2025年醫(yī)保知識考試題庫基礎政策解讀與醫(yī)療保險制度試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍？A.城鎮(zhèn)就業(yè)的靈活就業(yè)人員B.參加職工醫(yī)保的退休人員C.現(xiàn)役軍人配偶（未就業(yè)）D.已享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇的70歲老人答案：C（解析：現(xiàn)役軍人配偶未就業(yè)的，按《軍人配偶保障法》納入軍人配偶榮譽醫(yī)療保障，不重復參加基本醫(yī)保）2.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源不包括：A.個人繳納的全部保費B.單位繳納的部分保費（按比例劃入）C.個人賬戶利息收入D.統(tǒng)籌基金結(jié)余調(diào)劑答案：D（解析：個人賬戶資金僅限個人繳費部分與單位繳費劃入部分，統(tǒng)籌基金不得調(diào)劑至個人賬戶）3.2025年某地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準為：一級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院1200元、三級醫(yī)院1800元，退休人員起付標準為在職職工的70%。某退休職工在三級醫(yī)院住院發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用2萬元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%，則其需個人自付的金額為：A.1800×30%+（20000-1800×30%）×15%B.1800×70%+（20000-1800×70%）×15%C.1800×70%+（20000-1800×70%）×85%D.1800×30%+（20000-1800×30%）×85%答案：B（解析：退休人員起付標準為1800×70%=1260元，個人自付部分=起付線+（總費用-起付線）×（1-支付比例）=1260+（20000-1260）×15%）4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資模式是：A.單位與個人共同繳納，財政補貼B.個人全額繳納，無財政補貼C.個人繳費與政府補貼相結(jié)合，鼓勵集體補助D.完全由財政承擔，個人無需繳費答案：C（解析：居民醫(yī)保實行個人繳費為主、政府補貼為輔，鼓勵村集體、單位等給予補助）5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員不得利用其享受醫(yī)保待遇的機會：A.要求定點醫(yī)藥機構(gòu)開具與實際診療不符的票據(jù)B.持本人醫(yī)保卡為親屬購買感冒藥品C.在定點藥店購買血壓計（已納入醫(yī)保支付范圍）D.向醫(yī)保部門舉報騙保行為答案：A（解析：虛構(gòu)診療項目、開具虛假票據(jù)屬于騙保行為，禁止；B、C為合理使用；D為鼓勵行為）6.2025年起，職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，個人賬戶可支付的費用不包括：A.本人在定點藥店購買的中藥飲片B.配偶在定點醫(yī)院的體檢費用（非診療項目）C.父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費D.子女在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診診查費（已納入醫(yī)保支付）答案：B（解析：個人賬戶可支付家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費用及參加居民醫(yī)保的個人繳費，但不得用于非醫(yī)療性質(zhì)的體檢、保健等支出）7.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，下列說法錯誤的是：A.談判藥品實行“動態(tài)調(diào)整、定期準入”B.中藥飲片通過專家評審后直接納入目錄C.療效不明確、費用高昂的藥品可被調(diào)出目錄D.國家醫(yī)保目錄發(fā)布后，省級可增補少量藥品答案：D（解析：2023年起國家醫(yī)保目錄實行“全國一盤棋”，省級不再增補藥品）8.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人員需先完成備案，備案的有效方式不包括：A.通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP線上提交B.委托參保地親屬到醫(yī)保經(jīng)辦窗口代辦C.使用參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的自助終端機D.就診后30日內(nèi)補備案（事后補辦）答案：D（解析：異地就醫(yī)需先備案后就醫(yī)，事后補辦無法追溯結(jié)算）9.大病保險的資金主要來源于：A.參保人員另行繳納的大病保險費B.基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余或從中劃出一定比例C.財政專項撥款D.社會慈善捐贈答案：B（解析：大病保險資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，不額外收費）10.下列哪項不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶?？A.交通肇事導致的外傷（責任方已賠付）B.因本人吸毒引發(fā)的疾病治療C.參加體育比賽時意外骨折D.在國外旅游期間突發(fā)闌尾炎手術(shù)答案：C（解析：體育比賽意外屬于正常醫(yī)療范疇，醫(yī)?？芍Ц?；A、B屬第三方責任或違法行為，D屬境外就醫(yī)，均不支付）11.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，起付標準為50元，支付比例為60%。某參保居民年內(nèi)累計發(fā)生門診合規(guī)費用3000元，則統(tǒng)籌基金支付金額為：A.（3000-50）×60%=1770元（未超限額）B.（3000-50）×60%=1770元（超限額則按2000元支付）C.3000×60%=1800元（未超限額）D.（3000-50）×60%=1770元（超限額則按1770元支付）答案：A（解析：最高支付限額為2000元，1770元未超，按實際計算支付）12.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，下列表述正確的是：A.僅可在參保地使用，異地無法激活B.與實體醫(yī)保卡綁定，丟失后需重新辦理實體卡C.支持通過身份證號、手機號等多渠道激活D.僅限本人使用，不可授權(quán)親屬代刷答案：C（解析：醫(yī)保電子憑證全國通用，可通過國家醫(yī)保APP、微信、支付寶等多渠道激活，無需依賴實體卡；經(jīng)授權(quán)可代親屬使用）13.定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的周期一般為：A.1年B.3年C.5年D.長期有效答案：A（解析：醫(yī)保服務協(xié)議原則上一年一簽，根據(jù)考核情況動態(tài)調(diào)整）14.參保人員重復參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，應：A.保留職工醫(yī)保，終止居民醫(yī)保B.保留居民醫(yī)保，終止職工醫(yī)保C.同時保留，享受雙重待遇D.由參保人員自行選擇保留其中一種答案：A（解析：重復參保應優(yōu)先保留職工醫(yī)保，居民醫(yī)保按規(guī)定辦理終止手續(xù)，不得重復享受待遇）15.下列哪項屬于醫(yī)?；鸬闹С龇秶緼.預防性疫苗接種（國家免疫規(guī)劃外）B.符合規(guī)定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)診療費用C.美容整形手術(shù)費用（非疾病治療）D.各類健康體檢項目費用答案：B（解析：中醫(yī)藥適宜技術(shù)（如針灸、推拿）符合醫(yī)保目錄的可支付；A、C、D屬非治療性或公共衛(wèi)生項目，不支付）16.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入比例調(diào)整后，退休人員個人賬戶的資金來源為：A.單位繳納的保費按固定額度劃入B.個人繳費的全部金額C.統(tǒng)籌基金按本人基本養(yǎng)老金的2%劃入D.完全由財政補貼答案：C（解析：2025年職工醫(yī)保改革后，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按本人基本養(yǎng)老金的2%左右劃入，不再與單位繳費掛鉤）17.參保人員因緊急情況在非備案的異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，正確的處理方式是：A.無法報銷，費用全部自付B.需在3日內(nèi)通過線上渠道補辦備案，按規(guī)定比例報銷C.按參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例的70%報銷D.需提供急診證明，按參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)標準報銷答案：D（解析：急診異地就醫(yī)需提供急診證明，無需備案，按參保地同級別醫(yī)院標準報銷）18.醫(yī)?；鸬念A算管理遵循的原則是：A.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余B.按需分配、確保待遇、不設上限C.財政兜底、保障充分、結(jié)余上繳D.市場調(diào)節(jié)、動態(tài)調(diào)整、自負盈虧答案：A（解析：醫(yī)?；痤A算需堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則）19.下列哪種行為不屬于欺詐騙保？A.定點醫(yī)院虛記多記診療項目B.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理開具處方答案：D（解析：合理診療行為不屬騙保；A、B、C均為虛構(gòu)、冒用或串換行為，屬騙保）20.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費滿一定年限后，可享受的優(yōu)惠政策是：A.提高年度最高支付限額B.降低個人繳費標準C.免繳下一年度保費D.優(yōu)先入住定點醫(yī)療機構(gòu)答案：A（解析：部分地區(qū)對連續(xù)繳費的居民醫(yī)保參保人實行“連續(xù)繳費年限與最高支付限額掛鉤”政策，繳費年限越長，限額越高）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.我國基本醫(yī)療保險制度的“三支柱”包括：A.基本醫(yī)療保險（職工/居民）B.補充醫(yī)療保險（企業(yè)/商業(yè)）C.醫(yī)療救助D.大病保險答案：ABC（解析：“三支柱”為基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、醫(yī)療救助；大病保險屬基本醫(yī)保的延伸）2.2025年醫(yī)保政策中，職工醫(yī)保門診共濟保障的主要內(nèi)容包括：A.擴大個人賬戶使用范圍（可支付家庭成員費用）B.建立門診統(tǒng)籌基金，提高普通門診報銷比例C.取消個人賬戶，全部納入統(tǒng)籌基金D.對高血壓、糖尿病等慢特病門診用藥單獨保障答案：ABD（解析：職工醫(yī)保改革保留個人賬戶，但調(diào)整計入方式，同時建立門診統(tǒng)籌，擴大個人賬戶使用范圍，強化慢特病保障）3.醫(yī)保基金的監(jiān)管方式包括：A.智能監(jiān)控（大數(shù)據(jù)篩查異常交易）B.現(xiàn)場檢查（突擊抽查、專項檢查）C.社會監(jiān)督（舉報獎勵制度）D.協(xié)議管理（通過服務協(xié)議約束定點機構(gòu)）答案：ABCD（解析：監(jiān)管方式涵蓋智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、社會監(jiān)督、協(xié)議管理等多維度）4.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，可選擇的備案類型有：A.異地安置（長期居住異地）B.異地轉(zhuǎn)診（因病情需轉(zhuǎn)外就醫(yī)）C.異地急診（突發(fā)疾病需緊急救治）D.異地工作（臨時派駐異地6個月以上）答案：ABCD（解析：備案類型包括長期居住、轉(zhuǎn)診、急診、臨時工作等）5.下列屬于醫(yī)保“三目錄”范圍的有：A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務設施目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：ABC（解析：“三目錄”指藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施；醫(yī)用耗材管理單獨規(guī)范，未納入傳統(tǒng)“三目錄”）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別包括：A.籌資方式（職工為單位+個人，居民為個人+政府補貼）B.保障水平（職工待遇通常高于居民）C.繳費年限（職工需累計繳滿一定年限可退休后享受，居民需終身繳費）D.個人賬戶（職工有，居民無或僅有少量）答案：ABCD（解析：四項均為兩者的核心區(qū)別）7.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務協(xié)議中，通常包含的內(nèi)容有：A.服務范圍與內(nèi)容B.費用結(jié)算方式C.違約責任（如騙保的處理）D.醫(yī)務人員編制管理答案：ABC（解析：協(xié)議內(nèi)容涉及服務范圍、費用結(jié)算、違約責任等，不包括醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部編制管理）8.參保人員發(fā)生醫(yī)療費用后，申請醫(yī)保報銷需提供的材料包括：A.身份證/醫(yī)保電子憑證B.醫(yī)療費用票據(jù)原件C.診斷證明、費用明細清單D.銀行卡號（用于報銷款轉(zhuǎn)賬）答案：ABCD（解析：報銷需提供身份憑證、費用票據(jù)、診斷證明、費用明細及收款賬戶信息）9.下列行為中，屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜挠校篈.因自殺（無第三方責任）產(chǎn)生的醫(yī)療費用B.交通事故中由肇事方承擔的醫(yī)療費用C.在境外（含港澳臺）發(fā)生的醫(yī)療費用D.工傷保險已支付的醫(yī)療費用答案：BCD（解析：自殺屬個人行為，醫(yī)保可支付；B屬第三方責任，C屬境外就醫(yī)，D屬重復保障，均不支付）10.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點包括：A.推廣DRG（按病種分組付費）B.實施DIP（按病種分值付費）C.對中醫(yī)特色優(yōu)勢病種實行中西醫(yī)同病同效同價D.對基層醫(yī)療機構(gòu)推行按人頭付費答案：ABCD（解析：支付方式改革涵蓋DRG/DIP、中醫(yī)病種定價、基層按人頭付費等）三、判斷題（每題2分，共20分）1.職工醫(yī)保參保人員退休后，若累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定，需一次性補繳差額年限費用方可享受退休醫(yī)保待遇。（）答案：√（解析：多數(shù)地區(qū)要求職工醫(yī)保退休需滿足累計繳費年限（如男25年、女20年），未達標需補繳）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：×（解析：急診、搶救等特殊情況在非定點機構(gòu)發(fā)生的費用，可按規(guī)定報銷）3.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”需個人先自付一定比例，再按醫(yī)保比例報銷；“乙類藥品”全額納入醫(yī)保報銷范圍。（）答案：×（解析：甲類藥品全額納入報銷，乙類藥品需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例報銷）4.參保人員因同一疾病在15日內(nèi)重復住院的，醫(yī)保基金不予支付第二次住院費用。（）答案：×（解析：需根據(jù)病情判斷，如因同一疾病需連續(xù)治療，符合規(guī)定的重復住院可支付）5.定點零售藥店可使用醫(yī)保基金銷售保健品、化妝品等非藥品。（）答案：×（解析：醫(yī)保基金僅限支付藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，非藥品不得使用）6.大病保險起付標準為上年度居民人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%。（）答案：√（解析：國家要求大病保險起付線原則上不高于當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%，支付比例不低于60%）7.參保人員死亡后，其醫(yī)保個人賬戶余額可由繼承人依法繼承。（）答案：√（解析：個人賬戶屬個人財產(chǎn)，可繼承）8.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)?？ň哂型确尚Я?，可替代實體卡使用。（）答案：√（解析：醫(yī)保電子憑證是實體卡的線上形態(tài)，全國通用，法律效力一致）9.醫(yī)療救助對象包括最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭中的重病患者等。（）答案：√（解析：醫(yī)療救助覆蓋低保、特困、低收入重病等困難群體）10.定點醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)保控費指標，可限制參保人員合理的住院需求（如“分解住院”）。（）答案：×（解析：分解住院、推諉病人等行為屬違規(guī)，醫(yī)保部門將嚴肅查處）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述基本醫(yī)療保險“?；?、強基層、可持續(xù)”的原則內(nèi)涵。答案：“?；尽敝副Ｕ戏秶退脚c經(jīng)濟社會發(fā)展相適應，重點覆蓋基本醫(yī)療需求；“強基層”指通過提高基層報銷比例、推進家庭醫(yī)生簽約等引導患者下沉，強化基層醫(yī)療服務能力；“可持續(xù)”指基金收支平衡，通過動態(tài)調(diào)整繳費和待遇、加強監(jiān)管等確保制