合并高血壓患者術前降壓方案調整方案演講人04/術前降壓方案調整的核心原則03/術前評估：降壓方案調整的基石02/引言：高血壓患者術前管理的核心價值與挑戰(zhàn)01/合并高血壓患者術前降壓方案調整方案06/特殊人群的術前降壓方案調整05/常用降壓藥物的術前調整策略08/總結：圍手術期血壓管理的“全程化、個體化、多學科化”07/緊急手術或急診手術的血壓管理目錄01合并高血壓患者術前降壓方案調整方案02引言：高血壓患者術前管理的核心價值與挑戰(zhàn)引言：高血壓患者術前管理的核心價值與挑戰(zhàn)在臨床實踐中，合并高血壓的患者接受非心臟手術的比例高達30%-50%，且隨著年齡增長（＞65歲）這一比例進一步攀升。高血壓作為最常見的慢性心血管疾病，其術前血壓控制狀態(tài)直接影響手術安全性及術后預后。然而，臨床中常面臨兩難困境：血壓控制不足可能導致術中血壓劇烈波動、心肌缺血、腦出血等嚴重并發(fā)癥；而過快、過度降壓則可能誘發(fā)重要器官灌注不足，引發(fā)急性腎損傷、心肌梗死或腦梗死。作為一名長期從事圍手術期管理的臨床工作者，我曾接診一位68歲男性患者，因膽囊結石擬行腹腔鏡膽囊切除術，長期服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，但術前診室血壓達168/98mmHg，且合并頸動脈斑塊（狹窄50%）。若簡單延遲手術以“達標”，患者可能因膽囊炎急性發(fā)作需急診手術，風險倍增；若貿然手術，術中氣腹及麻醉誘導可能加劇血壓波動，導致斑塊脫落或心肌缺血。引言：高血壓患者術前管理的核心價值與挑戰(zhàn)最終，通過多學科協(xié)作評估，調整降壓方案為氨氯地平聯(lián)合纈沙坦，并加用琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心率，3天后血壓穩(wěn)定在145/88mmHg，順利完成手術，術后無并發(fā)癥。這一案例深刻揭示了：科學、個體化的術前降壓方案調整，是平衡手術風險與獲益的核心環(huán)節(jié)。本文將系統(tǒng)闡述合并高血壓患者術前降壓方案調整的理論基礎、評估流程、策略制定、藥物選擇及特殊人群管理，旨在為臨床工作者提供兼具循證依據(jù)與實踐指導的整合性方案。03術前評估：降壓方案調整的基石1高血壓的全面評估：從“血壓數(shù)值”到“靶器官狀態(tài)”術前評估的核心并非單純追求“血壓達標”，而是明確患者的高血壓病理特征（如血壓水平、晝夜節(jié)律、變異性）、靶器官損害（TOD）及心血管整體風險。1高血壓的全面評估：從“血壓數(shù)值”到“靶器官狀態(tài)”1.1血壓水平與分類依據(jù)《中國高血壓防治指南（2023年修訂版）》，術前血壓需通過標準化測量（診室血壓、家庭血壓監(jiān)測[HBPM]或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測[ABPM]）進行分類：-正常血壓：＜120/80mmHg；-正常高值：120-139/80-89mmHg；-高血壓1級：140-159/90-99mmHg；-高血壓2級：≥160/100mmHg。需特別關注白大衣高血壓（診室血壓升高，HBPM/ABPM正常）及隱匿性高血壓（診室血壓正常，HBPM/ABPM升高），前者無需過度干預，后者需積極管理，因其心血管風險與持續(xù)性高血壓相當。1高血壓的全面評估：從“血壓數(shù)值”到“靶器官狀態(tài)”1.2靶器官損害評估高血壓的終末損害源于靶器官（心、腦、腎、血管）長期灌注異常，術前需通過以下手段明確：-心臟：心電圖（左室肥厚、心肌缺血）、超聲心動圖（左室質量指數(shù)[LVM]＞115g/m2男性、＞95g/m2女性提示左室肥厚）；-腦血管：頭顱CT/MRI（腔隙性腦梗死、腦白質病變）、頸動脈超聲（內膜中層厚度[IMT]＞0.9mm或斑塊形成）；-腎臟：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR≥30mg/g）、估算腎小球濾過率（eGFR＜60mL/min/1.73m2提示腎功能不全）；-血管：踝臂指數(shù)（ABI＜0.9提示外周動脈疾病）。1高血壓的全面評估：從“血壓數(shù)值”到“靶器官狀態(tài)”1.3心血管風險分層結合血壓水平、TOD及合并臨床疾病（如糖尿病、冠心病、慢性腎?。瑢⒒颊叻譃榈臀?、中危、高危、極高危（表1），風險分層直接決定術前降壓目標的緊迫性。表1高血壓患者心血管風險分層（2023中國指南）|風險分層|定義（符合以下任一條件）||----------------|------------------------------------------------------------------------------------------||低危|1級高血壓且無TOD、無合并癥||中危|1級高血壓合并1-2個危險因素（如年齡＞55歲、吸煙、早發(fā)心血管病家族史）或2級高血壓無TOD|1高血壓的全面評估：從“血壓數(shù)值”到“靶器官狀態(tài)”1.3心血管風險分層|高危|2級高血壓合并≥1個危險因素，或1-2級高血壓合并TOD（如左室肥厚、微量白蛋白尿）||極高危|3級高血壓（≥180/110mmHg），或合并臨床疾?。ㄈ绻谛牟?、腦卒中、糖尿病、慢性腎病、心力衰竭）|2手術相關風險評估：手術類型與緊急程度手術本身的特征是決定術前降壓策略的關鍵變量，需從手術創(chuàng)傷程度和手術緊急程度兩方面評估。2手術相關風險評估：手術類型與緊急程度2.1手術創(chuàng)傷程度與心血管風險根據(jù)《非心臟手術患者心血管風險評估與管理指南（2023ESC）》，手術可分為低風險、中風險、高風險（表2）。高風險手術（如主動脈修復、頸動脈內膜剝脫術）術中血壓波動大，對器官灌注要求高，術前需將血壓嚴格控制至目標范圍；低風險手術（如體表腫物切除）則可適當放寬降壓目標。表2手術創(chuàng)傷程度分類與心血管風險|風險等級|手術類型舉例|術中血壓波動特點||----------|-----------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------|2手術相關風險評估：手術類型與緊急程度2.1手術創(chuàng)傷程度與心血管風險|低風險|白內障手術、乳腺手術、體表淺表手術|血壓波動小，對循環(huán)影響輕微||中風險|腹部手術（如膽囊切除）、骨科手術（如關節(jié)置換）、泌尿外科手術|需氣腹或麻醉，可導致血壓輕度-中度波動||高風險|胸主動脈手術、頸動脈內膜剝脫術、顱腦手術、急診大手術（如腸梗阻穿孔修復術）|血壓劇烈波動，易誘發(fā)心肌梗死、腦卒中|2手術相關風險評估：手術類型與緊急程度2.2手術緊急程度決定降壓時間窗-擇期手術：允許充分時間（通常為1-4周）優(yōu)化血壓，目標為“達標或接近達標”（見后文降壓目標）；-半擇期手術（如限期腫瘤手術）：需在1周內控制血壓，目標為“較基線降低20%或舒張壓＜100mmHg”；-急診手術：無需追求“理想血壓”，以“避免靶器官損害”為原則，將血壓控制在安全范圍（如＜180/110mmHg，無急性靶器官損害表現(xiàn)）。3合并用藥與藥物相互作用評估03-影響凝血功能的藥物：如長期服用阿司匹林/氯吡格雷的患者，需評估手術出血風險，必要時橋接治療；02-降壓藥物與麻醉藥物的相互作用：如ACEI/ARB與麻醉藥合用可能增加術中低血壓風險；β受體阻滯劑與麻醉藥合用可能抑制心率反射；01高血壓患者常合并多種基礎疾?。ㄈ绻谛牟?、糖尿病、房顫），術前需全面梳理用藥史，重點關注：04-肝腎功能對藥物代謝的影響：如老年患者或腎功能不全者，需調整ACEI/ARB、利尿劑劑量，避免蓄積中毒。04術前降壓方案調整的核心原則1個體化降壓目標：從“一刀切”到“量體裁衣”降壓目標并非越低越好，需結合患者年齡、合并癥、手術風險綜合制定，核心原則是平衡器官灌注與降壓獲益。1個體化降壓目標：從“一刀切”到“量體裁衣”1.1普通患者目標血壓-擇期非心臟手術：推薦目標血壓＜140/90mmHg（可耐受者可降至＜130/80mmHg）；-老年患者（＞65歲）：目標血壓＜150/90mmHg（如能耐受可降至＜140/90mmHg），注意避免體位性低血壓；-合并冠心病或腦血管疾?。耗繕搜獕海?30/65mmHg（避免舒張壓過低導致冠狀動脈灌注不足）；-慢性腎病患者：目標血壓＜130/80mmHg（尿蛋白＞1g/d時目標＜125/75mmHg）。1個體化降壓目標：從“一刀切”到“量體裁衣”1.2特殊情況目標血壓-高血壓急癥或亞急癥（如術前血壓＞180/120mmHg伴頭痛、胸痛）：需緊急降壓（1-2小時內降低25%，24-48小時降至目標），目標血壓＜160/100mmHg，避免過度降壓導致靶器官灌注不足；-外周動脈疾病患者：目標血壓＞140/70mmHg（避免下肢缺血加重）。2藥物調整策略：維持、停用與換用的決策邏輯術前降壓藥物調整的核心是減少術中血流動力學波動，避免藥物不良反應，需遵循“維持有效藥物、停用風險藥物、優(yōu)化治療方案”的原則。2藥物調整策略：維持、停用與換用的決策邏輯2.1需繼續(xù)使用的降壓藥物（“維持類”）-鈣通道阻滯劑（CCB）：如氨氯地平、非洛地平，長效CCB對術中血壓控制平穩(wěn)，無需停用；01-β受體阻滯劑：如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾，用于合并冠心病、心力衰竭或心率＞80次/分的患者，術前無需停用，但需調整劑量至控制靜息心率60-70次/分；02-噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪，用于合并水腫或心力衰竭的患者，術前1天停用（避免術中血容量不足及電解質紊亂）。032藥物調整策略：維持、停用與換用的決策邏輯2.2需術前停用的降壓藥物（“停用類”）21-ACEI/ARB：如培哚普利、氯沙坦，術前24小時停用（避免術中使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑后發(fā)生頑固性低血壓及急性腎損傷）；-中樞降壓藥：如可樂定、甲基多巴，術前24小時停用（避免停用后出現(xiàn)“反跳性高血壓”，可更換為長效β受體阻滯劑）。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內酯，術前48小時停用（避免高鉀血癥）；32藥物調整策略：維持、停用與換用的決策邏輯2.3需調整方案的藥物（“優(yōu)化類”）-聯(lián)合用藥方案優(yōu)化：對于單藥控制不佳的患者，可調整為“長效CCB+ACEI/ARB”或“CCB+β受體阻滯劑”聯(lián)合方案，避免短效藥物（如硝苯地平普通片）導致的血壓“過山車”現(xiàn)象；-劑量調整：對于血壓波動較大的患者（如晨峰高血壓），可調整服藥時間（如將α受體阻滯劑改為睡前服用）或增加緩釋劑型。3生活方式干預：降壓方案的“隱形助力”01生活方式干預是藥物治療的基石，術前需強化以下措施：02-限鹽：每日鈉攝入＜5g（相當于食鹽＜13g），避免術前1天大量進食腌制食品；03-戒煙限酒：術前至少戒煙2周（降低術后肺部感染及血栓風險），術前24小時禁酒（避免與麻醉藥協(xié)同抑制呼吸）；04-情緒管理：焦慮、緊張可導致血壓升高，需術前溝通解釋手術流程，必要時給予小劑量苯二氮?類藥物（如勞拉西泮0.5mg睡前服用）；05-合理休息：保證術前7-8小時睡眠，避免術前熬夜。05常用降壓藥物的術前調整策略1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物CCB通過阻斷鈣離子通道擴張血管，具有降壓平穩(wěn)、不影響糖脂代謝的優(yōu)勢，是術前最常用的降壓藥物之一。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物1.1藥物分類與特點-二氫吡啶類CCB：如氨氯地平、硝苯地平控釋片、非洛地平，主要擴張動脈，對心臟抑制作用弱，適用于老年高血壓、合并動脈粥樣硬化的患者；-非二氫吡啶類CCB：如維拉帕米、地爾硫?，兼有擴張血管和抑制心臟傳導的作用，適用于合并心律失常（如房顫、室上速）的患者，但需警惕術中心動過緩。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物1.2術前調整方案1-長效CCB（氨氯地平、非洛地平）：術前無需調整劑量，晨起一次服用即可；2-中效CCB（硝苯地平緩釋片）：術前1天改為相同劑量晨起服用，避免分次服用導致血壓波動；3-短效CCB（硝苯地平普通片）：術前需停用，更換為長效制劑（如氨氯地平5mgqd），因其易引起反射性心動過速、血壓驟降，增加術中風險；4-非二氫吡啶類CCB：術前需監(jiān)測心電圖（PR間期＞0.24秒時減量），避免與β受體阻滯劑聯(lián)用（加重房室傳導阻滯）。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物1.3注意事項-合并心力衰竭的患者應避免使用非二氫吡啶類CCB（負性肌力作用）；-術后出現(xiàn)低血壓時，需停用CCB，避免進一步抑制心肌收縮力。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物2β受體阻滯劑：心血管保護的核心藥物β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性降低心率、心肌收縮力及血壓，適用于合并冠心病、心力衰竭或心率＞80次/分的患者。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物2.1藥物分類與特點-選擇性β1受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾，對心臟β1受體選擇性高，對支氣管、血糖代謝影響小，是術前首選；-非選擇性β受體阻滯劑：如普萘洛爾，可阻斷β2受體，誘發(fā)支氣管痙攣，禁用于合并哮喘或COPD的患者；-兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑：如卡維地洛、阿羅洛爾，可擴張血管，增強降壓效果，適用于合并外周動脈疾病的患者。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物2.2術前調整方案-目標劑量：術前需將靜息心率控制在60-70次/分，血壓控制在目標范圍；-劑型選擇：優(yōu)先使用緩釋劑型（如琥珀酸美托洛爾），避免普通片（血藥濃度波動大）；-劑量調整：對于未規(guī)律服用β受體阻滯劑的患者，術前需從小劑量開始（如美托洛爾12.5mgbid），逐漸加量至目標劑量（通常為25-50mgbid）；-停藥時機：術前無需停用，但若術中出現(xiàn)嚴重心動過緩（＜50次/分）或低血壓，需靜脈給予阿托品或多巴胺。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物2.3注意事項-糖尿病患者使用β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀（如心悸、出汗），需加強血糖監(jiān)測；-術后長期臥床患者需預防深靜脈血栓，因β受體阻滯劑可能抑制血小板聚集功能。4.3ACEI/ARB：靶器官保護的雙刃劍ACEI/ARB通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）擴張血管、降低血壓，對心、腎、腦等靶器官具有保護作用，但術中可能增加低血壓風險。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物3.1藥物分類與特點-ACEI：如貝那普利、培哚普利，通過抑制血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ發(fā)揮作用，常見不良反應為干咳（發(fā)生率5%-20%）；-ARB：如氯沙坦、纈沙坦，直接阻斷血管緊張素Ⅱ與受體結合，干咳發(fā)生率低于ACEI，適用于不能耐受ACEI的患者。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物3.2術前調整方案-停藥時間：擇期手術術前24小時停用（避免術中低血壓及急性腎損傷）；-急診手術：若患者正在服用ACEI/ARB且無低血壓表現(xiàn)，可繼續(xù)服用，但需術中密切監(jiān)測血壓；-術后恢復：術后血流動力學穩(wěn)定（通常術后6-24小時）可恢復服用，若出現(xiàn)腎功能惡化（eGFR下降＞30%）或高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L），需延遲或減量服用。1鈣通道阻滯劑（CCB）：平穩(wěn)降壓的首選藥物3.3注意事項-合合雙側腎動脈狹窄或孤立腎的患者禁用ACEI/ARB（可能誘發(fā)急性腎衰竭）；-術前需監(jiān)測血鉀（ACEI/ARB可升高血鉀），避免同時使用保鉀利尿劑（如螺內酯）。4利尿劑：容量管理的關鍵藥物利尿劑通過促進鈉水排泄降低血容量，適用于合并水腫、心力衰竭或老年高血壓患者，但需警惕電解質紊亂及血容量不足。4利尿劑：容量管理的關鍵藥物4.1藥物分類與特點-噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達帕胺，適用于輕中度高血壓，長期使用可導致低鉀、低鈉血癥；01-袢利尿劑：如呋塞米、托拉塞米，適用于合并腎功能不全或心力衰竭的患者，利尿作用強，易導致電解質紊亂；02-保鉀利尿劑：如螺內酯、阿米洛利，適用于合并低鉀血癥的患者，但需高鉀血癥風險。034利尿劑：容量管理的關鍵藥物4.2術前調整方案01-噻嗪類利尿劑：術前1天停用（避免術中血容量不足及低鉀血癥）；-袢利尿劑：術前1天劑量減半（如呋塞米20mgqd改為10mgqd），避免完全停用導致容量反彈；-保鉀利尿劑：術前48小時停用（避免高鉀血癥，尤其與ACEI/ARB聯(lián)用時）。02034利尿劑：容量管理的關鍵藥物4.3注意事項-術前需監(jiān)測電解質（血鉀、血鈉），若存在低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L），需口服或靜脈補鉀；-術中若出現(xiàn)少尿，需排除利尿劑導致的血容量不足（中心靜脈壓＜5cmH?O）。5其他降壓藥物：個體化選擇的補充5.1α受體阻滯劑1如多沙唑嗪、特拉唑嗪，適用于合并前列腺增生或外周動脈疾病的高血壓患者。術前需注意：2-首劑效應（首劑可出現(xiàn)嚴重體位性低血壓），術前需小劑量（0.5mgqd）起始，逐漸加量；3-術前1天停用（避免術中血壓波動）。5其他降壓藥物：個體化選擇的補充5.2中樞降壓藥A如可樂定、甲基多巴，適用于妊娠期高血壓或難治性高血壓。術前需注意：B-可樂定不可突然停用（可導致“反跳性高血壓”），術前需更換為長效β受體阻滯劑；C-甲基多巴可能導致肝功能異常，術前需監(jiān)測肝功能。06特殊人群的術前降壓方案調整1老年高血壓患者：平衡降壓與器官灌注老年高血壓（＞65歲）常表現(xiàn)為收縮期高血壓（收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg）、血壓變異性大、合并多種靶器官損害，術前管理需遵循“謹慎降壓、避免低灌注”原則。1老年高血壓患者：平衡降壓與器官灌注1.1降壓目標-年齡65-79歲：目標血壓＜140/90mmHg，若能耐受可降至＜130/80mmHg；-年齡≥80歲：目標血壓＜150/90mmHg，避免將收縮壓降至130mmHg以下（可能增加認知功能下降風險）。1老年高血壓患者：平衡降壓與器官灌注1.2藥物選擇-首選長效CCB（如氨氯地平）、ACEI/ARB（如培哚普利），避免使用強效利尿劑（易導致電解質紊亂）；-慎用β受體阻滯劑（可能引起乏力、抑郁），若合并冠心病或心力衰竭，需選用高選擇性β1阻滯劑（如比索洛爾），劑量從小開始。1老年高血壓患者：平衡降壓與器官灌注1.3注意事項-避免體位性低血壓：術前指導患者緩慢起床、站立，監(jiān)測立位血壓（較臥位下降＞20mmHg時需調整方案）；-關注認知功能：老年患者可能存在服藥依從性差，術前需家屬協(xié)助確認服藥情況。2合并糖尿病的高血壓患者：心腎雙重保護糖尿病合并高血壓患者心血管風險是單純高血壓的2-4倍，術前需將血壓控制在更低水平（＜130/80mmHg），同時關注血糖與血壓的協(xié)同管理。2合并糖尿病的高血壓患者：心腎雙重保護2.1降壓目標-尿蛋白＜1g/d：目標血壓＜130/80mmHg；-尿蛋白≥1g/d：目標血壓＜125/75mmHg。2合并糖尿病的高血壓患者：心腎雙重保護2.2藥物選擇-首選ACEI/ARB（如雷米普利、厄貝沙坦），因其可降低尿蛋白、延緩糖尿病腎病進展；-聯(lián)合CCB（如氨氯地平）或利尿劑（如吲達帕胺），避免使用β受體阻滯劑（可能掩蓋低血糖癥狀，除非合并冠心病）。2合并糖尿病的高血壓患者：心腎雙重保護2.3注意事項-術前需監(jiān)測血糖（空腹血糖7-10mmol/L，餐后＜12mmol/L），避免低血糖（低血壓可加重心肌缺血）；-術后需調整降糖方案（如胰島素劑量），避免禁食期間血糖波動。3合并慢性腎病的患者：保護腎功能，避免腎損傷慢性腎病（CKD）患者高血壓發(fā)生率高達80%，術前血壓控制不佳可加速腎功能惡化，需遵循“降壓+腎保護”原則。3合并慢性腎病的患者：保護腎功能，避免腎損傷3.1降壓目標-eGFR≥60mL/min/1.73m2：目標血壓＜130/80mmHg；-eGFR＜60mL/min/1.73m2：目標血壓＜140/90mmHg（避免過度降壓導致腎灌注不足）。3合并慢性腎病的患者：保護腎功能，避免腎損傷3.2藥物選擇-首選ACEI/ARB（如貝那普利、氯沙坦），但需監(jiān)測血肌酐（較基線升高＞30%時減量）；-避免使用袢利尿劑（除非存在嚴重水腫），可選用噻嗪類利尿劑（eGFR＞30mL/min/1.73m2時）或袢利尿劑（eGFR＜30mL/min/1.73m2時）。3合并慢性腎病的患者：保護腎功能，避免腎損傷3.3注意事項-術前需評估腎功能（eGFR、尿常規(guī)、24小時尿蛋白），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；-術后需監(jiān)測尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足），及時補液或調整降壓藥物。4合并冠心病的患者：避免心肌缺血，維持血流動力學穩(wěn)定冠心病患者術前血壓波動可誘發(fā)心肌梗死，需將血壓控制在“既保證冠狀動脈灌注，又降低心臟后負荷”的理想范圍。4合并冠心病的患者：避免心肌缺血，維持血流動力學穩(wěn)定4.1降壓目標-穩(wěn)定型冠心?。耗繕搜獕海?30/80mmHg，舒張壓不宜＜60mmHg（避免冠狀動脈灌注不足）；-不穩(wěn)定型冠心病或近期心肌梗死：目標血壓＜120/80mmHg，需在β受體阻滯劑基礎上聯(lián)合CCB或ACEI/ARB。4合并冠心病的患者：避免心肌缺血，維持血流動力學穩(wěn)定4.2藥物選擇-β受體阻滯劑（如琥珀酸美托洛爾）為基石藥物，需將靜息心率控制在55-60次/分；01-聯(lián)合長效硝酸酯類（如單硝酸異山梨酯）或ACEI/ARB（如雷米普利），改善心肌重構；02-避免使用非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米），因其負性肌力作用可能加重心肌缺血。034合并冠心病的患者：避免心肌缺血，維持血流動力學穩(wěn)定4.3注意事項-術前需完善心電圖、心肌酶譜，排除近期心肌梗死（6個月內不行擇期手術）；-術中需密切監(jiān)測心電圖ST段變化，若出現(xiàn)心肌缺血，需靜滴硝酸甘油或調整麻醉深度。07緊急手術或急診手術的血壓管理1緊急降壓的指征與目標急診手術（如腹腔臟器穿孔、嚴重創(chuàng)傷）需在數(shù)小時內完成，術前降壓目標是“避免靶器官損害”，而非“理想達標”。1緊急降壓的指征與目標1.1降壓指征-高血壓急癥：血壓＞180/120mmHg伴靶器官損害（如急性左心衰、腦出血、主動脈夾層）；-高血壓亞急癥：血壓＞180/120mmHg無靶器官損害，但需在24小時內降壓（如擇期手術延遲至急診）。1緊急降壓的指征與目標1.2降壓目標-高血壓急癥：1-2小時內降低25%，24-48小時降至160/100mmHg以下；-高血壓亞急癥：24小時內降至160/100mmHg以下。2緊急降壓藥物的選擇優(yōu)先選擇靜脈制劑，起效快、劑量易調整，常用藥物如下：2緊急降壓藥物的選擇2.1硝普鈉-作用機制：直接擴張動靜脈，降壓作用強、起效快（1-2分鐘）；01-適應證：高血壓急癥伴急性左心衰、主動脈夾層；02-用法用量：起始劑量0.25-0.5μg/kg/min，最大劑量10μg/kg/min，需避光使用；03-注意事項：長期使用