工傷保險(xiǎn)分割協(xié)議書(shū)甲方：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方與[用人單位名稱]（以下簡(jiǎn)稱“用人單位”）存在勞動(dòng)關(guān)系，甲方已參加工傷保險(xiǎn)，并因[工傷事故發(fā)生時(shí)間及簡(jiǎn)要事由]遭受工傷。現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方工傷保險(xiǎn)待遇分割事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷保險(xiǎn)待遇內(nèi)容及分割原因1.工傷保險(xiǎn)待遇內(nèi)容根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方因工傷所應(yīng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。2.分割原因乙方與甲方存在[具體關(guān)系，如合伙關(guān)系、雇傭關(guān)系等]，在甲方工傷事故發(fā)生后，乙方基于雙方之間的關(guān)系，為甲方的救治、康復(fù)及后續(xù)處理工傷事宜提供了一定的協(xié)助和支持，包括但不限于墊付醫(yī)療費(fèi)用、協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及理賠手續(xù)等。同時(shí)，雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意對(duì)甲方所獲得的工傷保險(xiǎn)待遇進(jìn)行合理分割，以明確雙方在工傷事件中的權(quán)益。二、分割具體事項(xiàng)1.醫(yī)療費(fèi)用甲方因工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷后，實(shí)際由乙方墊付的部分，甲方同意將該部分報(bào)銷款項(xiàng)支付給乙方。具體金額以甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及工傷保險(xiǎn)報(bào)銷憑證為準(zhǔn)，共計(jì)人民幣[X]元。2.停工留薪期工資甲方停工留薪期工資按照[用人單位支付標(biāo)準(zhǔn)或計(jì)算方式]計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。雙方協(xié)商同意，甲方將其中的人民幣[X]元支付給乙方，作為乙方在甲方停工留薪期內(nèi)協(xié)助處理相關(guān)事務(wù)及提供支持的補(bǔ)償。3.傷殘津貼若甲方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到[傷殘等級(jí)]，自[傷殘津貼開(kāi)始發(fā)放時(shí)間]起，按照[傷殘津貼計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)]計(jì)算的傷殘津貼，甲方同意在扣除個(gè)人所得稅等法定扣除項(xiàng)目后，將其中的[X%]支付給乙方，直至傷殘津貼停止發(fā)放。4.一次性傷殘補(bǔ)助金甲方獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣[X]元，雙方協(xié)商一致，甲方將其中的人民幣[X]元支付給乙方。5.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金若甲方與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，獲得一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣[X]元，甲方同意將其中的人民幣[X]元支付給乙方。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供相關(guān)協(xié)助和支持，包括但不限于協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、理賠手續(xù)等。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付分割款項(xiàng)。向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的工傷相關(guān)資料，包括但不限于工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、工資收入證明等，協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)。在獲得工傷保險(xiǎn)待遇后，及時(shí)通知乙方，并按照本協(xié)議約定進(jìn)行分割支付。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的分割款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助和配合，以便乙方了解工傷待遇的具體情況及辦理相關(guān)手續(xù)。義務(wù)按照本協(xié)議約定為甲方提供協(xié)助和支持，包括但不限于墊付醫(yī)療費(fèi)用、協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及理賠手續(xù)等。妥善保管與工傷相關(guān)的資料和票據(jù)，不得擅自銷毀或篡改。在收到甲方支付的分割款項(xiàng)后，向甲方出具收款憑證。四、支付方式及時(shí)間1.支付方式甲方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將分割款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：2.支付時(shí)間對(duì)于已確定金額的分割款項(xiàng)，如醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資等，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。對(duì)于與工傷待遇后續(xù)支付相關(guān)的分割款項(xiàng)，如傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等，甲方應(yīng)在獲得相應(yīng)款項(xiàng)后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付分割款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的分割款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供協(xié)助和支持，或擅自銷毀、篡改與工傷相關(guān)的資料和票據(jù)，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常獲得工傷保險(xiǎn)待遇或影響分割款項(xiàng)的計(jì)算和支付，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并退還已獲得的分割款項(xiàng)。同時(shí)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付金額的[X%]向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《中華人民共和國(guó)民法典》中關(guān)于合同訂立、效力、履行、違約責(zé)任及爭(zhēng)議解決等相關(guān)條款規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行各自義務(wù)