鼻竇炎病歷范文患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]一、主訴反復(fù)鼻塞、流涕伴頭痛[X]年，加重[X]天。二、現(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)間]無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，呈間歇性，時(shí)輕時(shí)重，伴流黏涕，量較多，偶有黃色膿性涕，伴前額部及雙側(cè)面頰部悶痛，疼痛無明顯規(guī)律性，未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每遇受涼、感冒后癥狀加重。近[X]天來，因天氣變化，上述癥狀再次發(fā)作且較前加重，鼻塞呈持續(xù)性，流涕增多，為黃色膿性涕，不易擤出，頭痛明顯，以晨起時(shí)為著，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。四、個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。五、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。六、體格檢查1.一般情況：體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。2.頭面部：頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉科檢查：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、糜爛，雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，以中鼻道及下鼻甲為著，雙側(cè)中鼻道可見大量黃色膿性分泌物，鼻竇區(qū)壓痛：雙側(cè)額竇、上頜竇及篩竇區(qū)均有明顯壓痛。咽部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，間接喉鏡檢查未見明顯異常。七、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比18%。2.鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇內(nèi)可見密度增高影，黏膜增厚，竇腔積液，考慮鼻竇炎。八、初步診斷雙側(cè)鼻竇炎九、診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)鼻塞、流涕伴頭痛病史[X]年，近期癥狀加重[X]天。2.體格檢查見雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，中鼻道可見大量黃色膿性分泌物，鼻竇區(qū)壓痛明顯。3.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，鼻竇CT顯示雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇內(nèi)密度增高影，黏膜增厚，竇腔積液。十、鑒別診斷1.感冒：感冒一般起病較急，除鼻塞、流涕、頭痛外，常伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，病程較短，一般710天可自愈。該患者病程較長，且以鼻竇區(qū)癥狀為主，故可與之鑒別。2.鼻息肉：鼻息肉患者主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性鼻塞，呈持續(xù)性加重，一般無明顯的流涕及頭痛癥狀，鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔內(nèi)灰白色或淡紅色荔枝肉樣腫物。該患者鼻竇CT未提示鼻息肉樣改變，故可排除。十一、診療計(jì)劃1.藥物治療抗生素：給予頭孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，以控制感染。鼻用糖皮質(zhì)激素：布地奈德鼻噴霧劑，每側(cè)鼻腔各2噴，每日1次，減輕鼻腔黏膜炎癥反應(yīng)。黏液促排劑：桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，口服，每日3次，促進(jìn)鼻竇內(nèi)膿性分泌物排出。減充血?jiǎng)郝辄S堿滴鼻液，每側(cè)鼻腔23滴，每日3次，使用不超過7天，以減輕鼻腔黏膜充血、腫脹，改善鼻腔通氣。2.鼻腔沖洗：使用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次，清除鼻腔內(nèi)膿性分泌物，改善鼻腔微環(huán)境。3.觀察病情變化：治療期間密切觀察患者癥狀改善情況，如鼻塞、流涕、頭痛等癥狀是否緩解，定期復(fù)查血常規(guī)及鼻