子宮骶骨懸吊協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方患有子宮脫垂等相關疾病，經(jīng)雙方友好協(xié)商，甲方將為乙方提供子宮骶骨懸吊手術及相關醫(yī)療服務，為明確雙方權利義務，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，特簽訂本協(xié)議書。一、手術及服務內(nèi)容概述1.手術名稱：子宮骶骨懸吊術2.手術目的：通過手術將子宮固定于骶骨前筋膜，以改善子宮脫垂癥狀，恢復盆底正常解剖結(jié)構和功能。3.服務范圍：包括手術前的全面檢查、診斷，手術過程中的醫(yī)療操作，手術后的護理、康復指導以及必要的隨訪等。具體涵蓋以下方面：術前檢查：進行婦科檢查、盆底超聲、泌尿系統(tǒng)檢查、腸道功能評估、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖等一系列檢查，以確定乙方身體狀況是否適合進行手術。手術實施：由具備專業(yè)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗的醫(yī)生團隊按照規(guī)范的手術流程進行子宮骶骨懸吊手術，確保手術的安全性和有效性。術后護理：術后提供必要的護理措施，包括傷口護理、導尿管護理、飲食指導、活動指導等，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生?？祻椭笇В焊鶕?jù)乙方恢復情況，給予康復訓練指導，如盆底肌肉鍛煉、生活方式調(diào)整等，促進身體功能恢復。隨訪服務：術后定期對乙方進行隨訪，了解術后恢復情況，解答乙方疑問，提供必要的醫(yī)療建議和指導。二、雙方權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定支付相關費用。根據(jù)乙方身體狀況和病情，在必要時調(diào)整手術方案或采取其他合理的醫(yī)療措施，但應提前告知乙方并取得其書面同意。在緊急情況下，為了乙方的生命健康安全，有權采取必要的緊急醫(yī)療措施，由此產(chǎn)生的合理費用由乙方承擔。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，保證醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。向乙方如實告知手術的風險、并發(fā)癥、注意事項等相關信息，確保乙方在充分知情的情況下做出是否接受手術及相關服務的決定。為乙方安排專業(yè)的醫(yī)護人員進行手術及相關醫(yī)療服務，確保醫(yī)護人員具備相應的資質(zhì)和能力。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關信息，不得泄露乙方隱私。按照約定的服務內(nèi)容為乙方提供手術及相關醫(yī)療服務，如因甲方原因?qū)е路召|(zhì)量不符合要求，應承擔相應的違約責任。（二）乙方權利義務1.權利有權了解手術及相關醫(yī)療服務的詳細情況，包括手術風險、預期效果、費用明細等。有權要求甲方提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)療服務，如對服務質(zhì)量不滿意，有權提出異議并要求甲方采取改進措施。在身體狀況發(fā)生變化或?qū)κ中g及相關服務有疑問時，有權隨時向甲方咨詢。2.義務如實向甲方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等相關信息，以便甲方做出準確的診斷和治療方案。按照本協(xié)議約定及時支付相關費用。積極配合甲方進行術前檢查、治療及術后康復，遵守甲方的各項醫(yī)囑和指導。在手術前簽署相關知情同意書等文件，表明其已充分了解手術及相關風險，并愿意承擔相應后果。三、費用及支付方式1.費用明細手術費用：人民幣元整。術前檢查費用：人民幣元整。術后護理費用：人民幣元整?？祻椭笇зM用：人民幣元整。隨訪服務費用：人民幣元整。其他費用（如有）：人民幣元整。以上各項費用總計：人民幣元整。2.支付方式乙方應在簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)支付總費用的%作為預付款，即人民幣元整；在手術前日支付剩余費用，即人民幣元整。甲方應在收到乙方每筆款項后出具相應的收款憑證。四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險子宮骶骨懸吊手術雖然是一種較為成熟的治療子宮脫垂的方法，但仍存在一定的風險，包括但不限于以下方面：出血：手術過程中可能出現(xiàn)出血情況，嚴重時可能需要輸血或再次手術止血。感染：術后傷口可能發(fā)生感染，導致發(fā)熱、疼痛、傷口愈合延遲等。臟器損傷：手術操作可能損傷周圍的臟器，如膀胱、直腸等，引起相應的功能障礙。排尿困難或尿潴留：術后可能出現(xiàn)排尿困難或尿潴留，需要進行相應的處理。復發(fā)：盡管手術可以改善子宮脫垂癥狀，但仍有一定的復發(fā)幾率。2.并發(fā)癥除上述手術風險外，還可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如盆腔粘連、腸梗阻等，具體情況因人而異。甲方已向乙方詳細告知了上述手術風險及并發(fā)癥，乙方在充分了解的情況下，自愿接受手術及相關醫(yī)療服務，并愿意承擔可能出現(xiàn)的風險和后果。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，如手術操作失誤、術后護理不當?shù)?，導致乙方身體受到損害或未達到預期治療效果，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金。若甲方泄露乙方隱私，給乙方造成不良影響或損失的，應依法承擔賠償責任。若甲方未按照約定的時間和方式為乙方提供服務，導致乙方延誤治療或產(chǎn)生其他不利后果的，應承擔相應的違約責任，具體賠償金額由雙方根據(jù)實際損失協(xié)商確定，但不得低于因甲方違約給乙方造成損失的%。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過日的，甲方有權暫停為乙方提供服務，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。若乙方未如實告知甲方健康狀況、病史、過敏史等相關信息，導致甲方做出錯誤的診斷或治療方案，乙方應承擔由此產(chǎn)生的全部責任，包括但不限于對甲方造成的損失賠償責任以及對自身健康造成損害的后果自負。若乙方不配合甲方進行術前檢查、治療及術后康復，違反甲方的醫(yī)囑和指導，導致手術效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔由此產(chǎn)生的任何賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效