導管相關血流感染預防與控制技術指南一、目的導管相關血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。本指南旨在為醫(yī)療機構預防與控制導管相關血流感染提供科學、全面、可操作的技術指導，降低CRBSI的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。二、前置條件（一）人員資質(zhì)1.從事血管內(nèi)導管置入與維護的醫(yī)護人員應經(jīng)過專業(yè)培訓，熟悉血管內(nèi)導管的操作技術、相關并發(fā)癥的預防及處理方法。2.培訓內(nèi)容包括解剖學知識、無菌技術、導管護理、感染預防等方面，培訓后需通過考核，取得相應的資質(zhì)證書。（二）環(huán)境要求1.置管操作應在符合消毒隔離要求的治療室或手術室進行。治療室應每日進行清潔、消毒，地面、物體表面用含氯消毒劑擦拭，紫外線照射消毒30分鐘以上。2.手術室應嚴格遵守手術室消毒隔離制度，保持空氣潔凈度，定期進行空氣培養(yǎng)，確?？諝赓|(zhì)量符合要求。（三）物品準備1.選擇合適的血管內(nèi)導管，根據(jù)患者的病情、治療需要、血管條件等因素選擇導管的類型、型號和材質(zhì)。常用的血管內(nèi)導管包括外周靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管等。2.準備無菌手術巾、注射器、穿刺針、導絲、敷料、消毒劑等置管所需物品。所有物品應嚴格按照無菌操作原則進行包裝、儲存和使用，確保無菌狀態(tài)。3.準備適量的局部麻醉藥，如利多卡因等，用于減輕置管時患者的疼痛。三、詳細步驟（一）置管前評估與準備1.患者評估詳細了解患者的病情、診斷、治療方案、凝血功能、血管條件等情況，評估置管的必要性和可行性。向患者及家屬解釋置管的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署知情同意書。2.血管選擇外周靜脈導管應選擇彈性好、粗直、遠離關節(jié)和靜脈瓣的血管，避免在感染、創(chuàng)傷、水腫等部位置管。中心靜脈導管可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，并發(fā)癥相對較少；鎖骨下靜脈管徑粗、血流量大，但穿刺難度相對較大，有發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的風險；股靜脈穿刺操作相對簡單，但易受污染，感染發(fā)生率較高。動脈導管應選擇橈動脈、肱動脈、足背動脈等表淺、易于觸及的動脈，避免在血管病變、血栓形成等部位置管。3.手衛(wèi)生置管操作人員應嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸污染物品后等情況下，應使用肥皂和流動水洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。洗手時應按照六步洗手法進行，洗手時間不少于15秒；使用速干手消毒劑消毒雙手時，應將消毒劑均勻涂抹于雙手的每個部位，搓揉至干燥。4.皮膚準備用肥皂和清水清洗置管部位的皮膚，去除污垢和油脂。用消毒劑消毒置管部位的皮膚，常用的消毒劑有碘伏、氯己定等。消毒范圍應以穿刺點為中心，直徑不小于15cm。消毒時應遵循由內(nèi)向外、螺旋式消毒的原則，消毒次數(shù)不少于2次，每次消毒后應等待消毒劑充分干燥。（二）置管操作1.無菌操作置管操作人員應穿戴無菌手術衣、戴無菌手套，鋪無菌手術巾，確保操作區(qū)域處于無菌狀態(tài)。在整個置管過程中，應嚴格遵守無菌操作原則，避免污染導管和穿刺部位。2.局部麻醉對于需要局部麻醉的患者，在穿刺點處注射適量的局部麻醉藥，注意回抽無回血后再注射，以避免將麻醉藥注入血管內(nèi)。3.穿刺置管外周靜脈導管穿刺時，應采用“一針見血”的原則，避免反復穿刺損傷血管。穿刺成功后，應妥善固定導管，避免導管移位或脫出。中心靜脈導管穿刺時，應在超聲引導下進行，以提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺成功后，應通過回抽回血、觀察液體滴入情況等方法確認導管是否在血管內(nèi)，然后用縫線將導管妥善固定在皮膚上。動脈導管穿刺時，應采用動脈穿刺針直接穿刺動脈，穿刺成功后，應立即連接動脈測壓裝置或三通接頭，并用肝素鹽水持續(xù)沖洗導管，以防止血栓形成。4.導管連接與封管導管連接時，應使用無菌接頭，避免污染。連接前應檢查接頭是否完好，有無裂縫、松動等情況。封管是預防導管內(nèi)血栓形成和感染的重要措施。外周靜脈導管封管時，應使用封管液（如肝素鹽水、生理鹽水等）進行正壓封管，封管液的量應根據(jù)導管的容積和患者的情況確定。中心靜脈導管和動脈導管封管時，應采用脈沖式封管方法，封管液的量應不少于導管容積的1.2倍。（三）置管后護理1.導管固定定期檢查導管的固定情況，確保導管固定牢固，避免導管移位或脫出。如果導管固定不牢，應及時重新固定。對于躁動不安的患者，應采取適當?shù)募s束措施，防止患者自行拔管。2.觀察與記錄密切觀察患者的生命體征、局部有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如有異常應及時處理。記錄導管的置管時間、部位、類型、長度等信息，以及患者的病情變化和護理措施。3.更換敷料外周靜脈導管的敷料應每23天更換一次，如果敷料潮濕、污染或松動，應及時更換。中心靜脈導管和動脈導管的敷料應每7天更換一次，使用透明敷料時可適當延長更換時間，但最長不超過10天。更換敷料時，應嚴格遵守無菌操作原則，用消毒劑消毒穿刺部位的皮膚，更換新的敷料。4.保持導管通暢定期檢查導管的通暢情況，觀察液體滴入是否順暢，有無回血、堵塞等情況。如果發(fā)現(xiàn)導管堵塞，應及時采取相應的措施進行處理。對于長期置管的患者，應定期用肝素鹽水或生理鹽水沖洗導管，以防止血栓形成。沖洗頻率應根據(jù)導管的類型、患者的情況等因素確定，一般為每天12次。5.預防感染嚴格遵守無菌操作原則，在進行導管護理、換藥、輸液等操作時，應戴無菌手套、鋪無菌巾，避免污染導管和穿刺部位。保持置管部位的皮膚清潔干燥，避免沾水。如果置管部位有滲血、滲液等情況，應及時更換敷料。定期更換輸液裝置，外周靜脈輸液裝置應每24小時更換一次，中心靜脈輸液裝置應每72小時更換一次。盡量減少不必要的導管連接和三通接頭的使用，如需使用，應定期更換三通接頭，并保持其清潔無菌。（四）拔管操作1.評估拔管指征根據(jù)患者的病情、治療需要等情況，評估是否需要拔管。一般情況下，外周靜脈導管留置時間不宜超過7296小時，中心靜脈導管留置時間不宜超過4周，動脈導管留置時間不宜超過7天。如果患者出現(xiàn)導管相關感染、血栓形成、導管堵塞等并發(fā)癥，應及時拔管。2.拔管操作拔管前應向患者及家屬解釋拔管的目的、方法和注意事項，取得患者及家屬的配合。消毒拔管部位的皮膚，戴無菌手套，輕輕拔出導管。拔管后，應壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，直至止血，然后用無菌敷料覆蓋穿刺部位。3.拔管后觀察拔管后應密切觀察患者的穿刺部位有無出血、血腫、滲血等情況，如有異常應及時處理。對拔出的導管進行細菌培養(yǎng)，以明確是否存在導管相關感染。四、常見問題與排錯提示（一）導管堵塞1.原因分析血栓形成是導管堵塞的最常見原因，與患者的凝血功能異常、導管材質(zhì)、封管方法不當?shù)纫蛩赜嘘P。藥物沉淀、脂肪乳劑等黏附在導管內(nèi)壁也可導致導管堵塞。2.處理方法對于血栓形成導致的導管堵塞，可采用溶栓藥物（如尿激酶、鏈激酶等）進行溶栓治療。溶栓時應將溶栓藥物注入導管內(nèi)，保留一定時間后回抽，觀察是否有血栓溶解物被抽出。對于藥物沉淀或脂肪乳劑黏附導致的導管堵塞，可采用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液沖洗導管，以溶解沉淀物。3.預防措施正確封管是預防導管堵塞的關鍵。應采用正壓封管方法，封管液的量應足夠，封管時應避免回抽血液。定期用肝素鹽水或生理鹽水沖洗導管，保持導管通暢。避免將不相容的藥物混合使用，防止藥物沉淀。（二）導管相關感染1.原因分析皮膚消毒不徹底、無菌操作不嚴格、導管留置時間過長、患者免疫力低下等因素均可導致導管相關感染的發(fā)生。輸液裝置污染、導管接頭頻繁開放等也增加了感染的機會。2.處理方法一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，應立即停止使用該導管，并采集血標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以明確病原菌和選擇敏感的抗生素進行治療。對于確診為導管相關感染的患者，應及時拔管，并根據(jù)病情給予相應的抗感染治療。3.預防措施嚴格遵守無菌操作原則，加強置管部位的皮膚護理和消毒，定期更換敷料和輸液裝置。盡量縮短導管留置時間，減少感染的機會。對于免疫力低下的患者，可預防性使用抗生素，但應嚴格掌握適應證，避免濫用。（三）血栓形成1.原因分析患者的凝血功能異常、導管材質(zhì)、血流緩慢等因素均可導致血栓形成。長時間臥床、脫水等也增加了血栓形成的風險。2.處理方法對于輕度血栓形成，可采用抗凝藥物（如肝素、華法林等）進行治療，以防止血栓進一步擴大。對于嚴重血栓形成，可采用溶栓治療或手術取栓等方法進行處理。3.預防措施對于高凝狀態(tài)的患者，可在置管前或置管后給予抗凝藥物預防血栓形成。鼓勵患者適當活動，促進血液循環(huán)，避免長時間臥床。定期用肝素鹽水沖洗導管，保持導管通暢。（四）穿刺部位出血或血腫1.原因分析穿刺時損傷血管、患者凝血功能異常、按壓時間不足等因素均可導致穿刺部位出血或血腫。2.處理方法對于少量出血，可通過延長按壓時間、局部壓迫等方法進行止血。對于較大的血腫，可在血腫處冷敷，以減少出血和腫脹。必要時可進行穿刺抽吸血腫或手術切開引流。3.預防措施穿刺前應評估患者的凝血功能，對于凝血功能異常的患者，應在糾正凝血功能后再進行穿刺。穿刺時應避免損傷血管，穿刺成功后應妥善按壓止血，按壓時間應根據(jù)患者的情況確定，一般不少于510分鐘。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.建立監(jiān)測制度醫(yī)療機構應建立導管相關血流感染監(jiān)測制度，定期對導管相關血流感染的發(fā)生率、病原菌分布、耐藥情況等進行監(jiān)測和分析。監(jiān)測方法包括臨床癥狀監(jiān)測、實驗室檢查監(jiān)測、導管尖端培養(yǎng)等。2.質(zhì)量評估定期對導管置管和護理的質(zhì)量進行評估，評估內(nèi)容包括無菌操作、導管固定、敷料更換、封管方法等。根據(jù)評估結果，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并采取相應的改進措施。3.持續(xù)改進根據(jù)監(jiān)測和