醫(yī)保基金監(jiān)管下的醫(yī)院合規(guī)運營策略演講人01#醫(yī)?；鸨O(jiān)管下的醫(yī)院合規(guī)運營策略02##一、構(gòu)建全周期合規(guī)制度體系：筑牢“防火墻”03###（三）建立獎懲考核機制，強化制度剛性04##二、優(yōu)化全流程診療服務(wù)行為：擰緊“安全閥”05##三、強化全要素技術(shù)支撐能力：激活“動力源”06##四、培育全維度人員合規(guī)素養(yǎng)：注入“強心劑”07##五、建立全鏈條風(fēng)險防控機制：織密“防護網(wǎng)”08##六、深化全主體協(xié)同聯(lián)動機制：凝聚“合力場”目錄#醫(yī)保基金監(jiān)管下的醫(yī)院合規(guī)運營策略作為深耕醫(yī)院管理一線十余年的從業(yè)者，我親身經(jīng)歷了醫(yī)?；饛摹按址攀綋芨丁钡健熬?xì)化監(jiān)管”的全過程。近年來，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的落地實施以及飛行檢查、智能審核常態(tài)化，醫(yī)?；鸨O(jiān)管已從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃雍弦?guī)”。醫(yī)院作為基金使用的主陣地，合規(guī)運營不僅是對國家政策的響應(yīng)，更是規(guī)避基金追回、行政處罰甚至刑事責(zé)任的必然選擇，更是實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的基石。本文結(jié)合行業(yè)實踐與政策導(dǎo)向，從制度、流程、技術(shù)、人員、風(fēng)險、協(xié)同六個維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管下醫(yī)院合規(guī)運營的核心策略。##一、構(gòu)建全周期合規(guī)制度體系：筑牢“防火墻”制度是合規(guī)運營的“頂層設(shè)計”，唯有建立覆蓋決策、執(zhí)行、監(jiān)督全鏈條的制度體系，才能讓合規(guī)要求從“紙面”落到“地面”。###（一）成立專項領(lǐng)導(dǎo)組織，明確責(zé)任分工醫(yī)院應(yīng)成立由院長任組長、分管副院長任副組長，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科、財務(wù)科、臨床科室主任為成員的“醫(yī)保合規(guī)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（掛靠醫(yī)保辦），負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)政策解讀、制度修訂、檢查考核等日常工作。同時，建立“三級責(zé)任體系”：院長對全院醫(yī)?；鹗褂秘?fù)總責(zé)，科室主任對本科室醫(yī)保合規(guī)負(fù)直接責(zé)任，臨床醫(yī)護人員對具體診療行為負(fù)主體責(zé)任，簽訂《醫(yī)保合規(guī)責(zé)任書》，將責(zé)任層層壓實到崗、到人。##一、構(gòu)建全周期合規(guī)制度體系：筑牢“防火墻”我曾參與某三甲醫(yī)院的合規(guī)體系建設(shè)，該院通過每月召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，通報上月醫(yī)保違規(guī)案例、分析問題根源、部署整改措施，形成“發(fā)現(xiàn)問題—整改落實—跟蹤問效”的閉環(huán)管理。例如，2023年第二季度，該院骨科因“超適應(yīng)癥使用醫(yī)用耗材”被醫(yī)保部門約談，領(lǐng)導(dǎo)小組當(dāng)即要求骨科主任牽頭修訂《高值耗材使用規(guī)范》，明確耗材使用的適應(yīng)癥、審批流程，并組織全科室培訓(xùn)，此后半年內(nèi)未再發(fā)生同類違規(guī)。###（二）制定動態(tài)內(nèi)控規(guī)范，適配政策變化醫(yī)保政策具有“時效性強、調(diào)整頻繁”的特點，醫(yī)院內(nèi)控規(guī)范需建立“動態(tài)更新機制”。醫(yī)保辦應(yīng)指定專人跟蹤國家、省、市醫(yī)保部門發(fā)布的政策文件（如DRG/DIP支付方式改革、醫(yī)用耗材編碼國家集采、藥品“雙通道”管理等），結(jié)合醫(yī)院實際，每半年梳理一次《醫(yī)保政策執(zhí)行清單》，修訂《醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)控管理制度》《醫(yī)療服務(wù)價格管理規(guī)范》《醫(yī)保病歷書寫指南》等文件。##一、構(gòu)建全周期合規(guī)制度體系：筑牢“防火墻”例如，針對2024年國家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)?；痫w行檢查工作規(guī)范》，我院及時補充了“飛行檢查迎檢準(zhǔn)備流程”，要求科室對近1年的病歷、收費清單、結(jié)算數(shù)據(jù)進行自查，重點核查“分解住院、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費”等10類高風(fēng)險行為。同時，將醫(yī)保政策嵌入電子病歷系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)生開具超適應(yīng)癥藥品或耗材時，系統(tǒng)自動彈出“溫馨提示”并要求填寫《特殊使用申請單》，經(jīng)醫(yī)保辦審核后方可執(zhí)行，從源頭規(guī)避違規(guī)風(fēng)險。###（三）建立獎懲考核機制，強化制度剛性合規(guī)制度的生命力在于執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)保合規(guī)納入科室績效考核體系，考核指標(biāo)包括“醫(yī)?；鸾Y(jié)余率、違規(guī)金額占比、病歷合格率”等，實行“季度考核、年度總評”。對連續(xù)3個季度考核優(yōu)秀的科室，給予績效加分和通報表揚；對發(fā)生重大違規(guī)行為（如造成基金損失超過10萬元、被媒體曝光）的科室，扣減科室當(dāng)月績效的5%-10%，暫?？剖裔t(yī)保醫(yī)師資格3個月，并約談科室主任。此外，設(shè)立“醫(yī)保合規(guī)專項獎勵基金”，對主動上報合規(guī)風(fēng)險、提出改進建議的個人給予獎勵。例如，2023年我院內(nèi)科護士長在核對醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)“某化療藥物收費數(shù)量與實際使用量不符”，及時上報后避免了2.3萬元的違規(guī)基金支出，醫(yī)院給予其2000元獎勵并全院通報，形成了“人人主動合規(guī)”的良好氛圍。##二、優(yōu)化全流程診療服務(wù)行為：擰緊“安全閥”醫(yī)保基金的違規(guī)風(fēng)險多隱藏在診療服務(wù)的“細(xì)枝末節(jié)”中，唯有將合規(guī)要求嵌入入院、診療、出院、結(jié)算全流程，才能實現(xiàn)“過程可控、結(jié)果可溯”。###（一）入院環(huán)節(jié)：嚴(yán)守“入院標(biāo)準(zhǔn)”，杜絕“掛床住院”“掛床住院”（患者入院后實際未接受治療或未達到住院標(biāo)準(zhǔn)）是醫(yī)保監(jiān)管的“重災(zāi)區(qū)”。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險住院病種目錄》，由主治醫(yī)師以上職稱人員對患者病情進行評估，填寫《入院必要性評估表》，經(jīng)科室主任審核后方可辦理入院手續(xù)。醫(yī)保辦每周對在院患者進行“床旁核查”，核對患者身份、診療項目與醫(yī)囑一致性，對“住院超30天無明確診療計劃”“24小時離院未請假”等異常情況及時預(yù)警。##二、優(yōu)化全流程診療服務(wù)行為：擰緊“安全閥”例如，我院曾收治一名“高血壓”患者，入院后未進行任何檢查治療，次日要求出院，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)系患者為“刷醫(yī)保卡”掛床住院。醫(yī)保辦當(dāng)即終止其醫(yī)保結(jié)算，并對其進行批評教育，同時對該科室當(dāng)月績效考核扣分。此舉有效遏制了“掛床”行為，2023年我院掛床住院率從2022年的0.8%降至0.2%。###（二）診療環(huán)節(jié)：聚焦“合理診療”，規(guī)范“醫(yī)療行為”診療環(huán)節(jié)是醫(yī)保基金使用的核心，需重點把控“合理檢查、合理用藥、合理治療”三大關(guān)口。一是建立“臨床路徑+醫(yī)保支付”雙控機制。對DRG/DIP支付病種，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，不得“高編病種”“分解費用”；對非支付病種，優(yōu)先選擇“甲類藥品”“低價耗材”，避免“過度檢查”“超適應(yīng)癥用藥”。例如，針對“急性闌尾炎”DRG病種，我院制定了《標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑》，明確“術(shù)前檢查僅限血常規(guī)、腹部超聲”“術(shù)后用藥不超過3天”，路徑外費用需填寫《變異申請單》，經(jīng)醫(yī)保辦審核后方可納入醫(yī)保結(jié)算。##二、優(yōu)化全流程診療服務(wù)行為：擰緊“安全閥”二是推行“處方點評+耗材追溯”動態(tài)管理。每月由藥學(xué)部門、醫(yī)保辦、臨床專家組成“處方點評小組”，隨機抽取100份門診處方、50份住院病歷，重點點評“抗生素使用率、輔助用藥占比、超說明書用藥”等指標(biāo)。對點評發(fā)現(xiàn)的問題，約談相關(guān)醫(yī)師并限期整改；對連續(xù)3次被點名批評的醫(yī)師，暫停其醫(yī)保處方權(quán)1個月。醫(yī)用耗材實行“一品一碼”追溯管理，掃碼使用、收費，確保“耗材使用量與收費量一致”。我曾參與處理過一起“過度檢查”案例：一名“頭痛”患者入院后，CT、MRI、腦血管造影等檢查全部做，醫(yī)保審核發(fā)現(xiàn)“檢查結(jié)果與診斷不符”，涉及違規(guī)金額1.2萬元。經(jīng)調(diào)查，系醫(yī)師為“避免醫(yī)療糾紛”過度檢查。醫(yī)院對該醫(yī)師進行合規(guī)培訓(xùn)，并在全院開展“合理診療專題講座”，強調(diào)“檢查應(yīng)遵循‘階梯式、針對性’原則”，此后類似問題明顯減少。##二、優(yōu)化全流程診療服務(wù)行為：擰緊“安全閥”###（三）出院環(huán)節(jié)：強化“病歷質(zhì)控”，確保“數(shù)據(jù)真實”病歷是醫(yī)保結(jié)算的“法定憑證”，也是監(jiān)管檢查的“核心證據(jù)”。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，對病歷書寫實行“三級質(zhì)控”：一級質(zhì)控由科室質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)，確保病歷“及時、準(zhǔn)確、完整”；二級質(zhì)控由病案室編碼員負(fù)責(zé)，核對“疾病診斷編碼與手術(shù)操作編碼”匹配性，避免“高套編碼”；三級質(zhì)控由醫(yī)保辦、質(zhì)控科聯(lián)合抽查，重點核查“醫(yī)囑、收費清單、病歷記錄三者一致性”，對“收費無醫(yī)囑、醫(yī)囑無記錄”等問題一律不予納入醫(yī)保。例如，某患者出院診斷為“肺炎”，但收費清單中包含“心電監(jiān)護、吸氧”等“重癥監(jiān)護”項目，醫(yī)保辦核查發(fā)現(xiàn)病歷中未記錄患者存在“呼吸困難、血氧飽和度下降”等重癥指征，隨即聯(lián)系科室補充病歷記錄，未予支付相關(guān)費用。通過強化病歷質(zhì)控，2023年我院病歷合格率從92%提升至98%，醫(yī)保拒付率下降40%。##二、優(yōu)化全流程診療服務(wù)行為：擰緊“安全閥”###（四）結(jié)算環(huán)節(jié)：推行“智能審核”，減少“人為差錯”傳統(tǒng)人工審核存在“效率低、易遺漏”等問題，需借助信息化手段實現(xiàn)“事前提醒、事中控制、事后追溯”。醫(yī)院應(yīng)升級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，嵌入“智能審核引擎”，對“超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、分解收費”等行為實時攔截。例如，當(dāng)醫(yī)師開具“某手術(shù)費+材料費”總費用超過該病種DRG支付標(biāo)準(zhǔn)時，系統(tǒng)自動彈出“超費用預(yù)警”，提示醫(yī)師調(diào)整診療方案；對“同一天同一項目重復(fù)收費”等明顯錯誤，系統(tǒng)直接拒絕結(jié)算并標(biāo)記違規(guī)原因。此外，每月生成《醫(yī)保結(jié)算分析報告》，對“高值耗材使用量異?！薄澳巢》N次均費用偏高”等問題進行可視化展示，為科室提供數(shù)據(jù)參考。2023年，我院通過智能審核攔截違規(guī)費用86萬元，占醫(yī)保結(jié)算總額的0.3%，有效減少了人為差錯導(dǎo)致的違規(guī)風(fēng)險。##三、強化全要素技術(shù)支撐能力：激活“動力源”技術(shù)是提升合規(guī)效率的“加速器”，唯有運用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)，才能實現(xiàn)“監(jiān)管從‘事后追溯’向‘事前預(yù)防’轉(zhuǎn)變”。###（一）搭建“醫(yī)保智能監(jiān)管平臺”，實現(xiàn)全流程監(jiān)控醫(yī)院應(yīng)整合電子病歷、HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等數(shù)據(jù)資源，搭建“醫(yī)保智能監(jiān)管平臺”，構(gòu)建“事前提醒、事中攔截、事后分析”的全流程監(jiān)控體系。事前提醒：在醫(yī)師開具醫(yī)囑時，系統(tǒng)根據(jù)患者診斷、醫(yī)保政策自動提示“藥品/耗材適應(yīng)癥、支付范圍”；事中攔截：對“超適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥檢查”等行為，系統(tǒng)彈出“違規(guī)提示框”，要求醫(yī)師確認(rèn)并說明理由；事后分析：通過大數(shù)據(jù)分析“各科室違規(guī)類型、高頻違規(guī)醫(yī)師、重點違規(guī)項目”，生成“違規(guī)風(fēng)險熱力圖”，為靶向監(jiān)管提供依據(jù)。##三、強化全要素技術(shù)支撐能力：激活“動力源”例如，我院智能監(jiān)管平臺發(fā)現(xiàn)“心血管內(nèi)科某醫(yī)師‘心臟起搏器’植入量較同期增長50%，但患者平均住院天數(shù)縮短20%”，隨即啟動專項核查，發(fā)現(xiàn)存在“分解手術(shù)、高套編碼”嫌疑，追回違規(guī)基金15萬元，并對該醫(yī)師進行暫停醫(yī)保處方權(quán)3個月的處罰。###（二）應(yīng)用“大數(shù)據(jù)分析技術(shù)”，精準(zhǔn)識別異常行為醫(yī)?；疬`規(guī)往往呈現(xiàn)“聚集性、規(guī)律性”，需通過大數(shù)據(jù)分析挖掘潛在風(fēng)險。醫(yī)院可建立“醫(yī)保使用數(shù)據(jù)庫”，存儲近3年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，運用“聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、機器學(xué)習(xí)”等算法，識別“異常住院、異常檢查、異常用藥”等行為模式。例如，通過“聚類分析”發(fā)現(xiàn)“某10名患者均在同1天由同1名醫(yī)師開具‘核素心肌灌注顯像’檢查，且診斷均為‘胸悶待查’”，經(jīng)核查存在“無指征檢查、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”問題，追回違規(guī)基金8萬元，移送醫(yī)保部門進一步處理。##三、強化全要素技術(shù)支撐能力：激活“動力源”此外，可引入“第三方監(jiān)管機構(gòu)”開展“醫(yī)保大數(shù)據(jù)審計”，通過“橫向?qū)Ρ取保ㄅc同級別醫(yī)院同病種費用對比）、“縱向?qū)Ρ取保ㄅc醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)對比），發(fā)現(xiàn)“某病種次均費用遠(yuǎn)高于區(qū)域平均水平”“某藥品使用量突增”等異常情況，及時預(yù)警并整改。###（三）推進“電子病歷與醫(yī)保系統(tǒng)對接”，確保數(shù)據(jù)同源“數(shù)據(jù)不同源”是醫(yī)保監(jiān)管的常見痛點，部分醫(yī)院存在“病歷記錄與收費清單不一致”的問題。醫(yī)院應(yīng)加快“電子病歷系統(tǒng)（EMR）與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)接口”改造，實現(xiàn)“醫(yī)囑、病歷、收費”數(shù)據(jù)實時同步、自動校驗。例如，醫(yī)師開具“頭孢曲松鈉”醫(yī)囑后，系統(tǒng)自動將藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法同步至收費清單，避免“收費與醫(yī)囑不符”；護士執(zhí)行醫(yī)囑后，護理記錄自動生成并與病歷關(guān)聯(lián)，確保“診療過程可追溯、數(shù)據(jù)支撐可查證”。##三、強化全要素技術(shù)支撐能力：激活“動力源”我院自2023年實現(xiàn)電子病歷與醫(yī)保系統(tǒng)全對接以來，“病歷與收費不符”的投訴量下降70%，醫(yī)保部門飛行檢查中病歷合格率從85%提升至98%，有效降低了因數(shù)據(jù)不同源導(dǎo)致的違規(guī)風(fēng)險。##四、培育全維度人員合規(guī)素養(yǎng)：注入“強心劑”人是合規(guī)運營的核心要素，唯有讓“合規(guī)意識”深入人心，才能從“被動合規(guī)”轉(zhuǎn)向“主動合規(guī)”。###（一）分層分類開展政策培訓(xùn)，提升專業(yè)能力針對不同崗位人員，開展“差異化、精準(zhǔn)化”培訓(xùn)：對管理人員（院長、科室主任），重點解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)，明確“違規(guī)后果與責(zé)任”；對臨床醫(yī)師、藥師，重點培訓(xùn)“醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)價格”“臨床路徑與醫(yī)保支付銜接”“處方規(guī)范與合理用藥”等內(nèi)容；對編碼員、結(jié)算員，重點培訓(xùn)“疾病診斷編碼（ICD-10）、手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）”“醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范”等內(nèi)容。##四、培育全維度人員合規(guī)素養(yǎng)：注入“強心劑”培訓(xùn)形式應(yīng)避免“填鴨式”，采用“案例教學(xué)+情景模擬+現(xiàn)場考核”相結(jié)合的方式。例如，組織“醫(yī)保合規(guī)情景模擬”：由醫(yī)師扮演“開具超適應(yīng)癥藥品”，醫(yī)保辦扮演“審核人員”，現(xiàn)場模擬“政策解讀、溝通解釋、申請審批”全流程；培訓(xùn)后進行閉卷考試，考試不合格者暫停醫(yī)保相關(guān)權(quán)限，重新培訓(xùn)直至合格。2023年，我院開展培訓(xùn)46場、覆蓋2300人次，臨床醫(yī)師醫(yī)保政策知曉率從75%提升至95%。###（二）樹立“合規(guī)標(biāo)桿”典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用“榜樣的力量是無窮的”，醫(yī)院應(yīng)定期評選“醫(yī)保合規(guī)示范科室”“醫(yī)保合規(guī)標(biāo)兵”，通過院內(nèi)宣傳欄、公眾號、會議等渠道宣傳其先進事跡。例如，我院內(nèi)分泌科通過嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、規(guī)范用藥，2023年醫(yī)保基金結(jié)余率達12%，被評為“醫(yī)保合規(guī)示范科室”，科室主任在全院大會上分享“如何將合規(guī)要求融入日常管理”的經(jīng)驗；心血管內(nèi)科醫(yī)師王某因“連續(xù)6個月無違規(guī)記錄、處方點評優(yōu)秀”被評為“醫(yī)保合規(guī)標(biāo)兵”，給予績效加分并作為年度評優(yōu)的重要參考。##四、培育全維度人員合規(guī)素養(yǎng)：注入“強心劑”通過樹立標(biāo)桿，形成了“比學(xué)趕超”的良好氛圍，2023年我院主動上報合規(guī)風(fēng)險事件32起，較2022年增長150%，違規(guī)金額同比下降45%。###（三）強化“合規(guī)文化”建設(shè)，營造全員參與氛圍合規(guī)文化是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的“軟實力”，需通過“制度約束+文化引導(dǎo)”雙管齊下。醫(yī)院應(yīng)將“合規(guī)”納入新員工入職培訓(xùn)、醫(yī)師定期考核、科室文化建設(shè)的重要內(nèi)容，在院內(nèi)走廊、護士站張貼“醫(yī)保合規(guī)宣傳標(biāo)語”，編制《醫(yī)保合規(guī)手冊》發(fā)放給每位職工，手冊內(nèi)容包括“政策摘要、違規(guī)案例、常見問題解答”等，讓合規(guī)要求“隨處可見、隨時可學(xué)”。此外，設(shè)立“醫(yī)保合規(guī)意見箱”“投訴熱線”，鼓勵職工、患者舉報違規(guī)行為，對舉報屬實的給予獎勵（最高獎勵5000元）。2023年，我院通過患者舉報查處“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”案件1起，追回違規(guī)基金5萬元，獎勵患者1000元，形成了“全員監(jiān)督、全員合規(guī)”的治理格局。##五、建立全鏈條風(fēng)險防控機制：織密“防護網(wǎng)”風(fēng)險防控是合規(guī)運營的“最后一道防線”，唯有建立“風(fēng)險識別—評估—應(yīng)對—整改”全鏈條機制，才能將風(fēng)險隱患消滅在萌芽狀態(tài)。###（一）定期開展“合規(guī)風(fēng)險評估”，建立風(fēng)險清單醫(yī)院應(yīng)每季度開展一次“醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險評估”，由醫(yī)保辦牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科、財務(wù)科等部門，通過“政策梳理、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查”相結(jié)合的方式，識別“政策執(zhí)行、診療行為、費用管理、系統(tǒng)操作”等領(lǐng)域的風(fēng)險點。例如，針對“DRG支付改革”帶來的“高編病種、分解住院”風(fēng)險，識別出“主要診斷選擇錯誤”“手術(shù)操作編碼漏編”等具體風(fēng)險點，形成《醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險清單》，明確“風(fēng)險等級、責(zé)任部門、整改措施、完成時限”。##五、建立全鏈條風(fēng)險防控機制：織密“防護網(wǎng)”2023年，我院通過風(fēng)險評估識別出“骨科高值耗材使用量激增”風(fēng)險，及時組織骨科、采購科、醫(yī)保辦召開專題會議，分析原因并調(diào)整“耗材采購目錄”，將“非必需高價耗材”替換為“性價比高的國產(chǎn)耗材”，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又降低了基金支出。###（二）針對高風(fēng)險領(lǐng)域，開展“靶向?qū)ｍ椫卫怼备鶕?jù)風(fēng)險評估結(jié)果，對“高頻違規(guī)、金額較大、影響惡劣”的高風(fēng)險領(lǐng)域開展“靶向?qū)ｍ椫卫怼?。例如，針對“超適應(yīng)癥用藥”問題，開展“處方專項清理”行動，對近1年“超說明書用藥”處方進行100%核查，對無充分理由的責(zé)令醫(yī)師退回違規(guī)費用并整改；針對“分解住院”問題，對“住院天數(shù)≤7天、費用≤3000元”的患者進行重點核查，核實其是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)。##五、建立全鏈條風(fēng)險防控機制：織密“防護網(wǎng)”2023年，我院開展“高值耗材使用”“輔助用藥”等專項治理6次，核查病歷1200份，追回違規(guī)基金68萬元，整改違規(guī)醫(yī)師12人次，有效遏制了高風(fēng)險違規(guī)行為。###（三）建立“違規(guī)整改跟蹤機制”，確保整改到位對醫(yī)保部門檢查、醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，建立“整改臺賬”，實行“銷號管理”。整改內(nèi)容包括“違規(guī)原因分析、整改措施、責(zé)任人、整改時限”，整改完成后由醫(yī)保辦、質(zhì)控科聯(lián)合驗收，驗收合格后方可銷號；對整改不到位或重復(fù)發(fā)生的問題，對相關(guān)科室、個人進行加倍處罰。例如，某科室因“分解收費”被醫(yī)保部門處罰，醫(yī)保辦在《整改臺賬》中明確“責(zé)任科室：骨科；責(zé)任人：張某（科室主任）；整改措施：修訂《骨科收費規(guī)范》，組織科室培訓(xùn)；整改時限：1個月”。1個月后，醫(yī)保辦通過抽查病歷、檢查收費清單，確認(rèn)整改到位后銷號，并將整改結(jié)果納入科室年度考核。##六、深化全主體協(xié)同聯(lián)動機制：凝聚“合力場”醫(yī)?；鸨O(jiān)管不是“醫(yī)院單打獨斗”，而是“政府、醫(yī)院、醫(yī)保、患者”多方協(xié)同的系統(tǒng)工程，唯有形成監(jiān)管合力，才能實現(xiàn)“基金安全、醫(yī)院發(fā)展、患者受益”的多贏。###（一）加強與醫(yī)保部門溝通，爭取政策指導(dǎo)醫(yī)院應(yīng)主動與醫(yī)保部門建立“常態(tài)化溝通機制”，定期參加醫(yī)保政策培訓(xùn)會、座談會，及時了解監(jiān)管重點和政策導(dǎo)向；對政策執(zhí)行中遇到的“模糊地帶”（如“某新型診療項目是否納入醫(yī)保支付”），主動向醫(yī)保部門請示，避免因“理解偏差”導(dǎo)致違規(guī)。例如，2023年我院擬開展“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）”，因該技術(shù)費用高、適應(yīng)癥復(fù)雜，醫(yī)保辦提前與市醫(yī)保局溝通，明確“適應(yīng)癥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核流程”，確保項目順利開展并納入醫(yī)保結(jié)算。##六、深化全主體協(xié)同聯(lián)動機制：凝聚“合力場”此外，可邀請醫(yī)保部門專家來院開展“飛行檢查模擬演練”，通過“實戰(zhàn)化”檢查發(fā)現(xiàn)管理漏洞，針對性改進。2023年，我院通過模擬演練，提前整改“病歷記錄不完整、收費不規(guī)范”等問題23項，在市級飛行檢查中未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)。###（二）加強與藥企耗材商合作，規(guī)范價格行為針對“藥品耗材價格虛高、回扣”等問題，醫(yī)院應(yīng)加強對藥企、耗材商的“準(zhǔn)入管理”和“行為約束”。在藥品耗材采購中，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”“集中帶量采購”政策，優(yōu)先選擇“質(zhì)優(yōu)價廉”的