錫林郭勒職業(yè)學(xué)院李曉梅

全國高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“十三五”規(guī)劃教材第8章心血管系統(tǒng)疾病主要內(nèi)容

第1節(jié)小兒心血管系統(tǒng)解剖、生理特點第2節(jié)先天性心臟病概述第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病

第4節(jié)病毒性心肌炎學(xué)習(xí)目標1．了解胎兒血液循環(huán)及出生后的改變、先天性心臟病的病因、常見的先天性心臟病的病理生理；了解病毒性心肌炎的病因、臨床表現(xiàn)及診治要點。2．熟悉不同年齡兒童心率和血壓的正常值及計算公式。3．掌握先天性心臟病的分類；掌握常見的先天性心臟病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診治及預(yù)防要點。4．學(xué)會對先天性心臟病患兒的管理，能夠開展先天性心臟病的預(yù)防工作。第1節(jié)小兒心血管系統(tǒng)解剖、生理特點2周時開始形成4周開始形成間隔，并有循環(huán)作用8周房室中隔已形成一、心臟胚胎發(fā)育第1節(jié)小兒心血管系統(tǒng)解剖、生理特點1．正常胎兒血液循環(huán)1）營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成的。2）只有體循環(huán)，沒有有效的肺循環(huán)。3）胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血液。4）靜脈導(dǎo)管、卵圓孔及動脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的特殊通道。5）胎兒肝臟的血氧含量最高，其次為心、腦及上肢，下半身血氧含量最低。二、胎兒新生兒循環(huán)轉(zhuǎn)換第1節(jié)小兒心血管系統(tǒng)解剖、生理特點2．出生后血液循環(huán)的改變二、胎兒新生兒循環(huán)轉(zhuǎn)換第1節(jié)小兒心血管系統(tǒng)解剖、生理特點1．心臟大小與位置新生兒呈橫位，心尖搏動在第四肋間鎖骨中線外1～2㎝處。2歲以后逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動下移至第五肋間隙。三、正常小兒心臟、心率、血壓的特點第1節(jié)小兒心血管系統(tǒng)解剖、生理特點2．心率年齡新生兒＜1歲2～3歲4～7歲8～14歲心率(次/分)120～140110～130100～12080～10070～90三、正常小兒心臟、心率、血壓的特點第1節(jié)小兒心血管系統(tǒng)解剖、生理特點3．動脈血壓小兒年齡愈小，動脈血壓愈低。2歲以上小兒上肢血壓正常值可按下列公式計算：收縮壓=（年齡×2）+80mmHg舒張壓為收縮壓的2/3。實際測量的血壓值高于此標準20mmHg以上考慮為高血壓，低于此標準20mmHg以上可考慮為低血壓。三、正常小兒心臟、心率、血壓的特點第1節(jié)小兒心血管系統(tǒng)解剖、生理特點4．靜脈壓靜脈壓一般學(xué)齡前兒童為40mmH2O，學(xué)齡兒童約為60mmH2O。正常小兒坐位或立位時看不到飽滿的頸靜脈，若能看到則提示靜脈壓增高。三、正常小兒心臟、心率、血壓的特點第2節(jié)先天性心臟病概述

先天性心臟病是指胚胎時期心臟及大血管發(fā)育異常所致的畸形，是新生兒和兒童時期（特別是4歲以下的兒童）最常見的心臟病。第2節(jié)先天性心臟病概述概述內(nèi)在因素遺傳，特別是染色體易位與畸變。外在因素①宮內(nèi)感染如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒、柯薩奇等病毒感染；②其他:孕母接受大劑量放射線和服用藥物，罹患代謝性疾病、宮內(nèi)缺氧等第2節(jié)先天性心臟病概述一、病因第2節(jié)先天性心臟病概述分三類分類左向右分流型房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉右向左分流型法洛四聯(lián)癥大血管錯位無分流型肺動脈狹窄主動脈縮窄右位心等潛伏青紫型青紫型無青紫型二、分類先心病的初步診斷主要依靠病史、心臟的體征、胸部X線攝片、心電圖，最后確診還需要依靠多普勒彩色血流顯像檢查、心導(dǎo)管及選擇性心血管造影檢查等。第2節(jié)先天性心臟病概述三、診斷1．一般治療根據(jù)患兒的病情制定適合患兒活動量的生活制度。給予適合各年齡生長發(fā)育的飲食。適量攝入蔬菜、水果等富含膳食纖維的食品，保持大便通暢。2．防治并發(fā)癥（1）預(yù)防感染第2節(jié)先天性心臟病概述四、治療（2）防止法洛四聯(lián)癥患兒陣發(fā)性缺氧發(fā)作，一旦發(fā)作應(yīng)立即置于膝胸臥位，吸氧，注射嗎啡、普萘洛爾，并注意糾正酸中毒等。（3）發(fā)紺型先天性心臟病患兒，易形成血栓，因此應(yīng)注意多飲水，必要時靜脈輸液。（4）防治心力衰竭。3．手術(shù)一般先心病最適宜手術(shù)年齡為4～5歲。近年來，經(jīng)導(dǎo)管介入治療已應(yīng)用于先心病治療。

第2節(jié)先天性心臟病概述四、治療第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病

患兒，男，9個月，7.5kg。3天前因感冒致發(fā)熱、呼吸困難就診。患兒吃奶常有停頓，活動后氣急，哭鬧多汗，無明顯發(fā)紺，平時易感冒。體檢：體溫38.8℃，呼吸38/min，心率145/min，血壓93/60mmHg,精神反應(yīng)差，無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，兩肺底聞及中小水泡音，心音有力，律齊，胸骨左緣第3、4肋間聞及收縮期雜音，P2亢進。腹軟，肝肋下1.5cm，脾未觸及。X線檢查示左心室輕度擴大、肺野充血。案例導(dǎo)入問題思路1．該患兒診斷為什么疾??？2．診斷依據(jù)是什么？3．對該患兒應(yīng)如何治療？第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病一、室間隔缺損（VSD）1、膜周部缺損90%2、肌部缺損3、干下型缺損是先天性心臟病中最常見的類型，約占我國先心病的50%。1、小型缺損2、中型缺損3、大型缺損分型第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病

血液左向右分流使肺循環(huán)血流量增加，如肺小動脈痙攣，出現(xiàn)動力型肺動脈高壓，日久肺小動脈發(fā)生病理性變化，形成梗阻型肺動脈高壓，此時雙向分流或右向左分流，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)紺，即艾森門格（Eisenmenger）綜合征。（一）血流動力學(xué)第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病1.缺損?。簾o癥狀2.缺損大：（1）體循環(huán)缺血的表現(xiàn)（發(fā)育緩、多汗、消瘦、乏力、喂養(yǎng)困難、氣短）（2）肺循環(huán)充血的表現(xiàn)（易感染、心衰)

（3）聲音嘶?。簲U大的左房或擴張的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)（二）臨床表現(xiàn)第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病心臟體征望：心尖搏動彌漫觸：常觸及收縮期震顫叩：心界擴大聽：胸骨左緣3-4肋間聞及Ⅲ-Ⅳ級全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛。P2↑↑。（二）臨床表現(xiàn)第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病室間隔缺損易并發(fā)支氣管炎、充血性心力衰竭、肺水腫和感染性心內(nèi)膜炎。（三）并發(fā)癥第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病1．X線檢查大中型缺損左、右心室增大，可見肺門舞蹈征。2．心電圖小型缺損可正常，大型缺損左、右心室均肥大。3．超聲心動圖可提示缺損位置和大小4．心導(dǎo)管檢查右心室血氧含量高于右心房。（四）實驗室檢查第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病室間隔缺損有自然閉合的可能，應(yīng)定期隨訪至學(xué)齡前期。缺損大，有癥狀者宜于學(xué)齡前期手術(shù)治療。反復(fù)患肺炎、難以控制的充血性心力衰竭者，可提前手術(shù)。（五）治療第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病二、房間隔缺損（ASD）

根據(jù)解剖部位分為:第一孔(原發(fā)孔)第二孔(繼發(fā)孔)靜脈竇發(fā)育缺損概述第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病（一）血流動力學(xué)第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病1.癥狀： 缺損小一般無癥狀；缺損較大者有生長發(fā)育較落后，易呼吸道感染2.體征： 心前區(qū)較飽滿，右心搏動增強，心界擴大。胸骨左緣2～3肋間聞及II～III級噴射性收縮期雜音，P2亢進伴不受呼吸影響的固定分裂。（二）臨床表現(xiàn)第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病房間隔缺損易并發(fā)支氣管肺炎、充血性心力衰竭及感染性心內(nèi)膜炎。（三）并發(fā)癥第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病1．X線檢查心臟外形增大，以右心房、右心室增大為主，可見肺門舞蹈。2．心電圖典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。3．超聲心動圖可見缺損位置和大小。4．心導(dǎo)管檢查右心房血氧含量高于上、下腔靜脈。（四）實驗室檢查第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病小型繼發(fā)孔型房間隔缺損在4歲內(nèi)有15%的自然閉合率。宜在學(xué)齡前做修補術(shù)。亦可通過介入性心導(dǎo)管用雙面蘑菇傘封堵缺損。反復(fù)呼吸道感染、發(fā)生心力衰竭或合并肺動脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)治療。（五）治療第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病三、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）

根據(jù)未閉的動脈導(dǎo)管大小、長短、形態(tài)的不同分管型、漏斗型及窗型三種類型。第3節(jié)幾種常見的先天性心臟?。ㄒ唬┭鲃恿W(xué)第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病1.癥狀： 分流量小可無癥狀，分流量大者有體循環(huán)供血不足的表現(xiàn)?？捎捎诜蝿用}擴張壓迫喉返神經(jīng)而聲音嘶啞。2.體征： 心前區(qū)隆起，心界擴大。胸骨左緣第2肋間聞及粗糙響亮的連續(xù)性“機器”樣雜音。可有周圍血管征。有差異性發(fā)紺。（二）臨床表現(xiàn)第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉的常見并發(fā)癥有支氣管肺炎、感染性心內(nèi)膜炎。分流量大者可早期并發(fā)充血性心力衰竭。（三）并發(fā)癥第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病1．X線檢查典型病例可顯示左心室和左心房增大，可見肺門舞蹈。2．心電圖可正?；虿煌潭茸笮氖摇⒆笮姆糠蚀?。3．超聲心動圖示左心房、左心室和主動脈內(nèi)徑增寬。4．心導(dǎo)管檢查肺動脈血氧含量高于右心室。（四）實驗室檢查第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病新生兒、早產(chǎn)兒可生后一周內(nèi)試用消炎痛促使動脈導(dǎo)管關(guān)閉。手術(shù)結(jié)扎或切斷導(dǎo)管即可治愈，手術(shù)時間以學(xué)齡前期較適宜。如心臟明顯擴大，有心力衰竭或肺動脈壓力增高者，可以提早手術(shù)。近年來介入導(dǎo)管用微型彈簧圈或蘑菇傘等堵塞動脈導(dǎo)管，效果較好。（五）治療第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病四、法洛四聯(lián)癥（TOF）

4種畸形肺動脈狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病1．發(fā)紺為其主要表現(xiàn)，其程度和出現(xiàn)的早晚與右心室流出道梗阻程度有關(guān)。2．蹲踞現(xiàn)象3．陣發(fā)性缺氧發(fā)作是由于肺動脈漏斗部肌肉痙攣，肺動脈一過性梗阻，腦缺氧加重所致。4．杵狀指（趾）5．體格檢查生長發(fā)育遲緩。心前區(qū)隆起，胸骨左緣2～4肋間可聞及II～III級粗糙噴射性收縮期雜音。P2減弱或消失。（二）臨床表現(xiàn)第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病法洛四聯(lián)癥最常見的并發(fā)癥為腦血栓、腦膿腫及感染性心內(nèi)膜炎。（三）并發(fā)癥第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病1．血液檢查周圍血RBC計數(shù)和Hb濃度明顯增高。2．X線檢查典型者心影呈“靴狀”，兩側(cè)肺紋理減少，透亮度增加。3．心電圖心電軸右偏，右心室肥大。4．超聲心動圖可顯示主動脈內(nèi)徑增寬并向右移位。右心室內(nèi)徑增大，流出道狹窄。5．心導(dǎo)管檢查右心室壓力增高，主動脈血氧飽和度明顯下降。（四）實驗室檢查第3節(jié)幾種常見的先天性心臟病輕癥患者可考慮于5～9歲行一期根治手術(shù)，但臨床癥狀明顯者應(yīng)在生后6～12個月行根治術(shù)。對重癥患兒也可先行姑息手術(shù)，待一般情況改善，肺血管發(fā)育好轉(zhuǎn)后，再作根治術(shù)。陣發(fā)性缺氧發(fā)作時置患兒于胸膝位，重者給予去氧腎上腺素或普萘洛爾，必要時也可皮下注射嗎啡。此外可口服普萘洛爾預(yù)防發(fā)作。（五）治療第4節(jié)病毒性心肌炎

第4節(jié)病毒性心肌炎（viralmyocarditis）病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有的可伴有心包炎和心內(nèi)膜炎。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，多數(shù)病例屬輕癥，預(yù)后良好，但重癥可發(fā)生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。概述引起心肌炎的病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？刹《镜龋渲幸钥滤_奇B組病毒最常見。本病發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認為與病毒及其毒素直接侵犯心肌細胞和病毒感染后觸發(fā)自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害有關(guān)。第4節(jié)病毒性心肌炎一、病因及發(fā)病機制

前驅(qū)期癥狀：病前1～3周多有病毒感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹瀉等。第4節(jié)病毒性心肌炎二、臨床表現(xiàn)

典型病例：有疲乏、頭暈、面色蒼白、惡心、嘔吐、氣促、心悸和心前區(qū)不適等表現(xiàn)。體檢可發(fā)現(xiàn)心臟擴大，安靜時心動過速，第一心音低鈍及奔馬律。第4節(jié)病毒性心肌炎二、臨床表現(xiàn)1．血象及血沉急性期白細胞總數(shù)多增高；血沉輕度增高。2．心肌損害血生化指標心肌肌鈣蛋白的變化對心肌炎診斷的特異性更強。3．心電圖檢查持續(xù)性心動過速，多導(dǎo)聯(lián)ST段偏移和T波低平、雙向或倒置、QRS波低電壓。4．X線檢查心影正常或普遍擴大。5．病毒學(xué)診斷通過病毒分離和血清相應(yīng)的抗體測定等方法證實病毒存在。6．心肌活體組織檢查仍被認為是診斷的金標準。第4節(jié)病毒性心肌炎三、實驗室檢查3．心電圖檢查多導(dǎo)聯(lián)ST段偏移和T波低平、雙向或倒置、QRS波低電壓。心律失常以室性早搏為多見，可有房室傳導(dǎo)阻滯等。4．X線檢查心影正?；蚱毡閿U大，合并大量心包積液心影顯著增大。5．病毒學(xué)診斷通過病毒分離和血清相應(yīng)的抗體測定證實病毒存在。