醫(yī)學內分泌性高血壓診療案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在心血管內科工作十余年的護士，我深切體會到高血壓的復雜性——它不僅是“原發(fā)性”那么簡單。在臨床中，約5%~10%的高血壓患者其實是繼發(fā)性高血壓，而其中內分泌性因素占比近1/3。這類患者常因激素異常（如醛固酮、兒茶酚胺、皮質醇分泌過多）導致血壓頑固升高，常規(guī)降壓藥效果差，甚至可能因漏診引發(fā)心腦腎等靶器官損害。記得三年前，科里收治了一位反復頭痛、心悸的患者，血壓持續(xù)180/110mmHg以上，按“原發(fā)性高血壓”調整三種降壓藥仍控制不佳。后來經內分泌科會診，確診為“原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）”，術后血壓竟恢復正常。這讓我深刻意識到：對內分泌性高血壓的早期識別與精準護理，是改善患者預后的關鍵。今天，我將以2023年我參與護理的一例“腎上腺嗜鉻細胞瘤合并高血壓危象”患者為例，結合診療全程，從護理視角展開分析，希望為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2023年5月，42歲的李女士因“反復頭痛、心悸3月，加重伴惡心1天”急診入院?；颊咦允?月前無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛（顳部為主）、心悸，每次持續(xù)10~30分鐘，休息后稍緩解，未重視；1天前因情緒激動后頭痛劇烈（評分7分）、心悸伴惡心、面色蒼白，自測血壓220/130mmHg，含服“硝苯地平”后無緩解，急診就診。既往史：否認高血壓、糖尿病史；無煙酒嗜好；母親有“高血壓”病史（具體不詳）。查體：T36.8℃，P118次/分，R20次/分，BP215/128mmHg（右上肢）；神清，面色蒼白，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，心界不大，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：正常；病例介紹生化：血鉀3.2mmol/L（正常3.5~5.3），肌酐78μmol/L（正常45~84）；尿常規(guī)：蛋白（±），尿兒茶酚胺代謝產物VMA15mg/24h（正常<9）；腎素-血管緊張素-醛固酮（臥立位）：腎素活性0.3ng/(mlh)（正常0.55~4.18），醛固酮120pg/ml（正常59~174），ARR（醛固酮/腎素比值）400（提示PA可能，但結合癥狀更傾向嗜鉻細胞瘤）；影像學：腎上腺增強CT示右腎上腺區(qū)3.5cm×4.0cm占位，邊界清，強化明顯（考慮嗜鉻細胞瘤可能）；心電圖：竇性心動過速，ST段輕度壓低。初步診斷：1.高血壓3級（極高危）；2.右腎上腺占位（嗜鉻細胞瘤？）；3.低鉀血癥。03護理評估護理評估接到患者時，我首先快速完成了“ABC”評估（氣道、呼吸、循環(huán)），確認生命體征平穩(wěn)后，展開系統(tǒng)評估：生理評估癥狀：頭痛（VAS評分7分）、心悸、惡心；皮膚濕冷（提示兒茶酚胺大量釋放導致外周血管收縮）；血壓：入院后2小時內監(jiān)測4次，波動于205~220/120~130mmHg（靜息狀態(tài)），與主訴“陣發(fā)性”特點不符（患者自述平時血壓多為150~160/90~100mmHg），需警惕“高血壓危象”；電解質：血鉀3.2mmol/L（低），需關注是否因兒茶酚胺促進鉀進入細胞內，或長期高血壓導致腎損傷；靶器官損害：尿常規(guī)蛋白（±）、心電圖ST段壓低，提示可能存在腎、心臟早期損傷。心理社會評估患者因“突發(fā)劇烈頭痛”“血壓極高”產生明顯焦慮，反復詢問“會不會中風？”“腫瘤是不是惡性？”；家庭支持：丈夫陪同，對病情了解有限，但表示全力配合治療；認知水平：患者為中學教師，文化程度較高，對疾病有一定求知欲，但缺乏內分泌性高血壓相關知識。治療反應評估入院后予酚妥拉明（α受體阻滯劑）靜脈泵入降壓，初始劑量0.5μg/(kgmin)，1小時后血壓降至180/110mmHg，患者訴頭痛稍緩解（VAS評分5分），但仍心悸；需觀察藥物起效時間、劑量調整后的反應及副作用（如低血壓、心動過速）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下護理診斷：1血壓過高（215/128mmHg）與腎上腺嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺導致血管強烈收縮有關（首要問題，需緊急干預）；2舒適的改變（頭痛、心悸）與血壓急劇升高、兒茶酚胺刺激心臟β受體有關；3焦慮與疾病突發(fā)、對預后（腫瘤性質、手術風險）的不確定感有關；4潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、急性左心衰、心律失常與血壓持續(xù)高位及兒茶酚胺對心肌的毒性作用有關；5知識缺乏（特定的）：缺乏嗜鉻細胞瘤相關疾病知識及圍手術期護理要點與首次患病、信息獲取不足有關。605護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，制定“個體化、分階段”護理目標，重點圍繞“平穩(wěn)降壓、緩解癥狀、預防并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)”展開。目標1：24小時內將血壓控制在160/100mmHg以下（避免降壓過快導致重要器官灌注不足），48小時內降至140/90mmHg左右措施：持續(xù)心電監(jiān)護（每15分鐘記錄BP、HR、SpO?），動態(tài)觀察血壓波動（嗜鉻細胞瘤患者血壓易受體位、情緒、按壓腹部等刺激波動，需避免不必要的查體）；酚妥拉明泵入時，從小劑量起始（0.1μg/(kgmin)），根據(jù)血壓調整速度（目標每10~15分鐘降10%~15%），避免血壓驟降（如收縮壓<140mmHg時減慢泵速）；護理目標與措施聯(lián)合口服α受體阻滯劑（如哌唑嗪）過渡，減少靜脈用藥依賴；記錄24小時出入量（維持尿量>1500ml/天，避免容量不足加重血壓波動）。目標2：48小時內頭痛、心悸緩解（VAS評分≤3分）措施：環(huán)境干預：保持病房安靜（噪聲<40分貝）、光線柔和，協(xié)助取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負擔）；癥狀護理：頭痛時予冰袋冷敷顳部（避免熱敷擴張血管），指導緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，降低交感神經興奮性）；心悸時教會患者觸摸脈搏計數(shù)（轉移注意力，同時自我監(jiān)測）；護理目標與措施藥物輔助：遵醫(yī)囑予小劑量β受體阻滯劑（如美托洛爾12.5mg口服），但需在α受體阻滯劑充分起效后使用（避免β受體阻斷后α受體作用增強，導致血壓反跳）。目標3：3天內焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：建立信任：主動介紹主管醫(yī)生、責任護士及診療計劃（“我們會先控制血壓，再通過檢查明確腫瘤性質，目前CT提示邊界清，惡性可能小”）；信息支持：用圖示講解“嗜鉻細胞瘤如何引起血壓高”（腎上腺釋放腎上腺素→血管收縮→血壓↑），結合患者教師身份，用“調節(jié)失衡的開關”類比（“腫瘤就像卡住的開關，一直釋放‘升壓信號’，手術切除后就能恢復”）；護理目標與措施家庭參與：指導家屬陪伴時避免討論“癌癥”“風險”等敏感詞，多分享積極信息（如“昨天有位類似患者術后恢復很好”）。目標4：住院期間無高血壓腦病、急性心衰等并發(fā)癥發(fā)生措施：密切觀察意識、瞳孔變化（如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、視物模糊，警惕高血壓腦?。?；聽診雙肺底濕啰音（每4小時1次），監(jiān)測B型鈉尿肽（BNP）（入院時BNP85pg/ml，正常<100）；心電圖持續(xù)監(jiān)測（重點關注QT間期延長、室性早搏，兒茶酚胺可誘發(fā)尖端扭轉型室速）；避免誘因：指導患者避免用力排便（予乳果糖軟化大便）、突然改變體位（起床時先坐30秒再站）、情緒激動（播放輕音樂緩解緊張）。護理目標與措施目標5：出院前掌握“用藥、飲食、監(jiān)測”三要點措施：用藥指導：制作“服藥卡”，標注“哌唑嗪：早晚各1mg，餐后服（避免直立性低血壓）”“美托洛爾：晨起空腹，不可嚼碎”；強調“不可自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)血壓飆升）”；飲食指導：制定“高營養(yǎng)、低鈉、適量鉀”食譜（每日鹽<5g，避免腌菜；每日鉀攝入4~5g，如香蕉1根/天、菠菜200g/天）；監(jiān)測指導：教會患者使用電子血壓計（“測量前靜坐5分鐘，袖帶與心臟平齊”），記錄“血壓-癥狀-用藥”日記（示例：“8:00服藥后，血壓138/88mmHg，無頭痛”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理內分泌性高血壓患者因激素異常，并發(fā)癥風險高于原發(fā)性高血壓，需“早識別、快處理”。結合本例，重點關注以下并發(fā)癥：高血壓危象STEP1STEP2STEP3表現(xiàn)：血壓>180/120mmHg伴進行性靶器官損害（如意識改變、胸痛、少尿）；觀察：每15分鐘測血壓，詢問“頭痛是否加重？”“看東西清楚嗎？”；護理：立即通知醫(yī)生，加快酚妥拉明泵速（目標30分鐘內降25%），保持靜脈通路通暢（避免外滲導致局部壞死），準備硝普鈉（備用）。心律失常（如室性心動過速）表現(xiàn)：心悸加重、頭暈、黑矇，心電圖見寬大畸形QRS波；01觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，注意HR>120次/分或<50次/分，聽診心音是否規(guī)律；02護理：立即取平臥位，高流量吸氧（4~6L/min），準備除顫儀，遵醫(yī)囑予利多卡因靜脈注射。03急性腎損傷表現(xiàn)：尿量<0.5ml/(kgh)（本例患者體重60kg，尿量<30ml/h），血肌酐24小時內升高≥26.5μmol/L；觀察：每小時記錄尿量（使用帶刻度尿袋），監(jiān)測尿比重（正常1.015~1.025，腎損傷時降低）；護理：限制液體入量（前1日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。07健康教育健康教育出院前1天，我與李女士及其丈夫進行了1小時的面對面教育，內容涵蓋“院外管理-隨訪計劃-緊急情況處理”：院外管理用藥：強調“哌唑嗪需終身服用至手術”（患者擬2周后手術），“漏服1次：若超過2小時補服半量；超過4小時則跳過，次日正常服用”；01飲食：發(fā)放“低鈉高鉀食物清單”（附圖片：腌肉×、香蕉√、海帶√），提醒“避免含咖啡因飲料（咖啡、濃茶可能刺激兒茶酚胺釋放）”；02活動：建議“每日散步30分鐘（避開高溫時段），避免劇烈運動（如跑步、登山）”。03隨訪計劃01術后1周：復查血壓、血鉀、尿VMA；02術后1個月：腎上腺CT（評估腫瘤切除情況）；03術后3個月：心內科、內分泌科聯(lián)合門診（調整降壓藥，排查復發(fā)）。緊急情況處理制作“急救卡”（隨身帶），標注：“若出現(xiàn)頭痛劇烈、視力模糊、胸痛→立即撥打120，舌下含服硝苯地平10mg（備用）”；教會家屬“測量血壓”“判斷意識”（輕拍雙肩喊名字），強調“不要自行搬動患者”。李女士出院時說：“以前以為高血壓就是吃降壓藥，現(xiàn)在才知道背后可能有‘小炸彈’（指腫瘤）。你們教的這些，我記在本子上了，回家慢慢學?！笨吹剿龔娜朐簳r的焦慮到出院時的從容，我深知健康教育的意義——不僅是知識傳遞，更是給患者“掌控感”。08總結總結回顧李女士的診療護理全程，內分泌性高血壓的“特殊性”貫穿始終：它不是簡單的“血壓高”，而是激素異常的“信號”；護理也不僅是“降血壓”，而是“識別病因-控制癥狀-預防并發(fā)癥-賦能患者”的系統(tǒng)工程。作為臨床護士，我們需保持對“頑固性高血壓”的警惕：當患者出現(xiàn)“常規(guī)降壓藥無效”“血壓波動大”“伴隨低鉀/心悸/向心性肥胖”等線索時，應及時提醒醫(yī)生完善內分泌篩查（如尿VMA、ARR、皮質醇節(jié)律