安全事故糾紛協(xié)議書(shū)甲方：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于：[具體安全事故發(fā)生情況簡(jiǎn)述，包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等]，甲乙雙方就該安全事故所引發(fā)的糾紛，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、事故詳情及相關(guān)情況說(shuō)明（一）事故經(jīng)過(guò)[詳細(xì)描述安全事故發(fā)生的具體過(guò)程，包括事故發(fā)生時(shí)的環(huán)境、涉及的人員行為、設(shè)備狀況等因素]（二）事故造成的損害情況1.人身?yè)p害甲方：[具體描述甲方因事故遭受的身體傷害，如受傷部位、傷勢(shì)程度等]，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]診斷，需進(jìn)行[治療方式及預(yù)計(jì)治療周期]治療，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用為[X]元。后續(xù)康復(fù)期間，可能還需進(jìn)行[康復(fù)項(xiàng)目及預(yù)計(jì)費(fèi)用]康復(fù)治療。乙方：[具體描述乙方因事故遭受的身體傷害情況]，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]診斷，需進(jìn)行[治療方式及預(yù)計(jì)治療周期]治療，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用為[X]元。后續(xù)康復(fù)期間，可能還需進(jìn)行[康復(fù)項(xiàng)目及預(yù)計(jì)費(fèi)用]康復(fù)治療。2.財(cái)產(chǎn)損害甲方：事故導(dǎo)致甲方所有的[受損財(cái)產(chǎn)名稱(chēng)及詳細(xì)情況，如車(chē)輛損壞程度、物品損失清單等]遭受損失，經(jīng)評(píng)估，損失價(jià)值為[X]元。乙方：事故導(dǎo)致乙方所有的[受損財(cái)產(chǎn)名稱(chēng)及詳細(xì)情況]遭受損失，經(jīng)評(píng)估，損失價(jià)值為[X]元。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)因其過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的安全事故承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付醫(yī)療費(fèi)用等。有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定，監(jiān)督乙方履行各項(xiàng)義務(wù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及自身?yè)p害情況，提供相關(guān)證據(jù)材料，協(xié)助乙方進(jìn)行事故調(diào)查及責(zé)任認(rèn)定。在接受乙方賠償后，不得就本次事故再向乙方主張超出本協(xié)議約定范圍的權(quán)利。積極配合治療，采取合理措施減少損失的擴(kuò)大。如因甲方自身故意或重大過(guò)失導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大的，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在對(duì)事故責(zé)任認(rèn)定及損害情況進(jìn)行充分了解和核實(shí)后，有權(quán)要求甲方提供合理合法的索賠依據(jù)。對(duì)甲方提出的不合理索賠要求，有權(quán)拒絕，并通過(guò)合法途徑解決糾紛。2.義務(wù)承擔(dān)因其過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致安全事故發(fā)生的主要責(zé)任，按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償金、承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用等。及時(shí)向甲方通報(bào)與事故處理相關(guān)的信息，積極配合甲方進(jìn)行事故處理及后續(xù)事宜。如乙方認(rèn)為甲方的行為可能導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大或存在其他不利于糾紛解決的情況，應(yīng)及時(shí)通知甲方并要求甲方采取合理措施。三、賠償及支付方式（一）賠償范圍乙方同意向甲方賠償以下各項(xiàng)損失：1.人身?yè)p害賠償醫(yī)療費(fèi)用：包括甲方因事故產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)票據(jù)為準(zhǔn)，預(yù)計(jì)共計(jì)[X]元。后續(xù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的票據(jù)另行支付。誤工費(fèi)：根據(jù)甲方的工作收入情況及誤工時(shí)間計(jì)算，甲方誤工時(shí)間預(yù)計(jì)為[X]天，誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照甲方事故發(fā)生前三個(gè)月的平均工資計(jì)算，共計(jì)[X]元。護(hù)理費(fèi)：鑒于甲方受傷情況，需要專(zhuān)人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，預(yù)計(jì)護(hù)理期限為[X]天，護(hù)理費(fèi)共計(jì)[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的傷勢(shì)情況，參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每天[X]元計(jì)算，預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)[X]元。殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：若甲方因事故導(dǎo)致殘疾，根據(jù)傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。具體殘疾賠償金數(shù)額根據(jù)傷殘鑒定結(jié)果確定。精神損害撫慰金：考慮到事故給甲方造成的身體及精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金[X]元。2.財(cái)產(chǎn)損害賠償甲方因事故遭受的財(cái)產(chǎn)損失，乙方應(yīng)按照評(píng)估價(jià)值賠償甲方[X]元。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付賠償金總額的[X]%作為首期賠償款，即[X]元。2.剩余賠償款在甲方治療結(jié)束并提供完整的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)賠償依據(jù)后，乙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。（三）支付賬戶(hù)甲方指定以下銀行賬戶(hù)為收款賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：[開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[甲方賬戶(hù)名稱(chēng)]賬號(hào)：[甲方賬號(hào)]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述事故情況或提供虛假證據(jù)材料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.甲方在接受乙方賠償后，又就本次事故向乙方主張超出本協(xié)議約定范圍權(quán)利的，乙方有權(quán)拒絕，并要求甲方返還已收取的賠償款，同時(shí)甲方應(yīng)按照已收取賠償款的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金。2.乙方支付賠償款后，若發(fā)現(xiàn)甲方提供的索賠依據(jù)存在虛假或欺詐行為，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款，并按照已支付賠償款的[X]%向乙方支付違約金。同時(shí)，乙方保留追究甲方法律責(zé)任的權(quán)利。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。（二）訴訟解決若雙方在協(xié)商期限內(nèi)未能達(dá)成一致意見(jiàn)，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟期間，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在處理本次事故糾紛過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。在履行本協(xié)議過(guò)程中，若出現(xiàn)法定或約定的解除情形，一方有權(quán)解除本協(xié)議，但應(yīng)提前[X]日書(shū)面通知對(duì)方。（三）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋