DRG付費與醫(yī)院成本合規(guī)的成本控制策略演講人01DRG付費與醫(yī)院成本合規(guī)的成本控制策略DRG付費與醫(yī)院成本合規(guī)的成本控制策略###引言作為在醫(yī)院運營管理領(lǐng)域深耕十余年的從業(yè)者，我親歷了我國醫(yī)保支付方式從按項目付費到按DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費的深刻變革。這一變革如同“指揮棒”，不僅重塑了醫(yī)療機構(gòu)的收入邏輯，更倒逼醫(yī)院將成本控制從“邊緣任務(wù)”升級為“生存命題”。DRG付費通過“打包付費、結(jié)余留用、超支不補”的機制，要求醫(yī)院必須在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，實現(xiàn)成本結(jié)構(gòu)的優(yōu)化與合規(guī)管控。然而，在實踐中，不少醫(yī)院仍面臨“成本算不清、控不住、不合規(guī)”的困境——要么因過度控?fù)p害醫(yī)療質(zhì)量，要么因違規(guī)操作觸碰醫(yī)保紅線，要么因成本核算粗放導(dǎo)致資源浪費。基于此，本文將從DRG付費的本質(zhì)要求出發(fā)，結(jié)合成本合規(guī)的核心邊界，系統(tǒng)闡述一套“全流程、多維度、動態(tài)化”的成本控制策略，為行業(yè)同仁提供可落地的實踐路徑。02###一、DRG付費對醫(yī)院成本管理的底層邏輯重構(gòu)###一、DRG付費對醫(yī)院成本管理的底層邏輯重構(gòu)在傳統(tǒng)按項目付費模式下，醫(yī)院的收入與服務(wù)量直接掛鉤，成本控制更多是“節(jié)流”式的行政要求，而DRG付費則通過“分組打包”實現(xiàn)了“價值購買”，從根本上改變了醫(yī)院的成本邏輯。理解這一重構(gòu)，是制定有效成本控制策略的前提。####1.1DRG付費對醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的三大沖擊1.1.1收入模式的顛覆性變革：從“收入驅(qū)動”到“成本驅(qū)動”傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院通過增加檢查、藥品、服務(wù)項目量即可提升收入，而DRG付費將同一DRG組的費用設(shè)定為“封頂線”，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。這意味著，若某DRG組的實際成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院不僅無法獲得額外收入，還需承擔(dān)虧損風(fēng)險。例如，我曾調(diào)研某三甲醫(yī)院的心血管內(nèi)科，在DRG付費前，其冠脈介入治療次均費用為5.8萬元，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)降至4.5萬元后，因未及時優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，該組年度虧損達(dá)300余萬元。這一案例表明，DRG付費下，醫(yī)院必須從“收入思維”轉(zhuǎn)向“成本思維”，將“成本是否低于支付標(biāo)準(zhǔn)”作為診療決策的核心考量。###一、DRG付費對醫(yī)院成本管理的底層邏輯重構(gòu)1.1.2成本分?jǐn)偟膹?fù)雜性凸顯：從“粗放核算”到“精細(xì)歸集”按項目付費時，成本核算只需關(guān)注“科室總成本-總收入”的簡單平衡，而DRG付費要求將成本精準(zhǔn)到“每一個DRG組”。這涉及直接成本（如藥品、耗材、人力）與間接成本（如管理費用、設(shè)備折舊）的科學(xué)分?jǐn)?，且需考慮不同DRG組的資源消耗差異。例如，同一科室的“闌尾炎手術(shù)”與“胃癌根治術(shù)”，盡管同屬外科，但耗材、住院時長、護(hù)理資源消耗差異巨大，若采用統(tǒng)一的成本分?jǐn)傁禂?shù)，必然導(dǎo)致部分DRG組成本失真。實踐中，許多醫(yī)院因缺乏病種級成本核算能力，無法識別“高成本、低價值”的DRG組，自然也就無法針對性控費。031.3虧損風(fēng)險的顯性化：從“隱性浪費”到“顯性虧損”1.3虧損風(fēng)險的顯性化：從“隱性浪費”到“顯性虧損”傳統(tǒng)模式下，過度檢查、不合理用藥等行為可通過“項目收費”轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保和患者，浪費具有隱蔽性；而DRG付費下，這些行為的成本會直接計入DRG組總成本，一旦超過支付標(biāo)準(zhǔn)，虧損便立即顯現(xiàn)。例如，某醫(yī)院骨科在DRG付費后發(fā)現(xiàn)，其“股骨頸骨折”DRG組因長期使用高價進(jìn)口骨科植入物，次均成本較支付標(biāo)準(zhǔn)高出20%，導(dǎo)致該組連續(xù)6個月虧損。這種“顯性虧損”倒逼醫(yī)院必須直面成本管控的短板，否則將面臨持續(xù)的經(jīng)營壓力。####1.2DRG付費下成本合規(guī)的核心邊界成本控制并非“為控費而控費”，必須在“合規(guī)”框架內(nèi)進(jìn)行。這里的“合規(guī)”不僅指符合《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)范》等財務(wù)制度，更需滿足DRG付費的特殊要求——即成本需與DRG組的“臨床價值”和“資源消耗”匹配，避免因違規(guī)控費損害醫(yī)療質(zhì)量。042.1合規(guī)邊界一：臨床路徑的規(guī)范性2.1合規(guī)邊界一：臨床路徑的規(guī)范性DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)基于“標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑”制定，醫(yī)院若為降低成本而隨意縮短住院日、減少必要檢查或使用劣質(zhì)耗材，即構(gòu)成“臨床路徑違規(guī)”。例如，某醫(yī)院為降低“肺炎”DRG組成本，將患者抗生素使用療程從7天縮短至3天，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)率上升15%，最終被醫(yī)保部門處以拒付并通報批評。這類案例警示我們：成本合規(guī)的前提是“醫(yī)療質(zhì)量合規(guī)”，任何脫離臨床價值的控費都是不可持續(xù)的。052.2合規(guī)邊界二：醫(yī)保政策的適配性2.2合規(guī)邊界二：醫(yī)保政策的適配性DRG付費對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材使用有嚴(yán)格限制，例如“除外費用”（如高值耗材、議價藥品）需單獨申報，超出部分醫(yī)保不予支付。醫(yī)院若通過“串換項目”（將非醫(yī)保目錄內(nèi)的項目串換為目錄內(nèi)項目）、“分解住院”（將一次住院拆分為多次以規(guī)避高費用DRG組）等方式降低成本，即構(gòu)成“醫(yī)保違規(guī)”。某省曾通報某醫(yī)院通過“分解住院”降低DRG組成本的案例，最終醫(yī)院被追回醫(yī)?；?00余萬元，并被暫停DRG付費資格3個月。062.3合規(guī)邊界三：內(nèi)部制度的系統(tǒng)性2.3合規(guī)邊界三：內(nèi)部制度的系統(tǒng)性成本合規(guī)需依托完善的內(nèi)部控制制度，包括成本核算制度、預(yù)算管理制度、績效考核制度等。若醫(yī)院僅通過“行政命令”要求科室“降本”，卻未明確成本分?jǐn)傄?guī)則、超支分擔(dān)機制、結(jié)余獎勵辦法，易導(dǎo)致科室為完成任務(wù)而采取“變通手段”（如減少必要服務(wù)），反而引發(fā)合規(guī)風(fēng)險。###二、DRG付費與成本協(xié)同控制的核心策略面對DRG付費的挑戰(zhàn)與合規(guī)要求，醫(yī)院需構(gòu)建“前端臨床路徑優(yōu)化、中端成本精細(xì)核算、后端供應(yīng)鏈與人力資源賦能”的全流程成本控制體系，實現(xiàn)“合規(guī)”與“控費”的動態(tài)平衡。####2.1前端：以臨床路徑為核心的成本控制策略臨床路徑是DRG付費的“施工圖”，也是成本控制的“源頭”。通過路徑標(biāo)準(zhǔn)化、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控和MDT協(xié)作，可從源頭上降低無效成本。071.1基于DRG分組的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化與動態(tài)優(yōu)化1.1基于DRG分組的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化與動態(tài)優(yōu)化首先，需以國家DRG分組方案為基礎(chǔ)，結(jié)合本院歷史數(shù)據(jù)（如CMI值、費用結(jié)構(gòu)、時間消耗），制定本院“DRG-臨床路徑庫”。例如，對于“膽總管結(jié)石伴膽囊炎”DRG組（權(quán)重1.2），可設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)路徑為：入院1天內(nèi)完成MRCP檢查，2天內(nèi)行ERCP手術(shù)，術(shù)后使用常規(guī)抗生素（如頭孢曲松），住院日控制在7-9天。其次，需建立路徑動態(tài)優(yōu)化機制：每季度分析路徑執(zhí)行數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)某DRG組實際成本持續(xù)高于支付標(biāo)準(zhǔn)，需組織臨床、醫(yī)保、財務(wù)部門共同排查原因（如耗材使用超標(biāo)、檢查重復(fù)），并調(diào)整路徑。例如，某醫(yī)院通過路徑優(yōu)化，將“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”DRG組的次均耗材成本從2800元降至2100元，同時將術(shù)后并發(fā)癥率從3.5%降至1.8%，實現(xiàn)了“降本”與“提質(zhì)”的雙贏。081.2關(guān)鍵環(huán)節(jié)成本管控：聚焦藥品、耗材與檢查1.2關(guān)鍵環(huán)節(jié)成本管控：聚焦藥品、耗材與檢查藥品、耗材、檢查是DRG組成本的“三大支柱”，也是成本管控的重點。-藥品管控：通過“處方前置審核”系統(tǒng)，限制“超說明書用藥”“無指征使用抗生素”，推廣“國家集采藥品”和“一致性評價藥品”。例如，某醫(yī)院對“高血壓”DRG組實施“優(yōu)先使用集采纈沙嗪”政策，將該組次均藥品成本從450元降至280元，降幅達(dá)38%。-耗材管控：建立“高值耗材使用準(zhǔn)入與追溯機制”，對于DRG組中常用的骨科植入物、心血管介入材料，需通過“臨床科室申請-醫(yī)學(xué)裝備科評估-醫(yī)保辦審核”三級流程；同時，推行“SPD（院內(nèi)物流精細(xì)化管理）模式”，實現(xiàn)耗材“按需采購、零庫存管理”，降低倉儲成本。1.2關(guān)鍵環(huán)節(jié)成本管控：聚焦藥品、耗材與檢查-檢查管控：通過“臨床檢驗互認(rèn)”和“影像檢查結(jié)果共享”，減少重復(fù)檢查。例如，患者在外院已完成的頭部CT，若結(jié)果清晰且在有效期內(nèi)，本院DRG組診療中可直接引用，避免重復(fù)檢查導(dǎo)致的成本增加。091.3多學(xué)科協(xié)作（MDT）降低復(fù)雜病例成本1.3多學(xué)科協(xié)作（MDT）降低復(fù)雜病例成本對于高權(quán)重、高成本的復(fù)雜DRG組（如“腦卒中”“急性心?！保琈DT可有效優(yōu)化診療方案，避免“單科決策”導(dǎo)致的資源浪費。例如，某醫(yī)院對“急性心梗合并糖尿病”DRG組，由心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)科共同制定方案：通過早期血糖控制減少并發(fā)癥，通過康復(fù)介入縮短住院日，使該組次均成本從6.2萬元降至4.8萬元，住院日從14天縮短至10天。####2.2中端：以成本核算為中樞的精細(xì)化管理策略成本核算是DRG付費的“儀表盤”，只有精準(zhǔn)核算到病種、到科室、到醫(yī)療組，才能為成本控制提供數(shù)據(jù)支撐。102.1構(gòu)建DRG病種級成本核算體系2.1構(gòu)建DRG病種級成本核算體系首先，需明確成本核算范圍：包括直接成本（人力、藥品、耗材、設(shè)備折舊、水電等）和間接成本（管理費用、醫(yī)輔科室成本）。其次，采用“階梯式分?jǐn)偡ā睂㈤g接成本分?jǐn)傊僚R床科室：第一階梯將行政后勤科室成本按人員比例分?jǐn)傊僚R床、醫(yī)技科室；第二階梯將醫(yī)技科室成本按收入比例分?jǐn)傊僚R床科室；第三階梯將臨床科室成本按DRG組權(quán)重分?jǐn)傊辆唧w病種。例如，某醫(yī)院通過該方法核算發(fā)現(xiàn)，“腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)”DRG組的實際成本較支付標(biāo)準(zhǔn)高出15%，主要原因是術(shù)中使用超聲刀等高值耗材，遂通過談判將耗材采購價降低20%，使成本回歸合規(guī)范圍。112.2成本動因分析與責(zé)任中心劃分2.2成本動因分析與責(zé)任中心劃分成本核算后，需通過“成本動因分析”找出影響成本的關(guān)鍵因素。例如，“剖宮產(chǎn)”DRG組的成本動因主要是“術(shù)后鎮(zhèn)痛方式”（硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈鎮(zhèn)痛成本低30%）、“新生兒護(hù)理級別（NICU使用率）”。在此基礎(chǔ)上，將科室劃分為“成本中心”（如檢驗科、影像科）和“利潤中心”（如臨床科室），對利潤中心實施“DRG組成本考核”，將成本控制與科室績效掛鉤。例如，某醫(yī)院對心血管內(nèi)科實行“結(jié)余留用、超支自負(fù)”政策，若某DRG組有結(jié)余，按50%比例獎勵醫(yī)療組；若超支，則從科室績效中扣除，該科次年DRG組平均成本下降了12%。122.3基于成本核算的DRG組定價與績效導(dǎo)向2.3基于成本核算的DRG組定價與績效導(dǎo)向?qū)τ卺t(yī)院自主定價的部分（如特需服務(wù)、新技術(shù)項目），需基于成本核算制定合理價格，確?！笆召M≥成本”。同時，通過績效引導(dǎo)臨床科室“優(yōu)績優(yōu)酬”：優(yōu)先向CMI值高、成本控制好的DRG組傾斜資源。例如，某醫(yī)院將績效核算公式設(shè)定為“科室績效=（DRG組權(quán)重×權(quán)重單價-成本）×結(jié)余提成率+質(zhì)量考核分”，其中“權(quán)重單價”由醫(yī)院根據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)和成本水平動態(tài)調(diào)整，有效激勵科室“看好病、控好費”。####2.3后端：以供應(yīng)鏈與人力資源為支撐的效率提升策略成本控制不僅是“節(jié)流”，更是“提質(zhì)增效”。通過供應(yīng)鏈優(yōu)化和人力資源合理配置，可降低運營成本，提升資源使用效率。133.1供應(yīng)鏈管理：從“分散采購”到“集約管控”3.1供應(yīng)鏈管理：從“分散采購”到“集約管控”-藥品耗材采購：加入“省級藥品耗材集中采購聯(lián)盟”，以量換價降低采購成本；對于高值耗材，推行“跟標(biāo)采購”，跟隨全國最低價。例如，某醫(yī)院通過骨科耗材集中采購，將某脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的采購價從3.5萬元降至2.1萬元，降幅達(dá)40%。-SPD模式落地：通過信息化平臺實現(xiàn)耗材“訂單式采購、條碼式追溯、零庫存管理”，減少資金占用和浪費。某三甲醫(yī)院實施SPD后，骨科耗材庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)從45天降至18天，倉儲成本年節(jié)約200余萬元。-后勤服務(wù)外包：將保潔、配送、洗滌等非核心業(yè)務(wù)外包，通過專業(yè)化服務(wù)降低人力成本。例如，某醫(yī)院將后勤配送外包后，醫(yī)護(hù)人員非醫(yī)療工作時間占比從30%降至15%，間接提升了服務(wù)效率。143.2人力資源配置：從“固定編制”到“動態(tài)彈性”3.2人力資源配置：從“固定編制”到“動態(tài)彈性”-基于DRG權(quán)重的人員配比：根據(jù)各DRG組的權(quán)重和業(yè)務(wù)量，動態(tài)調(diào)整醫(yī)護(hù)人員配置。例如，對于“產(chǎn)后出血”DRG組（權(quán)重高、風(fēng)險大），需配置高年資產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士；對于“單純性闌尾炎”DRG組（權(quán)重低、風(fēng)險低），可適當(dāng)增加年輕醫(yī)生比例，優(yōu)化人力成本。-醫(yī)護(hù)成本意識培養(yǎng)：通過“成本控制專題培訓(xùn)”“案例分享會”等形式，讓醫(yī)護(hù)人員樹立“每一項檢查、每一味藥都關(guān)乎成本”的意識。例如，某醫(yī)院開展“DRG成本控制明星科室”評選，將醫(yī)護(hù)人員參與成本控制的情況與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤，形成了“人人關(guān)心成本、人人參與控費”的文化氛圍。-臨時人力資源合規(guī)管控：對于高峰期或突發(fā)疫情導(dǎo)致的臨時人力需求，需通過“院內(nèi)調(diào)配+合規(guī)雇傭”解決，避免長期編外用工導(dǎo)致的成本剛性增長。3.2人力資源配置：從“固定編制”到“動態(tài)彈性”####2.4保障：以信息化為引擎的動態(tài)監(jiān)控策略DRG付費下的成本控制離不開信息化的支撐，通過建立“事前預(yù)算-事中監(jiān)控-事后分析”的閉環(huán)管理體系，可實現(xiàn)成本合規(guī)的動態(tài)管控。154.1構(gòu)建DRG成本管理一體化平臺4.1構(gòu)建DRG成本管理一體化平臺整合HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、LIS（檢驗系統(tǒng)）、PACS（影像系統(tǒng)）等數(shù)據(jù)，建立DRG成本管理平臺，實現(xiàn)“診療數(shù)據(jù)-成本數(shù)據(jù)-醫(yī)保數(shù)據(jù)”的實時對接。該平臺需具備三大核心功能：一是DRG組成本自動核算，二是成本異常預(yù)警（如某DRG組成本連續(xù)3天超過支付標(biāo)準(zhǔn)的80%時自動提醒），三是成本效益分析（生成各科室、各醫(yī)療組的成本控制報表）。164.2建立成本合規(guī)預(yù)警機制4.2建立成本合規(guī)預(yù)警機制設(shè)定“紅黃藍(lán)”三級預(yù)警閾值：藍(lán)色預(yù)警（成本達(dá)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%）提示科室關(guān)注；黃色預(yù)警（成本達(dá)95%）要求科室提交整改報告；紅色預(yù)警（成本超100%）由醫(yī)保辦、財務(wù)科聯(lián)合介入核查。例如，某醫(yī)院通過該機制，及時發(fā)現(xiàn)“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)