2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管試題卷一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則，以下哪種藥品可優(yōu)先納入擬新增目錄范圍？A.近5年獲得批準(zhǔn)的仿制藥B.經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的兒童專用藥C.市場(chǎng)價(jià)格超過同類藥品3倍的創(chuàng)新藥D.已被列入國(guó)家基本藥物目錄但未納入醫(yī)保的藥品答案：B（解析：2025年調(diào)整規(guī)則明確兒童專用藥、罕見病用藥、重大疾病臨床必需新藥為優(yōu)先納入類別）2.關(guān)于醫(yī)保目錄中藥品分類管理，正確的表述是？A.甲類藥品由參保人全額自付，乙類藥品按比例報(bào)銷B.中藥飲片全部納入醫(yī)保支付范圍C.談判藥品不設(shè)支付限額但需嚴(yán)格限定適應(yīng)癥D.國(guó)家醫(yī)保目錄中的西藥、中成藥分為“甲類”“乙類”兩類答案：D（解析：甲類藥品全額納入報(bào)銷基數(shù)，乙類需先自付一定比例；中藥飲片部分品種被調(diào)出支付范圍；談判藥品通常設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)和適應(yīng)癥限制）3.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“普通病房床位費(fèi)”記為“重癥監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)”進(jìn)行醫(yī)保申報(bào)，這種行為屬于？A.過度診療B.虛記費(fèi)用C.串換項(xiàng)目D.誘導(dǎo)住院答案：B（解析：虛記費(fèi)用指將未發(fā)生或與實(shí)際不符的項(xiàng)目、費(fèi)用錄入醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)）4.2025年起，國(guó)家醫(yī)保目錄執(zhí)行“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制，原則上調(diào)整周期為？A.每年1次B.每2年1次C.每3年1次D.根據(jù)藥品上市情況隨時(shí)調(diào)整答案：A（解析：2025年政策明確建立“一年一調(diào)”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保持目錄時(shí)效性）5.參保人王某因高血壓在定點(diǎn)藥店購買目錄內(nèi)乙類藥品“氨氯地平”，該藥品自付比例為10%，醫(yī)保報(bào)銷比例為70%。若藥費(fèi)為200元，王某需個(gè)人支付？A.20元（自付部分）+（200-20）×30%=74元B.200×10%（自付）+200×90%×30%=74元C.200×（1-70%）=60元D.200×10%（自付）+（200-20）×（1-70%）=74元答案：D（解析：乙類藥品先由個(gè)人自付10%（20元），剩余180元按70%報(bào)銷，個(gè)人需支付180×30%=54元，合計(jì)20+54=74元）6.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的“三假”重點(diǎn)打擊范圍？A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)“假病人”住院B.參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ徺I非藥品C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造“假票據(jù)”申報(bào)費(fèi)用D.醫(yī)生編造“假病情”開具高價(jià)藥品答案：B（解析：“三假”指假病人、假病情、假票據(jù)，使用他人醫(yī)保卡屬冒用身份，歸為其他騙保行為）7.2025年醫(yī)保目錄新增的“雙通道”藥品管理，其核心目的是？A.降低藥品價(jià)格B.擴(kuò)大定點(diǎn)藥店數(shù)量C.提高談判藥品可及性D.規(guī)范醫(yī)院處方外流答案：C（解析：“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)談判藥品，解決醫(yī)院配備不足導(dǎo)致的用藥難問題）8.某藥品因存在嚴(yán)重不良反應(yīng)被國(guó)家藥監(jiān)局撤銷批準(zhǔn)證明文件，醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？A.下一年度目錄調(diào)整時(shí)調(diào)出B.立即調(diào)出醫(yī)保目錄C.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制使用D.保留目錄但降低報(bào)銷比例答案：B（解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，藥品被撤銷批準(zhǔn)證明文件的，自撤銷之日起終止醫(yī)保支付）9.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)某科室月均CT檢查量較同期增長(zhǎng)200%，且陽性率僅15%（正常為50%），應(yīng)啟動(dòng)？A.日常檢查B.智能監(jiān)控預(yù)警C.飛行檢查D.行政處罰答案：B（解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析異常指標(biāo)（如檢查量激增、陽性率過低）觸發(fā)預(yù)警，提示進(jìn)一步核查）10.關(guān)于醫(yī)保目錄中的醫(yī)用耗材管理，錯(cuò)誤的是？A.國(guó)家統(tǒng)一制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄B.高值醫(yī)用耗材實(shí)行“一品一碼”管理C.地方可自行增補(bǔ)目錄外耗材D.耗材支付標(biāo)準(zhǔn)與集中帶量采購結(jié)果聯(lián)動(dòng)答案：C（解析：2025年政策明確醫(yī)用耗材目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定，地方不得自行增補(bǔ)）11.參保人李某通過偽造門診病歷、收費(fèi)票據(jù)，騙取醫(yī)?；?萬元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，最高可處幾倍罰款？A.2倍B.5倍C.8倍D.10倍答案：B（解析：條例規(guī)定，騙保金額1萬元以上的，處騙取金額2-5倍罰款）12.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入”機(jī)制主要適用于？A.專利過期的原研藥B.新上市的創(chuàng)新藥C.臨床必需的中藥飲片D.已過談判協(xié)議期的藥品答案：D（解析：對(duì)協(xié)議到期的談判藥品，若企業(yè)不接受續(xù)約價(jià)格，可通過競(jìng)價(jià)方式重新確定支付標(biāo)準(zhǔn)）13.定點(diǎn)零售藥店被查實(shí)存在“串換藥品”行為（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品結(jié)算），醫(yī)保部門可采取的最輕處理措施是？A.解除服務(wù)協(xié)議B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.追回違規(guī)費(fèi)用并處1倍罰款D.通報(bào)批評(píng)并責(zé)令整改答案：D（解析：根據(jù)違規(guī)情節(jié)，最輕處理為通報(bào)批評(píng)+責(zé)令整改；情節(jié)較重的暫停結(jié)算或罰款；嚴(yán)重的解除協(xié)議）14.某藥品在2025年目錄中限定“限二線治療”，以下哪種情況可納入醫(yī)保支付？A.患者首次確診即使用該藥品B.一線治療無效后使用C.醫(yī)生認(rèn)為一線治療可能無效時(shí)提前使用D.患者主動(dòng)要求使用答案：B（解析：限定支付范圍需嚴(yán)格符合臨床路徑，二線治療指一線治療失敗后的后續(xù)治療）15.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中，“智能審核系統(tǒng)”主要通過以下哪種方式識(shí)別違規(guī)？A.人工抽查病歷B.比對(duì)藥品說明書與診斷C.分析費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)D.設(shè)定規(guī)則庫（如項(xiàng)目對(duì)應(yīng)診斷、數(shù)量限制）答案：D（解析：智能審核基于預(yù)設(shè)規(guī)則（如“胰島素注射”需對(duì)應(yīng)糖尿病診斷、“抗生素”使用天數(shù)限制）自動(dòng)篩查異常數(shù)據(jù)）16.2025年起，國(guó)家醫(yī)保目錄中“中藥配方顆?！钡闹Ц墩呤?？A.全部納入甲類報(bào)銷B.不納入醫(yī)保支付范圍C.由省級(jí)醫(yī)保部門自行制定支付標(biāo)準(zhǔn)D.與中藥飲片執(zhí)行相同報(bào)銷政策答案：B（解析：2025年國(guó)家明確中藥配方顆粒暫不納入醫(yī)保目錄，需待統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)后再評(píng)估）17.參保人張某因工傷住院，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)優(yōu)先由？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付B.工傷保險(xiǎn)基金支付C.大病保險(xiǎn)基金支付D.醫(yī)療救助基金支付答案：B（解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)保額度，在月底將未治愈患者辦理“假出院、再入院”，這種行為屬于？A.分解住院B.掛床住院C.誘導(dǎo)住院D.過度治療答案：A（解析：分解住院指將一次連續(xù)住院拆分為多次，以套取更多醫(yī)保額度）19.關(guān)于醫(yī)保目錄中的“談判藥品”，正確的說法是？A.談判成功后價(jià)格即為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)B.談判藥品不設(shè)使用期限限制C.地方可自行調(diào)整談判藥品的支付比例D.談判失敗的藥品永遠(yuǎn)不得納入目錄答案：A（解析：談判確定的價(jià)格即為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，地方需嚴(yán)格執(zhí)行；談判藥品有協(xié)議期（通常2-3年）；談判失敗的藥品可次年重新申報(bào)）20.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展“飛行檢查”時(shí)，可不提前通知的情形是？A.檢查內(nèi)容涉及常規(guī)費(fèi)用審核B.有明確線索提示存在重大騙保行為C.檢查范圍為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理D.被檢查機(jī)構(gòu)為首次接受檢查答案：B（解析：飛行檢查為不預(yù)先通知的突擊檢查，主要針對(duì)重大違法違規(guī)線索）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，不得納入擬新增范圍的藥品包括？A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品C.因被納入診療項(xiàng)目而收費(fèi)的藥品D.預(yù)防疫苗（國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗除外）答案：ABCD（解析：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》明確上述四類藥品不得納入）2.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的主要對(duì)象包括？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：ABCD（解析：監(jiān)管覆蓋“醫(yī)、藥、患、管”全鏈條主體）3.以下屬于醫(yī)保目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制核心原則的有？A.保基本、可持續(xù)B.專家評(píng)審、科學(xué)公正C.積極穩(wěn)妥、分步實(shí)施D.地方主導(dǎo)、國(guó)家備案答案：ABC（解析：動(dòng)態(tài)調(diào)整由國(guó)家主導(dǎo)，地方無調(diào)整權(quán)）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)哪些情形時(shí)，醫(yī)保部門可解除服務(wù)協(xié)議？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取基金超過5萬元B.一年內(nèi)因違規(guī)被暫停協(xié)議2次C.未按規(guī)定保管醫(yī)保檔案導(dǎo)致無法核查D.發(fā)生重大醫(yī)療事故且負(fù)主要責(zé)任答案：AB（解析：C、D屬一般違規(guī)，解除協(xié)議需情節(jié)嚴(yán)重；A為重大騙保，B為多次違規(guī)）5.關(guān)于醫(yī)保目錄中的“乙類藥品”，正確的管理要求有？A.各省可根據(jù)實(shí)際調(diào)整自付比例B.需在處方中注明“乙類”標(biāo)識(shí)C.參保人使用時(shí)需先自付一定比例D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制醫(yī)生開具乙類藥品答案：AC（解析：乙類藥品自付比例由省級(jí)醫(yī)保部門確定；處方無需特殊標(biāo)識(shí)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要合理控制使用）6.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的“一案四查”制度指？A.查基金損失B.查責(zé)任人員C.查機(jī)構(gòu)責(zé)任D.查主管部門監(jiān)管責(zé)任答案：ABCD（解析：對(duì)違規(guī)事件，需核查基金損失、涉事人員責(zé)任、機(jī)構(gòu)管理責(zé)任及監(jiān)管部門履職情況）7.2025年醫(yī)保目錄新增的“雙通道”藥品需滿足的條件包括？A.臨床價(jià)值高、患者急需B.醫(yī)院配備難度大C.價(jià)格經(jīng)過談判或競(jìng)價(jià)D.屬于中藥注射劑答案：ABC（解析：“雙通道”主要針對(duì)談判藥品、獨(dú)家藥品等醫(yī)院配備不足的品種，與藥品類別無關(guān)）8.參保人員的哪些行為屬于醫(yī)保基金使用違規(guī)？A.將本人醫(yī)保卡借給親屬住院使用B.重復(fù)享受醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷C.偽造病歷獲取特殊病種待遇D.按規(guī)定在異地就醫(yī)備案后結(jié)算答案：ABC（解析：D為合法行為；A屬冒用身份，B屬重復(fù)報(bào)銷，C屬偽造證明材料）9.關(guān)于醫(yī)保目錄中的醫(yī)用耗材管理，2025年政策強(qiáng)調(diào)？A.實(shí)施“通用名+規(guī)格”的精細(xì)化管理B.高值耗材支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格掛鉤C.允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購目錄外耗材并收費(fèi)D.建立耗材使用強(qiáng)度和費(fèi)用的監(jiān)測(cè)機(jī)制答案：ABD（解析：目錄外耗材不得由醫(yī)保基金支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需自費(fèi)采購）10.醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)管中可采取的措施包括？A.查閱、復(fù)制與基金使用相關(guān)的合同、票據(jù)B.詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人C.對(duì)涉嫌違規(guī)的藥品先行登記保存D.直接凍結(jié)涉事機(jī)構(gòu)銀行賬戶答案：ABC（解析：凍結(jié)賬戶需經(jīng)法定程序，醫(yī)保部門無直接凍結(jié)權(quán)）三、判斷題（每題1分，共10題）1.國(guó)家醫(yī)保目錄中的藥品，地方可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整甲、乙類分類。（×）（解析：國(guó)家目錄為全國(guó)統(tǒng)一，地方不得調(diào)整分類和品種）2.參保人在定點(diǎn)藥店購買目錄內(nèi)藥品，可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付全部費(fèi)用。（√）（解析：個(gè)人賬戶可用于支付符合規(guī)定的藥品費(fèi)用）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，將普通門診患者轉(zhuǎn)為住院治療，屬于“誘導(dǎo)住院”違規(guī)行為。（√）4.談判藥品協(xié)議期滿后，若企業(yè)不接受新的支付標(biāo)準(zhǔn)，該藥品將立即調(diào)出目錄。（×）（解析：可通過競(jìng)價(jià)或重新談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)成一致則調(diào)出）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)生開具的“注射用頭孢”數(shù)量遠(yuǎn)超同科室平均水平，應(yīng)標(biāo)記為異常并人工核查。（√）6.參保人因交通事故受傷，責(zé)任方逃逸無法賠付的，其醫(yī)療費(fèi)用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（√）（解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮?.定點(diǎn)零售藥店可以銷售目錄外藥品，但不得使用醫(yī)保基金結(jié)算。（√）8.2025年起，所有新上市的創(chuàng)新藥均可直接納入醫(yī)保目錄。（×）（解析：需通過目錄調(diào)整程序，經(jīng)專家評(píng)審、談判等環(huán)節(jié)后納入）9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，可約定醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)。（√）10.參保人將醫(yī)?？ǔ鼋杞o他人購買高血壓藥，屬于一般違規(guī)行為，只需追回基金無需處罰。（×）（解析：屬騙保行為，需追回基金并處2-5倍罰款）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄“凡進(jìn)必談”機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：“凡進(jìn)必談”指除中藥飲片外，所有目錄內(nèi)西藥、中成藥（包括新準(zhǔn)入藥品和協(xié)議到期續(xù)約藥品）均需通過談判或競(jìng)價(jià)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。新上市的獨(dú)家藥品、專利藥品需經(jīng)談判納入；協(xié)議到期的藥品若企業(yè)不接受原支付標(biāo)準(zhǔn)，需重新談判或競(jìng)價(jià)；談判失敗的藥品不納入或調(diào)出目錄。該機(jī)制旨在通過價(jià)格談判降低基金支出，提高藥品可及性。2.列舉醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中“大數(shù)據(jù)監(jiān)控”的3種常見分析維度。答案：（1）費(fèi)用維度：分析單病種費(fèi)用、次均費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)異常增長(zhǎng)；（2）行為維度：監(jiān)控醫(yī)生處方頻率、檢查項(xiàng)目陽性率、藥品用量與診斷匹配度；（3）主體維度：比對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人就診時(shí)間、地點(diǎn)的集中性（如同一人短期內(nèi)多次在不同機(jī)構(gòu)就診）；（4）關(guān)聯(lián)維度：關(guān)聯(lián)藥品銷售數(shù)據(jù)、疾病流行趨勢(shì)，識(shí)別虛假診療（如非流感季大量開具流感用藥）。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保目錄中“限定支付范圍”的作用及典型示例。答案：作用：確保基金合理使用，避免藥品濫用；引導(dǎo)臨床規(guī)范用藥；控制不合理費(fèi)用支出。典型示例：（1）抗腫瘤靶向藥限定“經(jīng)基因檢測(cè)符合突變靶點(diǎn)的患者”；（2）抗生素類藥物限定“中重度感染患者”；（3）高價(jià)生物制劑限定“常規(guī)治療無效的患者”；（4）中藥注射劑限定“二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用”。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)定存在“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”騙保行為，應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案：（1）由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的基金；（2）處騙取金額2-5倍罰款；（3）責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任人員6個(gè)月至1年醫(yī)保結(jié)算資格；（4）情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；（5）構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；（6）向社會(huì)公開曝光，納入信用記錄。五、案例分析題（共20分）案例：2025年3月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，某二級(jí)醫(yī)院“呼吸科”月均開具“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”（限中重度感染）420支，較同期增長(zhǎng)150%，且對(duì)應(yīng)的門診病歷中僅10%患者有白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白增高等感染指標(biāo)記錄。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，該科室存在以下情況：（1）醫(yī)生為普通感冒患者開具此藥，理由是“預(yù)防感染”；（2）將1支藥品拆分為2次使用（每次半支），但按1支申報(bào)費(fèi)用