過敏性休克搶救的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，因“咽痛伴發(fā)熱3天”于2025年10月28日14:00入院?；颊咧髟V3天前受涼后出現(xiàn)咽痛，吞咽時加重，伴發(fā)熱，最高體溫38.9℃，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但癥狀反復。為求進一步診治來我院就診，門診以“急性化膿性扁桃體炎”收入耳鼻喉科病房?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，有青霉素過敏史（2018年因輸注青霉素鈉注射液出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹，經(jīng)停藥及抗過敏治療后緩解），無手術(shù)史、外傷史，無食物過敏史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神尚可，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見膿性分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。3.輔助檢查：血常規(guī)（2025年10月28日門診）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。C反應蛋白（CRP）：45mg/L。降鈣素原（PCT）：0.3ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。（三）過敏事件發(fā)生經(jīng)過與緊急評估患者入院后，主管醫(yī)生根據(jù)病情給予抗感染、對癥治療。因患者有青霉素過敏史，醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉（規(guī)格：1.0g/支）2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，q12h。用藥前嚴格按照護理操作規(guī)程進行頭孢曲松鈉皮試，皮試結(jié)果陰性（皮丘直徑＜5mm，無紅暈及偽足）。2025年10月28日15:30，責任護士為患者進行第一次靜脈輸液，穿刺部位為右手背靜脈，輸液速度調(diào)節(jié)為40滴/分。輸液約5分鐘后（15:35），患者突然出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)彌漫性風團樣皮疹，以軀干布及雙上肢為主?；颊咧髟V“胸悶、呼吸困難”，表情緊張。責任護士立即停止輸液，更換輸液器及液體為0.9%氯化鈉注射液，同時呼叫值班醫(yī)生及其他護理人員。緊急評估：神志清楚，精神煩躁，面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺。體溫38.3℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度92%（自然狀態(tài)下）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛。雙下肢無水腫。立即給予鼻導管吸氧，氧流量5L/min，血氧飽和度逐漸上升至95%。實驗室檢查急查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)14.2×10?/L，中性粒細胞比例85.1%，嗜酸性粒細胞比例5.2%（較入院時升高）。血氣分析（鼻導管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??21mmol/L，BE-3mmol/L。血糖6.8mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。二、護理計劃與目標（一）立即搶救，恢復有效循環(huán)和呼吸功能目標：10分鐘內(nèi)建立有效的靜脈通路，給予急救藥物，糾正低血壓和呼吸困難，維持生命體征穩(wěn)定。具體措施包括立即停止致敏藥物輸注，更換輸液器及液體；保持呼吸道通暢，給予吸氧；遵醫(yī)囑注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等急救藥物；快速補液擴充血容量。（二）嚴密監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥目標：持續(xù)監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況、呼吸功能及實驗室指標，每5-10分鐘記錄一次，及時發(fā)現(xiàn)喉頭水腫、肺水腫、心律失常等并發(fā)癥。措施包括使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度；觀察患者意識、面色、口唇顏色；監(jiān)測尿量；定期復查血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)等。（三）預防并發(fā)癥，促進患者康復目標：避免出現(xiàn)喉頭水腫窒息、肺水腫、感染加重等并發(fā)癥，促進患者皮膚癥狀消退，呼吸功能恢復正常。措施包括密切觀察呼吸道癥狀，準備好氣管插管、氣管切開等急救設備；嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染；遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物，觀察藥物療效及不良反應。（四）心理護理，緩解患者及家屬焦慮情緒目標：患者及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。措施包括及時與患者及家屬溝通病情，告知搶救x；給予心理支持，安慰患者，緩解其緊張、恐懼情緒；耐心解答患者及家屬的疑問。（五）健康指導，預防再次發(fā)生過敏反應目標：患者及家屬掌握過敏性休克的相關(guān)知識，了解避免再次過敏的方法。措施包括告知患者過敏藥物名稱，指導其隨身攜帶過敏史ka片；講解用藥前告知過敏史的重要性；指導患者出現(xiàn)過敏癥狀時的緊急處理方法。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救措施實施1.立即停藥與體位調(diào)整：15:35發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過敏癥狀后，責任護士立即關(guān)閉輸液器開關(guān)，停止輸注頭孢曲松鈉注射液，拔除右手背靜脈輸液針，更換為左手前臂靜脈重新穿刺，建立靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉注射液，速度為60滴/分。同時協(xié)助患者取中凹臥位，頭偏向一側(cè)，抬起下頜，以保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。2.氧療支持：給予鼻導管吸氧，氧流量5L/min，密切觀察患者血氧飽和度變化。15:38患者血氧飽和度仍為92%，主訴呼吸困難無明顯緩解，改為面罩吸氧，氧流量8L/min，15:42血氧飽和度上升至96%，口唇發(fā)紺減輕。3.急救藥物應用：（1）腎上腺素：15:36遵醫(yī)囑立即給予腎上腺素0.5mg皮下注射，注射部位為左側(cè)三角肌。注射后觀察患者心率、血壓變化，15:40患者脈搏110次/分，血壓95/65mmHg，呼吸困難略有緩解。（2）地塞米松：15:38遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg加入0.9%氯化鈉注射液20ml中靜脈推注，推注時間約5分鐘。（3）苯海拉明：15:42遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mg肌肉注射，注射部位為右側(cè)臀大肌。（4）多巴胺：15:45患者血壓仍波動在85-90/55-60mmHg之間，遵醫(yī)囑給予多巴胺20mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，初始滴速為10滴/分，密切監(jiān)測血壓變化，維持血壓在90-100/60-70mmHg之間。4.快速補液：15:40開始快速輸注0.9%氯化鈉注射液500ml，滴速為80滴/分，15:55輸注完畢，患者血壓升至95/65mmHg。隨后繼續(xù)輸注平衡液500ml，滴速60滴/分。（二）病情監(jiān)測與記錄1.生命體征監(jiān)測：使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，每5分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定后改為每15-30分鐘記錄一次。具體監(jiān)測結(jié)果如下：15:35：T38.3℃，P120次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，SpO?92%15:40：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP95/65mmHg，SpO?96%15:45：T38.1℃，P105次/分，R25次/分，BP88/60mmHg，SpO?97%15:50：T38.0℃，P100次/分，R22次/分，BP92/65mmHg，SpO?98%15:55：T37.8℃，P95次/分，R20次/分，BP95/70mmHg，SpO?98%16:00：T37.5℃，P90次/分，R19次/分，BP100/70mmHg，SpO?99%之后每30分鐘記錄一次，生命體征逐漸趨于穩(wěn)定。2.意識與皮膚黏膜監(jiān)測：密切觀察患者意識狀態(tài)，15:35-15:45患者神志清楚但煩躁不安，15:50后煩躁情緒逐漸緩解，意識狀態(tài)平穩(wěn)。觀察皮膚瘙癢及皮疹變化，15:45皮膚瘙癢癥狀減輕，風團樣皮疹顏色變淡，16:30皮疹逐漸消退，僅殘留少量淡紅色斑疹。3.呼吸功能監(jiān)測：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，聽診雙肺呼吸音。15:35雙肺可聞及散在哮鳴音，15:50哮鳴音減少，16:10雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，患者主訴呼吸困難癥狀消失。4.尿量監(jiān)測：16:00給予患者留置導尿，監(jiān)測尿量，16:00-17:00尿量為80ml，顏色淡黃，提示循環(huán)灌注尚可。5.實驗室指標監(jiān)測：16:30復查血氣分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L，各項指標恢復正常。17:00復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.8×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，嗜酸性粒細胞比例3.1%，較之前有所下降。電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（三）并發(fā)癥預防與護理1.喉頭水腫預防：密切觀察患者有無聲音嘶啞、呼吸困難加重、吸氣性喘鳴等喉頭水腫表現(xiàn)，準備好氣管插管包、喉鏡、氣管切開包等急救設備置于患者床旁。整個搶救過程中患者未出現(xiàn)喉頭水腫癥狀。2.肺水腫預防：嚴格控制輸液速度和輸液量，避免短時間內(nèi)大量補液導致肺水腫。密切觀察患者有無咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸困難加重等癥狀，聽診雙肺有無濕啰音?；颊呶闯霈F(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。3.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，更換輸液器、穿刺部位時嚴格消毒，留置導尿期間做好尿道口護理，每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，定期更換尿袋?；颊呶窗l(fā)生感染并發(fā)癥。（四）心理護理干預過敏事件發(fā)生后，患者及家屬情緒緊張、焦慮，責任護士及時與患者及家屬溝通，告知患者目前病情及搶救措施，讓家屬了解搶救x。在搶救過程中，護士始終陪伴在患者身邊，握住患者的手，給予安慰和鼓勵，說“請您不要緊張，我們正在積極為您治療，您的病情會逐漸穩(wěn)定下來的”。對于家屬的疑問耐心解答，緩解其焦慮情緒。16:00患者病情穩(wěn)定后，再次向患者及家屬解釋過敏發(fā)生的原因，告知后續(xù)治療方案，增強患者及家屬的信心?；颊呒凹覍偾榫w逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。（五）健康指導實施1.過敏史告知：明確告知患者此次過敏藥物為頭孢曲松鈉，將藥物名稱記錄在患者病歷首頁顯著位置，并告知患者出院后就醫(yī)時務必主動告知醫(yī)生此過敏史，避免再次使用致敏藥物。2.過敏史ka片：為患者制作過敏史ka片，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、過敏藥物名稱、過敏反應表現(xiàn)及緊急聯(lián)系x，指導患者隨身攜帶，以便在發(fā)生緊急情況時能及時提供信息。3.癥狀識別與處理：向患者及家屬講解過敏性休克的早期癥狀，如皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、呼吸困難、頭暈等，告知一旦出現(xiàn)上述癥狀，應立即停止使用可疑藥物，就地休息，呼叫急救電hua等待救援，切勿自行前往醫(yī)院，以免途中發(fā)生危險。4.用藥指導：告知患者今后用藥前必須告知醫(yī)生自己的過敏史，不要自行購買和使用藥物，尤其是抗生素類藥物。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.搶救反應迅速：責任護士在患者出現(xiàn)過敏癥狀后，能夠立即停止致敏藥物輸注，及時呼叫醫(yī)生并采取相應的急救措施，為搶救贏得了寶貴時間。從發(fā)現(xiàn)癥狀到停止輸液、建立新的靜脈通路、給予腎上腺素皮下注射，整個過程僅用了3分鐘，體現(xiàn)了護士良好的應急反應能力。2.病情觀察細致：在搶救過程中，護士密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況及呼吸功能變化，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，當患者血氧飽和度持續(xù)偏低時，及時更換為面罩吸氧，改善了患者的氧合狀態(tài)。3.團隊協(xié)作默契：搶救過程中，值班醫(yī)生、責任護士、輔助護士分工明確，配合默契。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士能夠迅速準確地執(zhí)行，輔助護士及時準備急救設備和藥物，確保了搶救工作的順利進行。4.心理護理及時：在搶救的同時，護士不忘對患者及家屬進行心理護理，緩解其緊張焦慮情緒，增強了患者及家屬對治療的信心，促進了患者的配合。（二）存在的不足1.皮試結(jié)果判斷的嚴謹性有待加強：雖然患者頭孢曲松鈉皮試結(jié)果為陰性，但仍發(fā)生了過敏性休克。反思在皮試過程中，可能存在皮試觀察時間不足（僅觀察了15分鐘，而部分患者可能需要更長時間才會出現(xiàn)陽性反應）或?qū)ζぴ嚱Y(jié)果的判斷不夠細致的情況。2.急救藥物準備的規(guī)范性有待提高：在搶救過程中，發(fā)現(xiàn)急救車內(nèi)多巴胺的劑量規(guī)格不統(tǒng)一，有20mg/支和40mg/支兩種，給藥物配制帶來了一定的不便，延誤了藥物使用的時間。3.健康指導的深度和廣度有待拓展：在此次護理過程中，雖然對患者及家屬進行了健康指導，但指導內(nèi)容主要集中在過敏史告知和癥狀識別方面，對于過敏性休克的病理生理機制、后續(xù)的飲食注意事項等方面的指導不夠全面深入。（三）改進措施1.加強皮試相關(guān)知識培訓：組織全體護理人員學習抗生素皮試的規(guī)范操作流程、皮試結(jié)果的判斷標準及注意事項，強調(diào)皮試觀察時間至少為20-30分鐘，對于有青霉素過敏史的患者，皮試結(jié)果判斷應更加謹慎，必要時請醫(yī)生共同判斷。定期進行皮試操作考核，提高護士的皮試操作水平和結(jié)果判斷能力。2.規(guī)范急救藥物管理：對急救車內(nèi)的藥物進行全面整理和規(guī)范，統(tǒng)一藥物的劑量規(guī)格，將常用急救藥物按照使用頻率和搶救順序進行擺放，并貼上明顯的標簽。建立急救藥物定期檢查和補充制度，每周由專人負責檢查急救藥物的有效期、數(shù)量和質(zhì)量，確保急救藥物隨時處于完好備用狀態(tài)。3.完善健康指導內(nèi)容：制定過敏性休克患者健康指導手冊，內(nèi)容包括過敏史管理、藥物使用安全、癥狀識別與緊急處理、飲食注意事項、心理調(diào)適等方面。在患者病情穩(wěn)定后，由責任護士按照健康指導手冊