2025年《護(hù)理文書書寫規(guī)范》培訓(xùn)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.護(hù)理文書書寫必須遵循的首要原則是（）A.美觀性B.時(shí)效性C.合法性D.科研性答案：C2.下列關(guān)于“首次護(hù)理評(píng)估單”完成時(shí)限的描述，正確的是（）A.患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成B.患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成C.患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成D.患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成答案：B3.書寫護(hù)理記錄出現(xiàn)筆誤時(shí)，正確的修改方式是（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原字跡，注明修改時(shí)間及簽名C.用刮刀輕刮紙面后重寫D.用同色筆涂黑錯(cuò)誤處答案：B4.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書（）A.護(hù)理記錄單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)清點(diǎn)記錄單D.交接班報(bào)告本答案：B5.關(guān)于“危重患者護(hù)理記錄單”書寫頻次，下列說法正確的是（）A.每1小時(shí)記錄一次B.每2小時(shí)記錄一次C.每4小時(shí)記錄一次D.根據(jù)醫(yī)囑及病情需要隨時(shí)記錄，至少每班一次答案：D6.護(hù)理文書書寫時(shí)，日期—時(shí)間格式統(tǒng)一采用（）A.2025062808:06B.2025/06/2808:06C.2806202508:06D.06/28/2508:06答案：A7.下列哪項(xiàng)簽名符合規(guī)范（）A.張護(hù)士B.張C.ZhangD.張麗(電子簽名)答案：D8.護(hù)理文書保存期限，普通病區(qū)紙質(zhì)病歷保存時(shí)間不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C9.護(hù)理記錄中“患者訴傷口疼痛”屬于（）A.主觀資料B.客觀資料C.護(hù)理評(píng)估D.護(hù)理診斷答案：A10.下列關(guān)于“PIO”記錄格式描述，正確的是（）A.P=計(jì)劃，I=實(shí)施，O=評(píng)價(jià)B.P=問題，I=措施，O=結(jié)果C.P=問題，I=評(píng)價(jià)，O=措施D.P=診斷，I=結(jié)果，O=措施答案：B11.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用（）A.純藍(lán)墨水筆B.紅色圓珠筆C.黑色簽字筆或符合規(guī)定的電子簽名D.鉛筆答案：C12.下列哪項(xiàng)記錄內(nèi)容必須體現(xiàn)“連續(xù)性”（）A.體溫單B.血糖監(jiān)測(cè)單C.護(hù)理評(píng)估單D.護(hù)理記錄單答案：D13.輸血護(hù)理記錄單中，開始15分鐘內(nèi)的觀察要點(diǎn)不包括（）A.體溫B.脈搏C.血壓D.尿量答案：D14.關(guān)于“電子病歷系統(tǒng)”護(hù)理記錄修改，下列做法正確的是（）A.直接刪除原文B.管理員后臺(tái)修改不留痕C.系統(tǒng)留痕、保留修改記錄及修改人信息D.由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一修改答案：C15.護(hù)理文書書寫中，數(shù)字一律使用（）A.漢字大寫B(tài).阿拉伯?dāng)?shù)字C.羅馬數(shù)字D.漢字小寫答案：B16.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)（）A.紙張完好率B.記錄及時(shí)率C.病歷厚度D.記錄字?jǐn)?shù)答案：B17.護(hù)理記錄中“皮膚完好無(wú)破損”屬于（）A.護(hù)理診斷B.護(hù)理目標(biāo)C.護(hù)理措施D.護(hù)理評(píng)估答案：D18.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理文書書寫“八一致”內(nèi)容（）A.醫(yī)護(hù)記錄一致B.記錄與評(píng)估一致C.記錄與收費(fèi)一致D.記錄與病情一致答案：C19.護(hù)理交接班報(bào)告書寫順序首先應(yīng)寫（）A.出院患者B.新入院患者C.手術(shù)患者D.危重患者答案：D20.護(hù)理記錄中“協(xié)助患者翻身，取健側(cè)臥位”屬于（）A.護(hù)理評(píng)估B.護(hù)理診斷C.護(hù)理措施D.護(hù)理評(píng)價(jià)答案：C21.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書中的“客觀資料”（）A.患者自覺心悸B.患者自述夜間盜汗C.體溫38.5℃D.患者認(rèn)為藥效差答案：C22.護(hù)理文書書寫時(shí)，每頁(yè)記錄須注明（）A.患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼B.患者年齡、性別、診斷C.記錄人學(xué)歷、職稱D.記錄人血型、工齡答案：A23.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理記錄“三測(cè)單”內(nèi)容（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血糖答案：D24.護(hù)理記錄中“患者疼痛評(píng)分4分”采用量表是（）A.GCSB.VASC.BradenD.Morse答案：B25.護(hù)理文書書寫中，若患者拒絕測(cè)量生命體征，應(yīng)（）A.強(qiáng)行測(cè)量B.放棄記錄C.記錄“患者拒絕，已告知風(fēng)險(xiǎn)”，并簽名D.讓家屬代測(cè)答案：C26.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書“完整性”要求（）A.字跡工整B.項(xiàng)目齊全無(wú)漏項(xiàng)C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)D.記錄及時(shí)答案：B27.護(hù)理記錄中“傷口敷料干燥無(wú)滲血”屬于（）A.護(hù)理目標(biāo)B.護(hù)理措施C.護(hù)理評(píng)價(jià)D.護(hù)理診斷答案：C28.護(hù)理文書書寫中，對(duì)藥物外滲的處理記錄應(yīng)體現(xiàn)（）A.處理經(jīng)過、局部表現(xiàn)、患者反應(yīng)、簽名B.藥品價(jià)格C.藥品批號(hào)D.藥品生產(chǎn)廠家答案：A29.護(hù)理記錄中“患者可自主進(jìn)食”屬于（）A.護(hù)理評(píng)估B.護(hù)理診斷C.護(hù)理目標(biāo)D.護(hù)理措施答案：A30.護(hù)理文書質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控中，最后一級(jí)為（）A.責(zé)任護(hù)士自查B.護(hù)理組長(zhǎng)核查C.護(hù)士長(zhǎng)/質(zhì)控員終末質(zhì)控D.護(hù)理部抽查答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.下列哪些屬于護(hù)理文書書寫“五性”要求（）A.真實(shí)性B.完整性C.時(shí)效性D.科研性E.合法性答案：ABCE32.護(hù)理記錄中“DAR”格式包括（）A.DataB.ActionC.ResultD.DiagnosisE.Plan答案：ABC33.護(hù)理交接班報(bào)告書寫應(yīng)突出（）A.重點(diǎn)病情B.特殊檢查C.護(hù)理要點(diǎn)D.患者經(jīng)濟(jì)狀況E.需下一班完成的事項(xiàng)答案：ABCE34.護(hù)理文書書寫中，下列哪些屬于“重點(diǎn)人群”必須重點(diǎn)記錄（）A.高齡患者B.孕產(chǎn)婦C.新生兒D.術(shù)后患者E.醫(yī)保患者答案：ABCD35.關(guān)于“疼痛護(hù)理記錄”必須體現(xiàn)（）A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛評(píng)分D.干預(yù)措施E.干預(yù)后效果答案：ABCDE36.護(hù)理文書書寫中，下列哪些情況需要“雙簽名”（）A.輸血核對(duì)B.高危藥物使用C.手術(shù)安全核查D.普通口服藥給藥E.搶救用藥答案：ABCE37.護(hù)理記錄中，下列哪些屬于“護(hù)理評(píng)價(jià)”內(nèi)容（）A.體溫降至37℃B.患者疼痛緩解C.患者掌握胰島素注射方法D.患者情緒穩(wěn)定E.患者住院費(fèi)用答案：ABCD38.護(hù)理文書書寫時(shí)，下列哪些縮寫被2025版規(guī)范禁用（）A.qdB.bidC.胃管→“胃G”D.靜推→“靜D”E.國(guó)際通用SI單位答案：ABCD39.護(hù)理文書“三單一致”指（）A.醫(yī)囑單B.護(hù)理記錄單C.體溫單D.交接班報(bào)告E.收費(fèi)單答案：ABC40.護(hù)理文書質(zhì)量檢查常用方法包括（）A.現(xiàn)場(chǎng)抽查B.終末質(zhì)控C.環(huán)節(jié)質(zhì)控D.追蹤法E.追溯法答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.護(hù)理文書可用藍(lán)色圓珠筆書寫。（）答案：×42.護(hù)理記錄可以粘貼打印紙?zhí)娲謱?。（）答案：?3.護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，上級(jí)護(hù)士可代其修改并簽修改者姓名。（）答案：√44.護(hù)理記錄中“患者入睡好”屬于客觀資料。（）答案：×45.護(hù)理文書保存期滿后，科室可自行銷毀。（）答案：×46.護(hù)理記錄中“患者血壓波動(dòng)大”屬于不規(guī)范描述。（）答案：√47.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，可用通用的外文縮寫。（）答案：√48.護(hù)理記錄可以空行，但不可跳頁(yè)。（）答案：√49.護(hù)理文書書寫應(yīng)體現(xiàn)“誰(shuí)做誰(shuí)寫，做所寫，寫所做”。（）答案：√50.護(hù)理文書質(zhì)量檢查結(jié)果與護(hù)士個(gè)人績(jī)效掛鉤。（）答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.護(hù)理文書書寫必須客觀、真實(shí)、________、________、完整。答案：準(zhǔn)確；及時(shí)52.首次護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院后________小時(shí)內(nèi)完成。答案：453.護(hù)理記錄中“四測(cè)”指體溫、脈搏、呼吸、________。答案：血壓54.護(hù)理文書書寫時(shí)，每頁(yè)須注明患者姓名、________、________、頁(yè)碼。答案：科別；住院號(hào)55.護(hù)理文書出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，用________劃去原記錄，保留原字跡，注明修改時(shí)間及________。答案：雙線；簽名56.護(hù)理文書質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控分別為________、________、________。答案：責(zé)任護(hù)士自查；護(hù)理組長(zhǎng)核查；護(hù)士長(zhǎng)/質(zhì)控員終末質(zhì)控57.護(hù)理記錄中“PIO”的“O”代表________。答案：結(jié)果（outcome）58.護(hù)理文書保存期限，急診紙質(zhì)病歷不少于________年。答案：1559.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用________墨水筆或電子簽名。答案：黑色60.護(hù)理記錄中“患者皮膚完好”屬于________資料。答案：客觀五、名詞解釋（每題3分，共15分）61.護(hù)理文書答案：護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，對(duì)患者健康狀況、護(hù)理措施及其效果等信息的客觀文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，具有法律效應(yīng)。62.客觀資料答案：通過觀察、體檢、儀器測(cè)量等手段獲得，能夠量化或驗(yàn)證的患者健康狀況信息，如體溫38.5℃、傷口紅腫2cm。63.護(hù)理記錄及時(shí)率答案：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，符合時(shí)限要求完成的護(hù)理記錄份數(shù)占同期應(yīng)完成護(hù)理記錄總份數(shù)的百分比，是評(píng)價(jià)文書質(zhì)量的核心指標(biāo)之一。64.電子簽名答案：符合國(guó)家《電子簽名法》規(guī)定，通過身份認(rèn)證、加密技術(shù)實(shí)現(xiàn)書寫人身份識(shí)別與文書完整性校驗(yàn)的數(shù)字簽名，具有與手寫簽名同等法律效力。65.終末質(zhì)控答案：患者出院或轉(zhuǎn)科后，由護(hù)士長(zhǎng)或?qū)Ｂ氋|(zhì)控員對(duì)整個(gè)護(hù)理文書進(jìn)行的全面、系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)核查記錄完整性、一致性、合法性。六、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）66.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫“五不”原則。答案：不涂改、不刀刮、不粘貼、不空項(xiàng)、不代簽。67.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“連續(xù)性”要求的體現(xiàn)方式。答案：1.按時(shí)間順序記錄；2.護(hù)理措施與效果前后呼應(yīng)；3.病情變化及時(shí)追蹤；4.交接班記錄無(wú)縫銜接；5.不同班次記錄體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。68.簡(jiǎn)述輸血護(hù)理記錄的關(guān)鍵內(nèi)容。答案：輸血前評(píng)估與核對(duì)、血袋信息、輸血開始時(shí)間、滴速、15分鐘巡視記錄、輸血結(jié)束時(shí)間、輸血量、無(wú)不良反應(yīng)說明、雙簽名。69.簡(jiǎn)述護(hù)理文書法律風(fēng)險(xiǎn)的防范要點(diǎn)。答案：1.客觀真實(shí)，不主觀臆斷；2.及時(shí)記錄，不補(bǔ)、不拖；3.項(xiàng)目齊全，不漏項(xiàng)；4.修改規(guī)范，留痕清晰；5.醫(yī)護(hù)一致，避免矛盾；6.簽名完整，嚴(yán)禁代簽。70.簡(jiǎn)述2025版規(guī)范對(duì)“疼痛護(hù)理記錄”的更新要點(diǎn)。答案：1.統(tǒng)一采用VAS/NRS評(píng)分；2.記錄疼痛部位、性質(zhì)、評(píng)分、干預(yù)措施、干預(yù)后30分鐘再評(píng)；3.評(píng)分≥7分每班復(fù)評(píng)；4.電子系統(tǒng)強(qiáng)制彈窗提醒；5.疼痛教育記錄單列項(xiàng)目。七、案例分析題（每題15分，共30分）71.患者，男，65歲，因“腦梗死”入院。入院第3天20:30，責(zé)任護(hù)士小李發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)意識(shí)模糊、右側(cè)肢體肌力0級(jí)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈雙通道、急查頭顱CT、備溶栓。請(qǐng)根據(jù)2025版規(guī)范，寫出此時(shí)護(hù)理記錄要點(diǎn)（時(shí)間、內(nèi)容、格式、簽名）。答案：2025062820:30患者突發(fā)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，瞳孔左:右=2.5:2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。立即置患者平臥頭偏一側(cè)，清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧5L/min，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，HR102次/分，SpO?94%，BP160/90mmHg。已通知值班醫(yī)生王××，遵醫(yī)囑建立靜脈雙通道（留置針20G×2），0.9%氯化鈉500ml靜滴維持，急查頭顱CT，抽血標(biāo)本送檢（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化全套），備溶栓。已向家屬告知病情及溶栓風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解并簽字。記錄人：李麗（N3電子簽名）72.患者，女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天，上午09:00由術(shù)后恢復(fù)室返回病區(qū)。查體：T37.4℃，P88次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，子宮底平臍，收縮佳，陰道流血約50ml（