛劇烈時）予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次；疼痛緩解期予熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣。（3）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者放松身心，減輕疼痛感受。（4）注意力轉(zhuǎn)移法：鼓勵患者聽輕音樂、看報(bào)紙、與家屬聊天等，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。4.效果觀察：經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者疼痛逐漸緩解，入院第3天VAS評分降至4分，入院第5天降至2分，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，未再出現(xiàn)痛醒情況。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估與飲食指導(dǎo)：每日評估患者食欲、進(jìn)食量，每周測量體重1次。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。對于患者食欲下降的情況，可根據(jù)其口味調(diào)整食物種類和烹飪方式，如提供清淡可口的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如小米粥、蔬菜粥、果汁等。2.營養(yǎng)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況變化?；颊呷朐簳r血清白蛋白40%，入院1周后復(fù)查血清白蛋白升至42%，體重較入院時增加0.5kg。3.營養(yǎng)支持治療：若患者經(jīng)口進(jìn)食無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持?；颊吣壳敖?jīng)口進(jìn)食可滿足基本營養(yǎng)需求，暫未給予腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)支持。（三）心理護(hù)理1.認(rèn)知干預(yù)：主動與患者溝通交流，用通俗易懂的語言向患者及家屬講解骨轉(zhuǎn)移漿細(xì)胞瘤的疾病知識、治療方案（如化療、放療、靶向治療等）及預(yù)后情況，消除患者對疾病的誤解和恐懼。向患者介紹成功治療的案例，增強(qiáng)其治療信心。2.情緒疏導(dǎo)：耐心傾聽患者的傾訴，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，對其感受表示理解和認(rèn)同。指導(dǎo)患者運(yùn)用積極的應(yīng)對方式，如樂觀的心態(tài)、堅(jiān)強(qiáng)的意志面對疾病。3.家庭支持：與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。家屬表示愿意積極配合，共同幫助患者度過難關(guān)。4.效果觀察：經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，積極配合治療與護(hù)理。（四）預(yù)防病理性骨折的護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確的體位，避免長時間彎腰、久坐、久站，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。翻身時動作輕柔，采用軸線翻身法，避免推、拉、拽等動作，防止椎體進(jìn)一步壓縮。2.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和體力情況，制定合理的活動計(jì)劃。鼓勵患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱缢闹P(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動等，以增強(qiáng)肌肉力量，防止肌肉萎縮。避免患者自行下床活動，如需下床，必須有人陪同，并使用助行器或輪椅，減少腰部受力。3.環(huán)境安全：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放整齊，避免障礙物，防止患者碰撞受傷。床欄拉起，防止患者墜床。4.病情觀察：密切觀察患者腰背部疼痛、肢體活動情況，若出現(xiàn)疼痛突然加劇、肢體麻木、無力加重等癥狀，及時報(bào)告醫(yī)生，警惕病理性骨折的發(fā)生。5.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予雙膦酸鹽類藥物（如唑來膦酸）治療，抑制骨吸收，減少骨質(zhì)破壞，預(yù)防病理性骨折。用藥前告知患者藥物的作用、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、乏力、骨痛加重等），用藥后密切觀察患者反應(yīng)。患者于入院第7天遵醫(yī)囑予唑來膦酸4mgivgtt，用藥后出現(xiàn)低熱（T37.8℃），予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。6.效果觀察：患者住院期間未發(fā)生病理性骨折，肢體活動情況穩(wěn)定。（五）預(yù)防跌倒的護(hù)理1.風(fēng)險評估：使用跌倒風(fēng)險評估x對患者進(jìn)行評估，患者左下肢肌力4級，感覺遲鈍，跌倒風(fēng)險評分為6分，屬于高危跌倒人群。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險和預(yù)防措施。2.環(huán)境安全：保持病房地面干燥、清潔，避免潮濕、積水。衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊。病房內(nèi)光線充足，夜間開啟地?zé)簟?.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在床上活動時動作緩慢，避免突然改變體位，防止體位性低血壓。如需下床，必須有人陪同，并穿防滑鞋，使用助行器。告知患者避免在病房內(nèi)快速行走或奔跑。4.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，避免患者自行活動時發(fā)生跌倒。5.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及肢體活動情況，若出現(xiàn)頭暈、乏力、肢體麻木加重等癥狀，及時告知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。6.效果觀察：患者住院期間未發(fā)生跌倒等意外事件。（六）預(yù)防高鈣血癥的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者有無高鈣血癥相關(guān)癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、口渴、多尿、乏力、意識模糊等。定期監(jiān)測血鈣水平，入院時血鈣2.85mmol/L，入院后每3天復(fù)查1次血鈣。2.水分補(bǔ)充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)鈣的排泄，降低血鈣水平。指導(dǎo)患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水引起不適。3.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者避免進(jìn)食高鈣食物，如牛奶、豆制品、蝦皮、芝麻醬等。增加膳食纖維的攝入，預(yù)防便秘，因?yàn)楸忝貢又馗哜}血癥。4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)鈣的排泄，同時監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平，防止低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑予呋塞米20mgpoqd，入院第3天復(fù)查血鈣2.65mmol/L，入院第7天復(fù)查血鈣2.45mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。5.效果觀察：患者住院期間未出現(xiàn)高鈣血癥相關(guān)癥狀，血鈣水平維持在正常范圍。（七）預(yù)防感染的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化，觀察有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP等指標(biāo)，監(jiān)測炎癥反應(yīng)情況?；颊呷朐簳r血沉85mm/h，CRP35mg/L，入院后每周復(fù)查1次，入院第7天血沉降至60mm/h，CRP降至20mg/L。2.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，避免壓瘡的發(fā)生。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物。對于穿刺部位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺后按壓止血，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象。3.呼吸道護(hù)理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病房內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。4.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔。對于食欲差、進(jìn)食少的患者，每日給予口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。5.尿路護(hù)理：鼓勵患者多飲水，增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防尿路感染。對于留置導(dǎo)尿管的患者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，觀察尿液的顏色、性狀和量，及時發(fā)現(xiàn)尿路感染跡象?；颊呶戳糁脤?dǎo)尿管，住院期間無尿路感染癥狀。6.效果觀察：患者住院期間體溫正常，未出現(xiàn)感染癥狀，血常規(guī)、血沉、CRP等指標(biāo)逐漸下降。（八）化療護(hù)理（患者于入院第10天開始行化療）1.化療前護(hù)理：向患者及家屬講解化療的目的、方法、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等），簽署化療知情同意書?；熐巴晟蒲Ｒ?guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，評估患者的身體狀況，確保患者能夠耐受化療。2.化療中護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注速度。化療藥物輸注時采用中心靜脈導(dǎo)管（如PICC），避免藥物外滲引起組織損傷。密切觀察患者的生命體征變化及有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生，如出現(xiàn)惡心、嘔吐，及時給予止吐藥物（如昂丹司瓊）治療；如出現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸注，采取相應(yīng)的處理措施。3.化療后護(hù)理：（1）骨髓抑制的護(hù)理：化療后定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞等指標(biāo)變化。若出現(xiàn)白細(xì)胞減少，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物（如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）治療，同時做好保護(hù)性隔離，避免患者感染；若出現(xiàn)血小板減少，指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止碰撞受傷，必要時給予輸注血小板治療。（2）消化道反應(yīng)的護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，少食多餐。對于惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑給予止吐藥物治療，同時補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。（3）脫發(fā)的護(hù)理：向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會逐漸再生，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，保持頭部清潔。（4）其他不良反應(yīng)的護(hù)理：觀察患者有無乏力、腹瀉、便秘等不良反應(yīng)，及時給予相應(yīng)的護(hù)理措施。4.效果觀察：患者化療第1周期順利完成，未出現(xiàn)嚴(yán)重的化療不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)基本正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理方面：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛程度及時調(diào)整止痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，改善了患者的睡眠質(zhì)量。同時，加強(qiáng)對止痛藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理，如惡心、便秘等，減輕了患者的不適。2.預(yù)防病理性骨折和跌倒護(hù)理方面：制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)體位護(hù)理、活動指導(dǎo)和環(huán)境安全管理，同時遵醫(yī)囑給予雙膦酸鹽類藥物治療，有效預(yù)防了病理性骨折和跌倒等意外事件的發(fā)生。3.心理護(hù)理方面：重視患者的心理狀態(tài)，通過認(rèn)知干預(yù)、情緒疏導(dǎo)和家庭支持等措施，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)支持護(hù)理方面：雖然制定了個性化的飲食計(jì)劃，但患者食欲改善效果不夠理想，體重增加不明顯。可能與患者疼