燒傷救治協(xié)議書范本甲方（救治方）：名稱：[救治醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因燒傷需要接受救治，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療救治能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方燒傷救治事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、救治服務(wù)內(nèi)容及要求1.燒傷情況描述乙方因[具體燒傷原因]導(dǎo)致身體[具體燒傷部位及程度]燒傷。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的燒傷情況，制定全面、科學(xué)、合理的救治方案。2.救治措施甲方應(yīng)立即對乙方進(jìn)行緊急處理，包括但不限于傷口清潔、消毒、包扎等，以防止傷口感染，減輕乙方痛苦。根據(jù)乙方燒傷的具體情況，采用合適的治療方法，如藥物治療、手術(shù)治療（如需手術(shù)，應(yīng)詳細(xì)說明手術(shù)方式、時間等）、康復(fù)治療等，以促進(jìn)傷口愈合，恢復(fù)乙方身體功能。在救治過程中，甲方應(yīng)密切關(guān)注乙方的病情變化，及時調(diào)整救治方案，確保救治效果。3.預(yù)期治療效果甲方應(yīng)盡力通過救治使乙方燒傷傷口達(dá)到[預(yù)期愈合程度及身體功能恢復(fù)程度]，提高乙方的生活質(zhì)量，減少因燒傷可能引發(fā)的并發(fā)癥及后遺癥。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取救治費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括但不限于醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備等。在緊急情況下，為保障乙方生命安全，有權(quán)采取必要的救治措施，但應(yīng)及時告知乙方及其家屬。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)乙方的救治工作，并向乙方及其家屬介紹病情及治療方案，解答疑問。按照約定的救治方案進(jìn)行治療，不得擅自更改治療方法或降低治療標(biāo)準(zhǔn)。如因特殊情況需要調(diào)整治療方案，應(yīng)提前告知乙方及其家屬，并說明調(diào)整的必要性和合理性。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報告等相關(guān)醫(yī)療文件，保證醫(yī)療信息的真實(shí)性、完整性和保密性。定期向乙方及其家屬通報乙方的病情進(jìn)展、治療情況及費(fèi)用明細(xì)，接受乙方及其家屬的監(jiān)督。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、預(yù)后情況及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。在病情允許的情況下，有權(quán)自主選擇是否接受某項治療措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合甲方的救治工作。按照甲方的要求支付救治費(fèi)用，如有特殊情況需要緩交或減免費(fèi)用，應(yīng)提前與甲方協(xié)商并達(dá)成一致。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。在治療期間，如需轉(zhuǎn)院或終止治療，應(yīng)提前告知甲方，并辦理相關(guān)手續(xù)。三、救治費(fèi)用及支付方式1.救治費(fèi)用明細(xì)乙方本次燒傷救治的預(yù)計費(fèi)用為人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：醫(yī)療費(fèi)用：包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，預(yù)計為人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)用：根據(jù)乙方的護(hù)理級別及護(hù)理時長，預(yù)計為人民幣[X]元?？祻?fù)費(fèi)用：如乙方需要進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)費(fèi)用預(yù)計為人民幣[X]元。其他費(fèi)用：如輸血費(fèi)、特殊耗材費(fèi)等，預(yù)計為人民幣[X]元。以上費(fèi)用為預(yù)估金額，實(shí)際費(fèi)用以乙方治療期間產(chǎn)生的費(fèi)用清單為準(zhǔn)，多退少補(bǔ)。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起[X]日內(nèi)向甲方支付救治費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。預(yù)付款用于支付乙方前期的檢查、治療等費(fèi)用。在乙方治療過程中，甲方應(yīng)定期向乙方提供費(fèi)用明細(xì)清單，乙方應(yīng)根據(jù)費(fèi)用清單及時支付后續(xù)費(fèi)用。乙方治療結(jié)束后，雙方按照實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方可直接到甲方財務(wù)部門以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶名稱]其他支付方式：[如有其他支付方式，可在此詳細(xì)說明]四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的救治方案進(jìn)行治療，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若甲方泄露乙方的醫(yī)療信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并消除不良影響。若甲方未妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)醫(yī)療文件，導(dǎo)致資料丟失或損壞，影響乙方后續(xù)治療或權(quán)益的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付救治費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的治療，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。若乙方隱瞞或虛報病情相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、乙方自身的全部醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用等。若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)要求乙方改正，并視情節(jié)輕重收取一定的違約金。如乙方的行為給甲方或其他患者造成損失的，則乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方燒傷救治結(jié)束并完成全部費(fèi)用結(jié)算之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，