為明確醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中雙方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，保障醫(yī)療服務(wù)規(guī)范開展，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律法規(guī)，甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿訂立本合同。一、合同當(dāng)事人1.甲方（患者/委托人）：姓名（或名稱）：____________________地址：____________________________聯(lián)系方式：________________________與患者關(guān)系（委托人填寫）：________2.乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________________地址：____________________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：__________聯(lián)系方式：________________________二、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.診療項(xiàng)目：乙方為甲方（或患者）提供以下醫(yī)療服務(wù)：________（如“內(nèi)科疾病診療”“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“血常規(guī)檢查”等，需詳細(xì)列明診療科目、手術(shù)/治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目）。2.診療方案：乙方應(yīng)依醫(yī)療規(guī)范制定診療方案，包括診斷依據(jù)、治療措施、用藥計(jì)劃、康復(fù)建議等，并及時(shí)向甲方（或患者）說(shuō)明。3.服務(wù)期限：自____年____月____日起至____年____月____日止（或至診療服務(wù)完成時(shí)止）。4.特殊說(shuō)明：醫(yī)療服務(wù)具有風(fēng)險(xiǎn)性，乙方不承諾診療結(jié)果符合預(yù)期，但應(yīng)盡到合理診療義務(wù)。三、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及支付1.費(fèi)用構(gòu)成：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用含診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（如涉及）、耗材費(fèi)（如涉及）等，具體以乙方收費(fèi)清單為準(zhǔn)。2.費(fèi)用金額：本合同項(xiàng)下醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用暫定為人民幣_(tái)___元（大寫：____），最終以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算。3.支付方式：□一次性支付：甲方應(yīng)于____年____月____日前支付全部費(fèi)用?！醴制谥Ц叮杭追綉?yīng)于____年____月____日前支付首期費(fèi)用人民幣_(tái)___元，剩余費(fèi)用按診療進(jìn)度支付，最后一期于____年____月____日前付清。4.費(fèi)用調(diào)整：若因病情變化、診療方案調(diào)整導(dǎo)致費(fèi)用增減，乙方應(yīng)提前書面告知甲方，雙方協(xié)商確認(rèn)后調(diào)整金額及支付方式。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解診療方案、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及費(fèi)用明細(xì)，乙方應(yīng)如實(shí)告知。有權(quán)自主選擇是否接受特定診療項(xiàng)目，乙方不得強(qiáng)制。有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的服務(wù)，保障自身健康安全。2.義務(wù)：如實(shí)告知患者病情、病史、過(guò)敏史、既往治療情況等，不得隱瞞或提供虛假信息。按約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，逾期支付應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。配合診療工作，遵守診療秩序，如實(shí)反饋治療效果及身體狀況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：按約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。要求甲方（或患者）配合診療，如實(shí)提供相關(guān)信息。2.義務(wù)：遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療規(guī)范，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)。保護(hù)甲方（或患者）隱私和個(gè)人信息，未經(jīng)同意不得向第三方披露（法律法規(guī)要求除外）。及時(shí)告知診療風(fēng)險(xiǎn)、變化及建議；如需變更診療方案，應(yīng)取得甲方書面同意（緊急情況除外）。妥善保管診療記錄，診療結(jié)束后按規(guī)定提供病歷資料。五、保密條款甲、乙雙方應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私、醫(yī)療信息等承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)書面同意，不得向第三方披露（法律法規(guī)要求或雙方另有約定的除外）。保密期限為____年（或至信息進(jìn)入公知領(lǐng)域時(shí)止）。六、違約責(zé)任1.甲方違約：若未按約定支付費(fèi)用，每逾期一日，按未支付金額的____%支付違約金；逾期超過(guò)____日，乙方有權(quán)暫停/終止服務(wù)，后果由甲方承擔(dān)。若故意隱瞞病情或不配合診療，導(dǎo)致診療效果不佳或出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，乙方不承擔(dān)責(zé)任，已收費(fèi)用不予退還。2.乙方違約：若未按診療規(guī)范提供服務(wù)，或因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療損害，應(yīng)依《民法典》等法律法規(guī)承擔(dān)賠償責(zé)任。若泄露甲方（或患者）隱私/醫(yī)療信息，應(yīng)賠禮道歉并賠償損失。七、爭(zhēng)議解決本合同履行中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)先友好協(xié)商；協(xié)商不成的，可選擇以下第____種方式解決：1.向____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地）仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；2.向____（有管轄權(quán)的人民法院）提起訴訟。八、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。2.未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。3.本合同附件（診療方案、收費(fèi)清單、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)證明等）為本合同組成部分。甲方（簽字/蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________日期：____年____月____日日期：____年_