護理文件書寫規(guī)范試題及答案一、單選題1.下列關于體溫單的繪制，錯誤的是（）A.口溫用藍“●”表示B.腋溫用藍“×”表示C.肛溫用藍“〇”表示D.物理降溫半小時后所測體溫用紅“〇”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連答案：D。物理降溫半小時后所測體溫用紅“〇”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，這種說法錯誤。正確的是物理降溫半小時后所測體溫，以紅圈表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次所測體溫應與降溫前體溫相連。2.護理記錄單眉欄項目不包括（）A.科別、病室B.床號、姓名C.診斷、住院號D.藥物過敏史答案：D。護理記錄單眉欄項目包括科別、病室、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼等，藥物過敏史一般不在眉欄項目中。3.手術護理記錄應在（）內(nèi)完成。A.術后6小時B.術后12小時C.術后24小時D.術后48小時答案：C。手術護理記錄應在術后24小時內(nèi)完成。4.住院患者首次護理記錄應當于患者入院后（）內(nèi)完成。A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：B。住院患者首次護理記錄應當于患者入院后4小時內(nèi)完成。5.下列關于醫(yī)囑處理的說法，錯誤的是（）A.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上B.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)C.備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑D.長期備用醫(yī)囑在醫(yī)生注明停止時間后失效，臨時備用醫(yī)囑過期未執(zhí)行則自動失效，無需醫(yī)生注明停止答案：D。長期備用醫(yī)囑在醫(yī)生注明停止時間后失效，臨時備用醫(yī)囑過期未執(zhí)行則自動失效，但需護士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。6.護理文件書寫要求不包括（）A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.詳細、復雜答案：D。護理文件書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并非詳細、復雜，應簡潔明了、重點突出。7.一般患者護理記錄單的書寫頻率，病情穩(wěn)定者至少（）記錄一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周答案：C。一般患者護理記錄單的書寫頻率，病情穩(wěn)定者至少每3天記錄一次。8.體溫單上大便次數(shù)記錄時，未解大便記為（）A.0B.×C.D.△答案：A。體溫單上大便次數(shù)記錄時，未解大便記為0。9.下列關于護理文書保管的說法，正確的是（）A.住院期間護理文書由醫(yī)療機構負責保管B.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于10年C.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于20年D.患者有權復印所有護理文書答案：A。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；患者有權復印客觀病歷資料，并非所有護理文書。10.輸血護理記錄不包括（）A.血型B.血袋號C.輸血時間D.患者的輸血意愿答案：D。輸血護理記錄包括血型、血袋號、輸血時間、輸血過程中患者反應等，患者的輸血意愿一般在輸血同意書中體現(xiàn)，不在輸血護理記錄中。二、多選題1.護理文件書寫的意義包括（）A.提供患者信息B.反映護理質(zhì)量C.為教學和科研提供資料D.具有法律效應答案：ABCD。護理文件書寫可以為醫(yī)療團隊提供患者的全面信息；能反映護理工作的質(zhì)量和水平；為教學提供典型案例，為科研提供數(shù)據(jù)資料；在醫(yī)療糾紛等法律事務中具有重要的證據(jù)作用。2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓C.出入量D.大便次數(shù)答案：ABCD。體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重等項目。3.護理記錄單的書寫內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.護理措施及效果C.患者的心理狀態(tài)D.健康教育內(nèi)容答案：ABCD。護理記錄單應記錄患者的病情變化、采取的護理措施及實施后的效果、患者的心理狀態(tài)以及對患者進行的健康教育內(nèi)容等。4.醫(yī)囑的處理原則包括（）A.先急后緩B.先臨時后長期C.先執(zhí)行后抄寫D.三查七對答案：ABC。醫(yī)囑的處理原則為先急后緩、先臨時后長期、先執(zhí)行后抄寫。三查七對是執(zhí)行醫(yī)囑過程中的操作原則，并非醫(yī)囑處理原則。5.下列屬于護理文書的有（）A.體溫單B.護理記錄單C.手術護理記錄單D.醫(yī)囑單答案：ABCD。體溫單、護理記錄單、手術護理記錄單、醫(yī)囑單等都屬于護理文書的范疇。6.護理文件書寫中，應使用的筆有（）A.藍黑墨水筆B.碳素墨水筆C.紅色墨水筆D.圓珠筆答案：ABC。護理文件書寫應使用藍黑墨水筆、碳素墨水筆或紅色墨水筆，禁止使用圓珠筆。7.一般患者護理記錄單書寫時，應重點記錄的內(nèi)容有（）A.病情變化B.癥狀表現(xiàn)C.治療措施D.護理效果答案：ABCD。一般患者護理記錄單書寫時，應重點記錄患者的病情變化、癥狀表現(xiàn)、采取的治療措施以及護理措施實施后的效果。8.護理文件書寫中，出現(xiàn)錯字時，正確的處理方法是（）A.用雙橫線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間D.修改人簽名答案：ABCD。護理文件書寫中出現(xiàn)錯字時，應用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間，修改人簽名。9.下列關于護理文書保密的說法，正確的有（）A.護士應保護患者的隱私B.未經(jīng)患者同意，不得將護理文書內(nèi)容透露給他人C.護理文書應妥善保管，防止丟失和泄露D.電子護理文書應設置訪問權限，防止非法獲取答案：ABCD。護士有責任保護患者的隱私，未經(jīng)患者同意，不得將護理文書內(nèi)容透露給他人；護理文書無論是紙質(zhì)還是電子的，都應妥善保管，防止丟失、泄露，電子護理文書應設置訪問權限，保障患者信息安全。10.護理記錄的時間應采用（）A.12小時制B.24小時制C.具體到分鐘D.具體到小時答案：BC。護理記錄的時間應采用24小時制，并且具體到分鐘。三、判斷題1.護理文件書寫可以使用簡稱，但必須是公認的、規(guī)范的簡稱。（）答案：正確。護理文件書寫為了提高效率可以使用公認的、規(guī)范的簡稱。2.體溫單上脈率和心率如在同一時間測定時，脈率以紅“●”表示，心率以紅“〇”表示，兩者之間用紅線相連。（）答案：錯誤。體溫單上脈率和心率如在同一時間測定時，脈率以紅“●”表示，心率以紅“〇”表示，兩者之間用紅虛線相連。3.臨時備用醫(yī)囑過期未執(zhí)行，護士無需處理。（）答案：錯誤。臨時備用醫(yī)囑過期未執(zhí)行，護士需在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。4.護理記錄單應按時間順序記錄，不得中斷或涂改。（）答案：正確。護理記錄單要按時間順序連續(xù)記錄，保持內(nèi)容的連貫性，如有錯字應按規(guī)定方法修改，不得隨意涂改。5.長期醫(yī)囑在醫(yī)生注明停止時間后才失效。（）答案：正確。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，在醫(yī)生注明停止時間后失效。6.護理文件書寫中可以使用鉛筆。（）答案：錯誤。護理文件書寫應使用藍黑墨水筆、碳素墨水筆或紅色墨水筆，禁止使用鉛筆和圓珠筆。7.手術護理記錄單應詳細記錄手術過程中的護理情況，包括患者體位、皮膚情況、器械敷料清點等。（）答案：正確。手術護理記錄單需要詳細記錄手術過程中的各項護理情況，以保證手術的安全和護理質(zhì)量。8.患者有權復印護理記錄單中的主觀部分內(nèi)容。（）答案：錯誤。患者有權復印客觀病歷資料，護理記錄單中的主觀部分一般不允許患者復印。9.護理文書可以隨意涂改，只要能看清楚內(nèi)容即可。（）答案：錯誤。護理文書書寫應保持整潔，如有錯字應按規(guī)定方法修改，不得隨意涂改。10.一般患者護理記錄單的書寫，病情不穩(wěn)定者應隨時記錄。（）答案：正確。對于病情不穩(wěn)定的患者，護理人員應隨時觀察病情變化并及時記錄。四、簡答題1.簡述護理文件書寫的基本要求。答：護理文件書寫的基本要求包括：（1）客觀、真實：記錄的內(nèi)容必須是觀察到的或患者真實存在的情況，不得主觀臆斷、虛構。（2）準確、及時：時間、數(shù)據(jù)、病情描述等要準確無誤，及時記錄患者的病情變化和護理活動。（3）完整、規(guī)范：護理文件應涵蓋患者護理的各個方面，項目填寫完整，格式符合規(guī)范要求，使用規(guī)范的醫(yī)學術語和漢字，標點符號正確。（4）簡潔、清晰：記錄內(nèi)容應簡潔明了，重點突出，避免冗長、繁瑣的表述，字跡清晰可辨。2.簡述醫(yī)囑處理的流程。答：醫(yī)囑處理的流程如下：（1）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑：醫(yī)生開具醫(yī)囑后，護士將長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑單相應欄內(nèi)。轉(zhuǎn)抄時要認真核對，確保準確無誤。（2）執(zhí)行醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容，安排執(zhí)行時間和順序，定期執(zhí)行，直至醫(yī)生停止該醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑：護士應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般不超過15分鐘。備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑需要醫(yī)生注明停止時間才失效，護士按需要執(zhí)行；臨時備用醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效，過期未執(zhí)行則自動失效，護士需注明“未用”。（3）核對醫(yī)囑：處理醫(yī)囑后，護士要與醫(yī)生再次核對，確保醫(yī)囑處理正確。每班護士要進行醫(yī)囑查對，每周進行總查對。（4）停止醫(yī)囑：醫(yī)生停止醫(yī)囑時，護士在相應醫(yī)囑欄內(nèi)注明停止日期、時間并簽名，同時停止執(zhí)行該醫(yī)囑。3.簡述護理記錄單的書寫要點。答：護理記錄單的書寫要點如下：（1）眉欄項目填寫齊全：包括科別、病室、床號、姓名、診斷、住院號、頁碼等。（2）記錄內(nèi)容客觀準確：詳細記錄患者的病情變化，如生命體征、癥狀表現(xiàn)、心理狀態(tài)等；準確記錄采取的護理措施，如給藥、治療、護理操作等；記錄護理措施實施后的效果，觀察患者的反應和病情改善情況。（3）時間記錄精確：采用24小時制，具體到分鐘，按時間順序記錄。（4）體現(xiàn)動態(tài)變化：隨著患者病情的變化和護理過程的進展，及時記錄新的情況和處理措施，反映護理的連續(xù)性和針對性。（5）語言規(guī)范簡潔：使用規(guī)范的醫(yī)學術語和簡潔明了的語言，避免使用模糊、歧義的詞匯。（6）簽名完整：每次記錄后，護士應簽全名，以明確責任。4.簡述體溫單的繪制方法。答：體溫單的繪制方法如下：（1）體溫繪制：口溫用藍“●”表示，腋溫用藍“×”表示，肛溫用藍“〇”表示。相鄰兩次體溫用藍線相連。物理降溫半小時后所測體溫，以紅圈表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次所測體溫應與降溫前體溫相連。（2）脈搏繪制：脈率以紅“●”表示，相鄰兩次脈率用紅線相連。當脈搏短絀時，心率以紅“〇”表示，脈率以紅“●”表示，兩者之間用紅虛線相連。（3）呼吸繪制：呼吸次數(shù)用藍“數(shù)字”表示，相鄰兩次呼吸次數(shù)可不連線。（4）其他項目填寫：血壓、出入量、大便次數(shù)、體重等項目按實際測量值填寫在相應欄內(nèi)。大便未解記“0”，灌腸后大便以“E”表示，如“1/E”表示灌腸后解大便1次。五、案例分析題患者李某，男，65歲，因“冠心病、心絞痛”入院。入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。入院后給予一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，硝酸甘油舌下含服等治療。在護理過程中，患者突然出現(xiàn)胸痛加劇，面色蒼白，大汗淋漓，心電監(jiān)護顯示ST段壓低。請根據(jù)上述案例，完成以下問題：1.此時護士應如何進行護理記錄？答：護士應立即進行如下護理記錄：準確記錄時間，采用24小時制并具體到分鐘，如“[具體時間]患者突然訴胸痛加劇，疼痛程度較入院時明顯加重，伴有面色蒼白、大汗淋漓?！庇涗浕颊弋敃r的生命體征變化，“心電監(jiān)護顯示ST段壓低，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。”記錄采取的護理措施，“立即讓患者臥床休息，加大吸氧流量至[具體流量]L/min，通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑再次給予硝酸甘油[具體劑量]舌下含服?！背掷m(xù)觀察并記錄患者后續(xù)的病情變化和處理效果，如“[處理后時間]觀察患者胸痛癥狀較前[緩解/未緩解]，面色[有所好轉(zhuǎn)/仍蒼白]，大汗[減少/未減少]，心電監(jiān)護顯示ST段[恢復情況]。”2.針對該患者的病情變化，醫(yī)囑可能會有哪些調(diào)整，護士應如何處理這些醫(yī)囑？答：針對該患者的病情變化，醫(yī)囑可能會有以下調(diào)整及護士的處理方式：（1）醫(yī)囑調(diào)整：增加硝酸甘油靜脈滴注：用于更持續(xù)、穩(wěn)定地擴張冠狀動脈，緩解心絞痛。加用其他抗心絞痛藥物，如速效救心丸、丹參滴丸等。進行進一步的檢查，如心肌酶譜、心臟超聲等，以明確病情嚴重程度。調(diào)整護理級別，可能從一級護理調(diào)整為特級護理，加強對患者的監(jiān)護。（2）護士處理醫(yī)囑方式：轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑：認真將新醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑單相應欄內(nèi)，仔細核對藥物名稱、劑量、用法、時間等信息，確保準確無誤。執(zhí)行醫(yī)囑：對于增加的藥物治療