兒科疾病診療培訓(xùn)教材引言：兒科診療的特殊性與核心原則兒童并非成人的“縮小版”，其生理、病理及免疫狀態(tài)具有顯著的年齡相關(guān)性特征。兒科疾病診療需兼顧“精準(zhǔn)診斷”與“人文關(guān)懷”，既要依托循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，又需結(jié)合患兒個(gè)體差異（如年齡、體重、基礎(chǔ)疾?。┲贫ǚ桨?。本教材聚焦臨床常見兒科疾病，從診斷思路、治療策略到護(hù)理管理，提煉實(shí)用診療要點(diǎn)，助力兒科醫(yī)護(hù)人員提升臨床能力。第一章兒科常見感染性疾病診療1.1急性上呼吸道感染（URI）臨床特點(diǎn)：病毒感染占比80%~90%（如鼻病毒、流感病毒），細(xì)菌感染多繼發(fā)于病毒感染后（如A組鏈球菌、肺炎球菌）。嬰幼兒以鼻塞、流涕、發(fā)熱（多為低熱至中度熱）、煩躁為主；年長(zhǎng)兒可訴咽痛、頭痛，部分伴腹痛（腸系膜淋巴結(jié)炎）。診斷依據(jù)：典型癥狀+咽部充血/扁桃體腫大（細(xì)菌感染可見膿性分泌物），結(jié)合血常規(guī)（病毒感染多淋巴細(xì)胞比例升高，細(xì)菌感染中性粒細(xì)胞為主伴CRP升高）。需排除急性喉炎（犬吠樣咳嗽、喉鳴）、中耳炎（耳痛、鼓膜充血）等并發(fā)癥。治療方案：對(duì)癥治療：高熱（≥38.5℃）予布洛芬（5~10mg/kg·次，q6~8h）或?qū)σ阴０被樱?0~15mg/kg·次，q4~6h）；鼻塞用生理鹽水滴鼻，咽痛含服含片（年長(zhǎng)兒）?？垢腥局刚鳎杭?xì)菌感染證據(jù)明確（如化膿性扁桃體炎、CRP＞20mg/L）時(shí)，予青霉素類（阿莫西林）或頭孢類（頭孢克洛），療程5~7天。注意事項(xiàng)：避免盲目使用抗病毒藥（如利巴韋林），除非確診流感（需在發(fā)病48h內(nèi)用奧司他韋，劑量按體重：≤15kg用30mgbid，15~23kg用45mgbid）。發(fā)熱時(shí)警惕熱性驚厥，尤其是既往有驚厥史的患兒。1.2支氣管肺炎臨床特點(diǎn)：嬰幼兒多見，冬春季高發(fā)。病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒）或細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）感染為主，支原體肺炎多見于學(xué)齡兒。癥狀：發(fā)熱（熱型不定）、咳嗽（初為干咳，后伴痰響）、氣促（呼吸頻率增快：＜2月齡≥60次/分，2~12月齡≥50次/分，1~5歲≥40次/分），重者發(fā)紺、三凹征。診斷依據(jù)：典型癥狀+肺部聽診（固定細(xì)濕啰音或哮鳴音），結(jié)合胸部X線（斑片狀陰影、肺不張或肺氣腫）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、CRP、降鈣素原（PCT）輔助判斷感染類型；支原體肺炎需查血清MP-IgM或PCR。治療方案：抗感染：細(xì)菌感染予頭孢曲松（50~100mg/kg·d，qd）或阿莫西林克拉維酸鉀（30~60mg/kg·d，分3次）；支原體肺炎予阿奇霉素（10mg/kg·d，qd，首劑加倍，療程3~5天，停4天再用）。對(duì)癥：氧療（SpO?＜92%）、霧化（布地奈德+沙丁胺醇，緩解喘憋）、補(bǔ)液（預(yù)防脫水）。注意事項(xiàng)：重癥肺炎（合并呼吸衰竭、心力衰竭）需住院，監(jiān)測(cè)血?dú)?、心率、肝脾大??；病毒肺炎（如腺病毒）進(jìn)展快，需警惕ARDS。避免過度使用糖皮質(zhì)激素，僅在嚴(yán)重喘憋、中毒癥狀重時(shí)短期使用（甲潑尼龍1~2mg/kg·d）。1.3輪狀病毒腸炎臨床特點(diǎn)：秋冬季節(jié)流行，6月齡~2歲嬰幼兒多見。起病急，先吐后瀉，大便為黃色稀水便或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，常伴發(fā)熱、脫水。診斷依據(jù)：典型臨床表現(xiàn)+糞便輪狀病毒抗原陽(yáng)性（膠體金法）。需鑒別諾如病毒腸炎（嘔吐更劇烈，無(wú)季節(jié)性）、細(xì)菌性痢疾（黏液膿血便、里急后重）。治療方案：補(bǔ)液：輕度脫水予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（50~100ml/kg，4h內(nèi)補(bǔ)完）；中重度脫水或嘔吐頻繁者予靜脈補(bǔ)液（等滲含鈉液，見尿補(bǔ)鉀）。對(duì)癥：蒙脫石散（1歲以下1/3袋tid，1~2歲1/2袋tid）保護(hù)腸黏膜；益生菌（布拉氏酵母菌、雙歧桿菌）調(diào)節(jié)菌群。注意事項(xiàng)：暫停高糖、高脂飲食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或低乳糖配方奶（腹瀉超過3天可短期使用）。病程約7天，警惕繼發(fā)乳糖不耐受（腹瀉遷延不愈時(shí)，可予乳糖酶或無(wú)乳糖奶粉）。第二章兒科常見非感染性疾病診療2.1過敏性紫癜（HSP）臨床特點(diǎn)：學(xué)齡兒多見，春秋季高發(fā)。首發(fā)癥狀多為皮膚紫癜（對(duì)稱性、可觸及、壓不褪色，多見于下肢及臀部），可伴關(guān)節(jié)痛（膝、踝關(guān)節(jié)）、腹痛（臍周或下腹部，可并發(fā)腸套疊）、血尿/蛋白尿（紫癜性腎炎）。診斷依據(jù)：典型皮疹+至少一項(xiàng)其他表現(xiàn)（關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟受累），排除血小板減少性紫癜（血小板計(jì)數(shù)正常）、敗血癥（感染證據(jù)）。治療方案：抗過敏：氯雷他定（2~12歲5mg/d）或西替利嗪（2.5~5mg/d）。糖皮質(zhì)激素：用于嚴(yán)重腹痛、關(guān)節(jié)腫痛或腎炎（潑尼松1~2mg/kg·d，分次服，癥狀緩解后減量）。免疫抑制劑：紫癜性腎炎（如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯）需腎內(nèi)科聯(lián)合治療。注意事項(xiàng)：急性期臥床休息，避免過敏原（如魚蝦、花粉）；腹痛時(shí)禁食，待癥狀緩解后予流食。隨訪尿常規(guī)3~6個(gè)月，警惕慢性腎炎進(jìn)展。2.2川崎?。↘D）臨床特點(diǎn)：5歲以下兒童多見，持續(xù)發(fā)熱≥5天，伴下列5項(xiàng)中4項(xiàng)：①球結(jié)膜充血（無(wú)分泌物）；②口唇皸裂、草莓舌；③手足硬腫、脫皮（恢復(fù)期）；④多形性皮疹；⑤頸部淋巴結(jié)腫大（直徑≥1.5cm）。診斷依據(jù)：發(fā)熱+4項(xiàng)表現(xiàn)，或超聲心動(dòng)圖提示冠狀動(dòng)脈瘤/擴(kuò)張（不完全性KD）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板升高、CRP顯著升高、血沉增快。治療方案：丙種球蛋白（IVIG）：2g/kg，單次輸注（10~12h內(nèi)），發(fā)病10天內(nèi)使用可降低冠脈瘤發(fā)生率。阿司匹林：急性期30~50mg/kg·d（分3~4次），熱退3天后減量至3~5mg/kg·d（抗血小板），療程6~8周（冠脈受累者延長(zhǎng)）。注意事項(xiàng)：對(duì)IVIG無(wú)反應(yīng)（發(fā)熱持續(xù)）者，可重復(fù)IVIG或加用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍20~30mg/kg·d，沖擊治療）。長(zhǎng)期隨訪心臟超聲，監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈變化。2.3兒童支氣管哮喘臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，可自行或經(jīng)治療緩解。肺功能檢查（FEV?/FVC＜70%）提示氣流受限。診斷依據(jù)：典型癥狀+支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（沙丁胺醇吸入后FEV?改善≥12%且絕對(duì)值≥200ml）或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。過敏原檢測(cè)（皮膚點(diǎn)刺、血清特異性IgE）輔助明確誘因。治療方案：急性發(fā)作：沙丁胺醇霧化（2.5~5mg/次，q20min×3次，后按需）+布地奈德霧化（1mg/次，q6~8h）；重度發(fā)作予全身激素（潑尼松1~2mg/kg·d，療程5~7天）。長(zhǎng)期控制：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS，如布地奈德100~400μg/d）+長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA，如福莫特羅），根據(jù)控制水平調(diào)整方案（階梯治療）。注意事項(xiàng)：避免過敏原（如塵螨、寵物毛發(fā)），規(guī)范使用吸入裝置（儲(chǔ)霧罐輔助），定期隨訪肺功能。哮喘控制良好者每3個(gè)月評(píng)估，逐步降級(jí)治療；發(fā)作期避免運(yùn)動(dòng)，緩解期鼓勵(lì)適度鍛煉（如游泳）。第三章兒科急癥與危重癥處理3.1高熱驚厥（FC）臨床特點(diǎn)：6月齡~5歲兒童，發(fā)熱初期（體溫驟升時(shí)）出現(xiàn)全身性驚厥，持續(xù)時(shí)間＜15分鐘，發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)快，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。分為單純性（一次熱程僅1次，無(wú)復(fù)發(fā)）和復(fù)雜性（持續(xù)＞15分鐘、局灶性發(fā)作、24h內(nèi)多次發(fā)作）。處理流程：現(xiàn)場(chǎng)急救：側(cè)臥位，解開衣領(lǐng)，清除口鼻分泌物，避免按壓抽搐肢體（防止骨折）。止驚：地西泮（0.3~0.5mg/kg·次，最大10mg，靜脈或直腸給藥）；苯巴比妥（5~10mg/kg·次，肌內(nèi)注射）用于驚厥持續(xù)狀態(tài)。降溫：布洛芬或?qū)σ阴０被樱ㄍ埃?，物理降溫（溫水擦浴，避免酒精）。注意事?xiàng)：?jiǎn)渭冃訤C預(yù)后良好，復(fù)雜性需完善腦電圖、頭顱MRI，排除癲癇、腦膜炎等。告知家長(zhǎng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（約30%），發(fā)熱時(shí)提前使用退熱劑并監(jiān)測(cè)體溫，避免過度緊張。3.2脫水與休克脫水評(píng)估：輕度：精神稍差，皮膚彈性可，尿量略少；中度：精神萎靡，皮膚干燥，尿量明顯減少；重度：嗜睡/昏迷，皮膚花紋，無(wú)尿，休克表現(xiàn)（心率快、血壓低、肢端涼）。補(bǔ)液方案：口服補(bǔ)液：輕度脫水予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（50~100ml/kg，4h內(nèi)）；中重度或嘔吐者予靜脈補(bǔ)液（先快后慢，先鹽后糖）。休克復(fù)蘇：生理鹽水或林格液20ml/kg，10~20分鐘內(nèi)快速輸注，可重復(fù)2~3次，直至循環(huán)改善。注意事項(xiàng)：記錄每小時(shí)尿量，目標(biāo)尿量≥1ml/kg·h；補(bǔ)鉀需見尿（濃度≤0.3%），速度≤0.3mmol/kg·h。休克病因鑒別：感染性休克（予抗生素+血管活性藥，如多巴胺5~10μg/kg·min）、低血容量性休克（補(bǔ)液為主）。3.3急性中毒臨床特點(diǎn)：有誤服毒物史（藥物、化學(xué)品、植物等），表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸困難等，需結(jié)合毒物種類判斷（如有機(jī)磷中毒流涎、瞳孔縮?。灰谎趸贾卸究诖綑烟壹t）。處理原則：清除毒物：催吐（神志清楚、合作患兒，用溫水10~20ml/kg，不超過300ml）、洗胃（服毒1h內(nèi)，液體量200~300ml/次，總量≤5000ml）、導(dǎo)瀉（甘露醇或硫酸鎂，慎用油類）。特效解毒：有機(jī)磷中毒用阿托品（0.02~0.05mg/kg·次，iv）+氯解磷定；一氧化碳中毒予高流量吸氧（8~10L/min）或高壓氧。對(duì)癥支持：維持呼吸循環(huán)，防治腦水腫（甘露醇0.5~1g/kg·次，q6~8h）。注意事項(xiàng)：盡早明確毒物種類（保留嘔吐物、剩余藥物送檢），撥打中毒控制中心電話（如120）。腐蝕性毒物（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）禁止催吐、洗胃，予牛奶、蛋清保護(hù)黏膜。第四章兒科診療輔助技能4.1體格檢查要點(diǎn)嬰兒檢查：先觀察（精神、面色、呼吸），再互動(dòng)（用玩具吸引），最后檢查敏感部位（如口腔、耳部），避免哭鬧影響結(jié)果。生命體征：心率（新生兒120~140次/分，1~3歲100~120次/分）、呼吸（同前）、血壓（收縮壓=年齡×2+80mmHg，舒張壓為收縮壓2/3）。肺部聽診：嬰幼兒胸壁薄，可聞及生理性啰音（如喘鳴音），需結(jié)合癥狀鑒別病理性啰音（固定、粗濕啰音）。4.2實(shí)驗(yàn)室檢查解讀血常規(guī)：病毒感染淋巴細(xì)胞比例升高（但嬰幼兒正常淋巴細(xì)胞比例可高達(dá)60%），細(xì)菌感染中性粒細(xì)胞為主，CRP＞10mg/L提示細(xì)菌感染，＞50mg/L提示重癥。糞便常規(guī)：輪狀病毒腸炎無(wú)白細(xì)胞，細(xì)菌性腸炎可見大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。血生化：脫水時(shí)電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）異常，酸中毒時(shí)HCO??降低；肝腎功能評(píng)估藥物安全性（如氨基糖苷類慎用）。4.3影像學(xué)檢查合理應(yīng)用X線：肺炎首選，輻射量低（單次胸部X線≈0.1mSv）；骨折、異物（如氣管異物）輔助診斷。超聲：無(wú)輻射，用于腹部包塊（腸套疊、闌尾炎）、心臟（先心病、川崎病冠脈）、顱腦（腦積水、出血）。CT/MRI：僅在必要時(shí)使用（如顱內(nèi)病變、復(fù)雜骨折），CT輻射量高于X線，MRI無(wú)輻射但需鎮(zhèn)靜（嬰幼兒）。第五章兒科用藥原則與安全5.1藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)肝腎功能不成熟：新生兒肝酶活性低（如氯霉素易致灰嬰綜合征），腎小球?yàn)V過率低（氨基糖苷類易蓄積）。體液占比高：新生兒體液占80%，藥物分布容積大，水溶性藥物（如青霉素）劑量需調(diào)整。5.2劑量計(jì)算與劑型選擇按體重計(jì)算：如阿莫西林20~40mg/kg·d，分3次；體表面積計(jì)算（適用于化療藥）：體表面積（m2）=（體重kg×0.035）+0.1（體重≤30kg）。劑型：優(yōu)先選擇兒童專用劑型（糖漿、顆粒、栓劑），避免掰開成人片劑（劑量不準(zhǔn)確）。5.3不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)過敏反應(yīng)：青霉素類、頭孢類需皮試（青霉素皮試陽(yáng)性率約10%，需結(jié)合病史）；磺胺類易致剝脫性皮炎。耳毒性：氨基糖苷類（慶大霉素）、利尿劑（呋塞米）需監(jiān)測(cè)聽力。骨損害：喹諾酮類（左氧氟沙星）影響軟骨發(fā)育，禁用于＜18歲。第六章護(hù)理與健康管理6.1基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn)喂養(yǎng)護(hù)理：腹瀉患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，添加輔食者予米湯、粥等；鼻飼患兒（如昏迷）抬高床頭30°，防止誤吸。皮膚護(hù)理：尿布疹予氧化鋅軟膏，紫癜患兒避免搔抓皮疹，保持皮膚清潔。心理護(hù)理：住院患兒易產(chǎn)生分離焦慮，通過游戲、繪本安撫，鼓勵(lì)家長(zhǎng)陪伴（母嬰同室）。6.2家庭護(hù)理指導(dǎo)發(fā)熱護(hù)理：每4小時(shí)測(cè)體溫，衣被適中（避免捂熱），多喂水；驚厥史患兒備退熱劑、地西泮栓劑。哮喘管理：教會(huì)家長(zhǎng)使用峰流速儀，記錄哮喘日記（癥狀、用藥、峰流速值），定期復(fù)診調(diào)整方案。預(yù)防接種：按時(shí)接種疫苗（如肺炎疫苗、流感疫苗