護理文書新穎試題及最終答案單項選擇題1.下列關(guān)于護理文書書寫要求，表述錯誤的是A.護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.進修護士、實習(xí)護士書寫的護理文書，不需要帶教護士審閱、修改并簽名答案：D。進修護士、實習(xí)護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的帶教護士審閱、修改并簽名。2.體溫單4042℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容是A.入院時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.以上都是答案：D。在體溫單4042℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間。3.下列不屬于護理記錄單楣欄項目的是A.姓名、科室B.床號、住院號C.診斷、頁碼D.出入液量答案：D。護理記錄單楣欄項目包括姓名、科室、床號、住院號、診斷、頁碼等，出入液量是記錄單內(nèi)填寫內(nèi)容。多項選擇題1.護理文書包括以下哪些A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.手術(shù)護理記錄單答案：ABCD。護理文書是護士在醫(yī)療護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。2.護理記錄單的書寫內(nèi)容包括A.患者的病情變化B.采取的護理措施及效果C.患者的心理狀態(tài)D.患者的飲食、睡眠情況答案：ABCD。護理記錄單應(yīng)記錄患者的病情動態(tài)變化，如生命體征、癥狀、體征等；采取的護理措施及執(zhí)行后的效果；患者的心理狀態(tài)；飲食、睡眠等一般情況。3.手術(shù)護理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有A.患者術(shù)前情況B.術(shù)中用藥、輸血情況C.手術(shù)器械清點情況D.術(shù)后患者去向答案：ABCD。手術(shù)護理記錄單需記錄患者術(shù)前情況，如生命體征、皮膚等；術(shù)中用藥、輸血情況；手術(shù)器械、敷料等清點情況；術(shù)后患者去向及傷口情況等。判斷題1.護理文書可以在患者出院后再進行補寫。（）答案：錯誤。護理文書應(yīng)當(dāng)及時書寫，不能在患者出院后補寫，以保證記錄的及時性和真實性。2.護理記錄單中記錄患者的病情變化時，只需記錄異常情況，正常情況無需記錄。（）答案：錯誤。護理記錄單既要記錄患者的異常病情變化，也要記錄患者的正常情況，以全面反映患者的健康狀況。3.體溫單上脈搏以紅“●”表示，體溫以藍(lán)“×”表示。（）答案：錯誤。體溫單上脈搏以紅“●”表示，體溫口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。簡答題1.簡述護理文書書寫的重要意義。答案：護理文書書寫具有多方面重要意義。首先，它是醫(yī)療護理過程的客觀記錄，反映了患者從入院到出院整個過程中病情的發(fā)生、發(fā)展、治療和護理情況，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供了重要的原始資料。其次，護理文書是臨床工作的重要組成部分，是醫(yī)護人員之間溝通、協(xié)作的橋梁，有助于醫(yī)護人員全面了解患者病情，制定合理的治療和護理方案。再者，護理文書具有法律效應(yīng)，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等法律事務(wù)中，是判斷醫(yī)護人員是否依法執(zhí)業(yè)、是否存在醫(yī)療過錯的重要依據(jù)。此外，護理文書還能體現(xiàn)護理人員的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，促進護理學(xué)科的發(fā)展。2.請說明護理記錄單的書寫原則。答案：護理記錄單的書寫原則包括：（1）客觀：記錄內(nèi)容必須是觀察到的患者真實情況，避免主觀臆斷和猜測。（2）真實：如實反映患者的病情變化、護理措施及效果等，不得虛構(gòu)或篡改。（3）準(zhǔn)確：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語和數(shù)據(jù)，記錄的時間、內(nèi)容等要精確無誤。（4）及時：護理記錄應(yīng)當(dāng)在護理活動實施后及時完成，保證記錄的時效性。（5）完整：記錄內(nèi)容要全面，涵蓋患者的病情、護理措施、效果評價等各個方面，不得遺漏重要信息。（6）規(guī)范：按照規(guī)定的格式、字體、用筆等進行書寫，文字工整、清晰，表述通順，標(biāo)點正確。案例分析題患者李某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。入院時患者神志清楚，痛苦面容，大汗淋漓，血壓160/90mmHg，心率110次/分，心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死。護士給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等護理措施，并遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜脈滴注。請根據(jù)上述案例，完成一份護理記錄單。答案：護理記錄單姓名：李某科室：[具體科室]床號：[具體床號]住院號：[具體號碼]日期：[具體日期]時間：[入院時間]患者因“突發(fā)胸痛2小時”入院。入院時神志清楚，呈痛苦面容，大汗淋漓。測血壓160/90mmHg，心率110次/分。心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死。立即給予吸氧，氧流量3L/min；持續(xù)心電監(jiān)護；建立靜脈通道。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜脈滴注，調(diào)節(jié)滴速為[具體滴速]。告知患者絕對臥床休息，避免情緒激動。密切觀察患者胸痛緩解情況、生命體征及心電圖變化