化療相關(guān)性便秘的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，56歲，小學(xué)文化，農(nóng)民，因“胃癌術(shù)后6個(gè)月，擬行第4周期輔助化療”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)長(zhǎng)期服用瀉藥、止痛藥等可能導(dǎo)致便秘的藥物史?；颊哂?子1女，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。（二）現(xiàn)病史患者于2024年9月因“上腹部隱痛3個(gè)月余”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胃鏡檢查示胃竇部腺癌，行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2根治術(shù)）”，術(shù)后病理提示：胃竇低分化腺癌，侵及肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15，HER-2陰性，Ki-67x40%。術(shù)后恢復(fù)良好，于2024年10月起行XELOX方案輔助化療（ka培他濱1500mgpobidd1-d14，奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1，每21天為1周期）。既往3周期化療過程順利，化療期間出現(xiàn)Ⅰ度惡心嘔吐，予托烷司瓊、地塞米松對(duì)癥處理后緩解，未出現(xiàn)明顯便秘癥狀。本次為第4周期化療入院，入院時(shí)患者主訴近3天排便困難，僅排出少量干結(jié)糞便，呈羊糞狀，無腹痛、腹脹，無惡心嘔吐，食欲尚可，睡眠稍受影響。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性良好。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部可見長(zhǎng)約8-手術(shù)瘢痕，愈合良好，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分，稍減弱。肛門指檢：肛門括約肌緊張度正常，直腸空虛，未觸及腫塊及狹窄，指套退出時(shí)無血染。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：WBC5.8×10?/L，N65%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；生化常規(guī)：ALT28U/L，AST25U/L，TBil12.5μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr68μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA3.2ng/ml，CA19-918U/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片（2025-03-10）：腹部腸管可見少量積氣，未見明顯液平及氣液平面，結(jié)腸內(nèi)可見散在糞便影。腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。（五）便秘相關(guān)評(píng)估1.便秘癥狀評(píng)估：采用羅馬Ⅳ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者近3天排便次數(shù)減少（＜3次/周），糞便呈羊糞狀，排便費(fèi)力，符合便秘診斷。采用便秘嚴(yán)重程度評(píng)估x（CSS）評(píng)分：排便困難3分，排便次數(shù)2分，糞便性狀2分，排便不盡感1分，腹脹1分，總分9分，屬于中度便秘。2.影響因素評(píng)估：（1）藥物因素：本次化療前為預(yù)防惡心嘔吐，予阿瑞匹坦膠囊（125mgd1，80mgd2-d3）聯(lián)合托烷司瓊（5mgivgttd1-d3）、地塞米松（10mgivgttd1，5mgivgttd2-d3），阿瑞匹坦及地塞米松均為易引起便秘的藥物；（2）飲食因素：患者入院后飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，膳食纖維攝入不足，每日約10g，飲水量約800ml，低于推薦量；（3）活動(dòng)因素：患者因擔(dān)心化療后體力不支，臥床休息時(shí)間較多，每日活動(dòng)量約500步，活動(dòng)量不足；（4）心理因素：患者對(duì)化療副作用存在擔(dān)憂，情緒稍焦慮，睡眠質(zhì)量下降，進(jìn)一步加重便秘；（5）疾病因素：胃癌術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)，化療藥物對(duì)胃腸道黏膜的刺激導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.便秘與化療藥物（阿瑞匹坦、地塞米松）副作用、膳食纖維攝入不足、活動(dòng)量減少、胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心便秘癥狀加重及化療副作用有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與對(duì)化療相關(guān)性便秘的病因、預(yù)防及護(hù)理措施不了解有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂與排便困難、焦慮情緒有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者排便困難癥狀緩解，每日或每2日排便1次，糞便性狀轉(zhuǎn)為軟便，CSS評(píng)分降至5分以下；患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下；患者能說出化療相關(guān)性便秘的3項(xiàng)以上預(yù)防及護(hù)理措施；患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者掌握化療相關(guān)性便秘的自我管理方法，便秘癥狀無復(fù)發(fā)；患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理；患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者增加膳食纖維攝入，每日攝入量達(dá)20-30g，如多食用芹菜、菠菜、韭菜、蘋果、香蕉、粗糧等；增加飲水量，每日飲水量達(dá)1500-2000ml，分多次飲用，避免一次性大量飲水；飲食宜清淡易消化，避免辛辣、油膩、刺激性食物。2.活動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者體力狀況制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，化療期間每日活動(dòng)量逐漸增加，從500步增至1000-1500步，分2-3次進(jìn)行，如室內(nèi)散步、慢走；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，每日早晚各1次，每次15-20分鐘，以臍為中心，順時(shí)針方向按摩，力度適中。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液（15mlpobid），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；若患者服用乳果糖3天后便秘癥狀無明顯緩解，遵醫(yī)囑加用聚乙二醇4000散（10gpoqd）；避免使用刺激性瀉藥，如番瀉葉、大黃等，以防引起藥物依賴。4.心理護(hù)理：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，給予心理疏導(dǎo)，講解化療相關(guān)性便秘的常見性及可治性，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，陪伴患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.病情觀察：密切觀察患者排便情況，包括排便次數(shù)、糞便性狀、排便費(fèi)力程度等，每日記錄排便日記；觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，監(jiān)測(cè)腸鳴音變化；定期復(fù)查腹部立位平片，了解腸道情況。6.健康宣教：向患者及家屬講解化療相關(guān)性便秘的病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及護(hù)理措施；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行腹部按摩及盆底肌功能鍛煉；告知患者出現(xiàn)便秘加重或其他不適癥狀時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。7.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽輕音樂放松心情；若患者睡眠質(zhì)量仍未改善，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片（3.75mgpoqn）助眠。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行全面評(píng)估，建立護(hù)理當(dāng)案，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。針對(duì)患者便秘癥狀，詳細(xì)詢問排便情況，填寫便秘日記表格，告知患者便秘日記的記錄方法，包括排便時(shí)間、排便次數(shù)、糞便性狀、排便費(fèi)力程度等。與患者溝通飲食情況，患者表示入院前飲食以粥、面條為主，很少吃蔬菜、水果。責(zé)任護(hù)士向患者講解膳食纖維對(duì)預(yù)防便秘的重要性，為患者制定當(dāng)日飲食計(jì)劃：早餐為小米粥（1碗）、煮雞蛋（1個(gè)）、涼拌芹菜（1份）；午餐為米飯（1小碗）、清蒸魚（1塊）、炒菠菜（1份）；晚餐為雜糧粥（1碗）、瘦肉炒韭菜（1份）。指導(dǎo)患者增加飲水量，從當(dāng)日下午開始，每2小時(shí)飲水200ml，確保每日飲水量達(dá)1500ml以上?；顒?dòng)方面，考慮患者剛?cè)朐?，體力尚可，指導(dǎo)患者在室內(nèi)散步，每次15分鐘，每日2次。責(zé)任護(hù)士示范腹部按摩方法，患者及家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握后由患者自行按摩，責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)糾正按摩手法及力度。心理護(hù)理方面，患者表示擔(dān)心便秘會(huì)影響化療效果，責(zé)任護(hù)士向患者解釋化療相關(guān)性便秘是常見的副作用，通過積極的護(hù)理干預(yù)可以緩解，不會(huì)對(duì)化療效果產(chǎn)生明顯影響，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒稍有緩解。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液15ml口服，告知患者藥物的作用機(jī)制及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如腹脹、排氣增多等，讓患者不必?fù)?dān)心。（二）化療期間護(hù)理干預(yù)（3月11日-3月13日）3月11日，患者行奧沙利鉑130mg/m2靜脈滴注，同時(shí)予阿瑞匹坦膠囊80mg口服、托烷司瓊5mg靜脈滴注、地塞米松5mg靜脈滴注。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者有無化療不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心嘔吐，但仍未排便，主訴腹脹感較前明顯。查體：腸鳴音2次/分，腹軟，無壓痛。遵醫(yī)囑復(fù)查腹部立位平片，提示結(jié)腸內(nèi)糞便影較前增多，未見液平。責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，了解其飲食及活動(dòng)情況，患者表示已按計(jì)劃進(jìn)食，但飲水量?jī)H達(dá)1200ml，活動(dòng)量因靜脈輸液有所減少。責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)飲水量的重要性，為患者準(zhǔn)備帶刻度的水杯，便于準(zhǔn)確記錄飲水量；調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃，在靜脈輸液間隙指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，輸液結(jié)束后在室內(nèi)散步20分鐘。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予乳果糖口服溶液15mlbid，同時(shí)增加腹部按摩次數(shù)，每日3次，每次20分鐘。3月12日，患者于上午10時(shí)排出少量軟便，排便費(fèi)力程度較前減輕，CSS評(píng)分降至7分?；颊咔榫w明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)向責(zé)任護(hù)士匯報(bào)排便情況。責(zé)任護(hù)士給予肯定和鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持良好的飲食和活動(dòng)習(xí)慣，飲水量已達(dá)1800ml，活動(dòng)量增至每日800步。當(dāng)日化療藥物繼續(xù)予阿瑞匹坦膠囊80mg口服、托烷司瓊5mg靜脈滴注、地塞米松5mg靜脈滴注，患者無明顯不適。責(zé)任護(hù)士向患者講解盆底肌功能鍛煉方法，即凱格爾運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者收縮肛門及會(huì)陰部肌肉，持續(xù)3-5秒，放松3-5秒，每次10-15分鐘，每日2次，患者表示愿意嘗試。3月13日，患者分別于上午8時(shí)、下午4時(shí)各排便1次，糞便為軟便，排便順暢，無腹脹感，CSS評(píng)分降至4分。患者焦慮情緒基本緩解，SAS評(píng)分45分。睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6.5小時(shí)。當(dāng)日化療結(jié)束，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者情況，患者生命體征平穩(wěn)，無化療不良反應(yīng)，便秘癥狀明顯緩解。指導(dǎo)患者繼續(xù)堅(jiān)持飲食、活動(dòng)及盆底肌功能鍛煉，告知患者出院后仍需注意預(yù)防便秘，定期復(fù)查。（三）出院前護(hù)理干預(yù)（3月14日-3月16日）3月14日-3月15日，患者每日排便1-2次，糞便性狀正常，排便順暢，無不適癥狀。責(zé)任護(hù)士每日查看患者排便日記，與患者溝通飲食、活動(dòng)情況，患者飲食已完全恢復(fù)正常，每日膳食纖維攝入量達(dá)25g，飲水量達(dá)1800-2000ml，每日活動(dòng)量達(dá)1200步，盆底肌功能鍛煉堅(jiān)持良好。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教強(qiáng)化，內(nèi)容包括：（1）出院后繼續(xù)保持高纖維飲食，避免長(zhǎng)期食用精細(xì)食物；（2）養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，每天固定時(shí)間排便，即使無便意也可嘗試蹲廁5-10分鐘；（3）適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免過度勞累；（4）避免自行服用刺激性瀉藥，如出現(xiàn)便秘癥狀，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員；（5）保持心情舒暢，避免焦慮、緊張情緒。3月16日，患者準(zhǔn)備出院，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院評(píng)估，患者便秘癥狀完全緩解，CSS評(píng)分2分；焦慮情緒消失，SAS評(píng)分38分；睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時(shí)間達(dá)7小時(shí)；患者及家屬能準(zhǔn)確說出化療相關(guān)性便秘的預(yù)防及護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士為患者整理出院資料，包括排便日記、健康宣教手冊(cè)等，告知患者下次化療時(shí)間及注意事項(xiàng)，留下科室聯(lián)系電化，方便患者出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：針對(duì)患者的具體情況，如年齡、體重、體力狀況、飲食習(xí)慣等，制定了個(gè)性化的飲食、活動(dòng)及用藥護(hù)理方案，確保護(hù)理措施的有效性和安全性。例如，根據(jù)患者入院時(shí)膳食纖維攝入不足的情況，為其制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，并根據(jù)患者的耐受情況逐漸調(diào)整；根據(jù)患者的體力狀況，從少量活動(dòng)開始，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通患者的病情變化，如患者腹脹明顯時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑復(fù)查腹部立位平片，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施；與營(yíng)養(yǎng)師溝通，為患者提供專業(yè)的飲食指導(dǎo)，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)均衡的同時(shí)預(yù)防便秘。3.全程心理護(hù)理：重視患者的心理狀態(tài)，從入院開始就對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，針對(duì)患者的焦慮情緒進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理過程，給予患者情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者的身心康復(fù)。4.健康宣教貫穿全程：將健康宣教貫穿于患者的整個(gè)住院過程中，從入院時(shí)的疾病知識(shí)講解，到化療期間的護(hù)理措施指導(dǎo)，再到出院前的自我管理方法培訓(xùn)，讓患者及家屬逐漸掌握化療相關(guān)性便秘的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)，提高患者的自我護(hù)理能力，減少便秘的復(fù)發(fā)。（二）護(hù)理不足1.初始評(píng)估不夠全面：在患者入院時(shí)，雖然對(duì)便秘癥狀及影響因素進(jìn)行了評(píng)估，但對(duì)患者的排便習(xí)慣評(píng)估不夠詳細(xì)，如患者既往的排便時(shí)間、排便姿勢(shì)等，導(dǎo)致在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)未能充分結(jié)合患者的排便習(xí)慣，影響了護(hù)理措施的針對(duì)性。2.健康宣教方式單一：在健康宣教過程中，主要采用口頭講解的方式，缺乏直觀的教學(xué)材料，如圖片、視頻等，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)部分護(hù)理措施的理解和掌握不夠透徹，如腹部按摩的手法、盆底肌功能鍛煉的要領(lǐng)等。3.對(duì)患者出院后的隨訪關(guān)注不足：在患者出院時(shí)，雖然告知了患者下次化療時(shí)間及聯(lián)系電化，但未建立系統(tǒng)的出院后隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的便秘情況及自我管理情況，不利于對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.完善初始評(píng)估內(nèi)容：制定化療相關(guān)性便秘患者評(píng)估x，增加排便習(xí)慣、排便環(huán)境、心理狀態(tài)等評(píng)估項(xiàng)目，對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估，為制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，在評(píng)估排便習(xí)慣時(shí)，詳細(xì)詢問患者既往每日排便時(shí)間、排便姿勢(shì)、是否需要輔助排便等情況。2.豐富健康宣教方式：制作化療相關(guān)性便秘護(hù)理健康宣教手冊(cè)，手冊(cè)中加入腹部按摩、盆底肌功能鍛煉的圖片及步驟說明；制作健康宣教視頻，在病房電視上循環(huán)播放，讓患者及家屬更直觀地學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)和技能。同時(shí)，采用提問、示范、回示教等方式，加強(qiáng)與患者及家屬的互動(dòng)，確?；颊?/p>