附表一（樣）編號(hào)：中國限制出口技術(shù)出口申請(qǐng)書出口商：（蓋章）__________________出口商法定代表人：（簽字）__________________申請(qǐng)日期：年月日中華人民共和國商務(wù)部中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部制二ΟΟ年月日

填寫要求請(qǐng)嚴(yán)格按表中要求填寫各項(xiàng)，如無相關(guān)信息請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”；對(duì)于第一部分中的多選欄目，采用在所選項(xiàng)編號(hào)上劃勾的方式確定；申請(qǐng)書文本中外文名詞第一次出現(xiàn)時(shí)，要寫清全稱和縮寫，再出現(xiàn)同一詞時(shí)可以使用縮寫；申請(qǐng)書文本請(qǐng)登錄商務(wù)部“技術(shù)進(jìn)出口信息管理系統(tǒng)”（網(wǎng)址為：）下載，按規(guī)定格式填寫好后用A4紙打??；請(qǐng)如實(shí)填寫申請(qǐng)書中的內(nèi)容，對(duì)于不實(shí)申報(bào)，申請(qǐng)人須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

一、基本信息技術(shù)出口經(jīng)營者信息性質(zhì)011國有012私營013中外合資（0131中方控股，0132外方控股）014外商獨(dú)資015中外合作主營業(yè)務(wù)分類021貿(mào)易022生產(chǎn)023技術(shù)研發(fā)024中介服務(wù)025其他，請(qǐng)說明注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資金通訊地址上級(jí)主管部門（若無上級(jí)主管部門可不填）企業(yè)代碼海關(guān)出口代碼法人代表法人代表國籍聯(lián)系人電話/傳真E-mail單位主頁技術(shù)所有者信息（通過代理出口，填寫本欄）企業(yè)性質(zhì)031國有032私營033中外合資（0331中方控股，0332外方控股）034外商獨(dú)資035中外合作聯(lián)系人電話/傳真申請(qǐng)出口技術(shù)基本信息行業(yè)類別（參照《中國禁止出口限制出口技術(shù)目錄》填寫）技術(shù)名稱（參照《中國禁止出口限制出口技術(shù)目錄》填寫）技術(shù)詳細(xì)名稱（中英文）控制要點(diǎn)（參照《中國禁止出口限制出口技術(shù)目錄》填寫）是否屬于國家秘密技術(shù)041是042否若為國家秘密技術(shù)，是否通過保密審查？技術(shù)成熟度061實(shí)驗(yàn)室階段技術(shù)062正處于中試、工程化技術(shù)063已經(jīng)規(guī)?；慨a(chǎn)技術(shù)是否具備軍事用途071是072否技術(shù)出口是否附帶有相關(guān)資源出口081是082否是否代理出口091是092否若為代理出口，則委托方是：申請(qǐng)出口技術(shù)基本信息（續(xù)）技術(shù)研究開發(fā)情況申請(qǐng)出口技術(shù)為自主研發(fā)的填寫本欄研發(fā)資金來源101企業(yè)自籌102外商投資103中國政府投資104銀行貸款105其他研發(fā)周期從年月至年月自主研發(fā)過程中主要合作單位111大學(xué)112科研院所113企業(yè)研發(fā)中心114其他申請(qǐng)出口技術(shù)為合作或委托研發(fā)的填寫本欄中國合作或委托單位外國合作或委托單位合作或委托單位負(fù)責(zé)內(nèi)容知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況專利名稱專利申請(qǐng)及授權(quán)時(shí)間專有技術(shù)秘密專有技術(shù)秘密所有權(quán)人進(jìn)口商名稱（中文、英文）所在國別、城市業(yè)務(wù)范圍與申請(qǐng)人的關(guān)系121申請(qǐng)方母公司122長期合作伙伴123首次合作伙伴124其他通訊地址單位主頁/E-mail聯(lián)系電話/傳真技術(shù)出口目的131履行技術(shù)委托合同132實(shí)現(xiàn)技術(shù)轉(zhuǎn)移獲得技術(shù)收益133以技術(shù)出口帶成套設(shè)備出口134其它，請(qǐng)說明二、申請(qǐng)出口技術(shù)詳細(xì)說明1．技術(shù)簡介（1）簡要描述擬出口技術(shù)的主要內(nèi)容（不超過1000字）（2）主要技術(shù)指標(biāo)（技術(shù)指標(biāo)的檢測(cè)數(shù)據(jù)、圖表和報(bào)告等材料請(qǐng)附于附件材料中）（3）與同類技術(shù)比較，申請(qǐng)出口技術(shù)的水平評(píng)價(jià)（不超過300字）2．技術(shù)出口方式和理由（不超過300字）3．技術(shù)研究開發(fā)方式及主要過程（在研究開發(fā)過程如果使用了他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)，需說明其來源，以及對(duì)本技術(shù)研究開發(fā)的作用和影響，不超過500字）4．技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用情況、開發(fā)前景和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益及影響（包括對(duì)科技、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的影響，不超過600字）5．承諾本單位承諾以上所填內(nèi)容屬實(shí)，申請(qǐng)出口的技術(shù)符合中華人民共和國法律，無侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情況，所出口的技術(shù)不會(huì)危害中華人民共和國國家安全和利益。簽字(法人代表)：蓋章(單位公章)：年月日

三、審查批準(zhǔn)機(jī)關(guān)意見處室初審意見：日期：處室初審意見：日期：?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）科技廳（委、局）廳長（副廳長）：簽字：日期：蓋章：省（市、自治區(qū)）商務(wù)廳（委、局）廳長（副廳長）：簽字：日期：蓋章：科技部備案號(hào)：商務(wù)部備案號(hào)：四、審查所需要的技術(shù)資料及說明材料1、技術(shù)委托開發(fā)協(xié)議；2、技術(shù)合作研發(fā)協(xié)議；3、申請(qǐng)出口技術(shù)的完整使用說