醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院臨終關(guān)懷病房感控案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在臨床一線工作了18年的護(hù)士長(zhǎng)，我始終記得第一次走進(jìn)臨終關(guān)懷病房時(shí)的震撼——那里沒(méi)有搶救室的喧囂，卻有著更濃烈的生命重量。這里的患者，多是腫瘤終末期、器官衰竭或不可逆性疾病的老人，他們的平均住院時(shí)長(zhǎng)不過(guò)2-3個(gè)月，有的甚至只有幾周。但就是這短短的時(shí)間里，我們既要幫患者減輕痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)，還要在人員密集、患者免疫力低下的環(huán)境中，守住感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）的防線。記得去年冬天，科室接收了一位76歲的肺癌晚期患者王爺爺。他因反復(fù)肺部感染、惡液質(zhì)狀態(tài)轉(zhuǎn)入，家屬簽署了“放棄有創(chuàng)搶救”同意書。從他入院的第一刻起，我就意識(shí)到：這不僅是一次臨終關(guān)懷的照護(hù)，更是一場(chǎng)感控與人文的雙重考驗(yàn)——患者長(zhǎng)期臥床、頻繁咳嗽排痰，家屬24小時(shí)陪護(hù)，病房空間有限……每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能成為感染傳播的隱患。今天，我就以王爺爺?shù)陌咐秊榍腥朦c(diǎn)，和大家分享臨終關(guān)懷病房感控實(shí)踐中的思考與經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹王爺爺，男，76歲，退休教師，主因“右肺腺癌Ⅳ期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）1年，咳嗽、發(fā)熱伴呼吸困難1周”于2023年11月15日收入我院臨終關(guān)懷病房。患者2022年9月確診肺癌，先后接受4周期化療、2次靶向治療，療效逐漸衰減。2023年10月起出現(xiàn)骨痛（胸椎、腰椎）、頭痛（顱內(nèi)壓增高），需每日口服羥考酮緩釋片（40mgbid）鎮(zhèn)痛；近1周因受涼后出現(xiàn)高熱（最高39.2℃）、咳黃色膿痰（每日約50ml）、活動(dòng)后氣促（靜息狀態(tài)下血氧飽和度88%-92%），胸部CT提示“右肺實(shí)變影擴(kuò)大，雙肺散在斑片影（考慮感染）”，痰培養(yǎng)檢出“肺炎克雷伯菌（ESBLs陽(yáng)性）”。病例介紹入院時(shí)生命體征：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP110/65mmHg，SPO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；查體見消瘦（BMI16.2kg/m2），壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden量表）9分（高度風(fēng)險(xiǎn)），口腔黏膜可見散在白膜（考慮真菌感染），雙肺可聞及濕啰音；心理狀態(tài)：沉默少語(yǔ)，對(duì)家屬說(shuō)“別治了，讓我舒服點(diǎn)就行”；家屬情況：獨(dú)子王先生（45歲，公司職員）全程陪護(hù)，情緒焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)傳染給我們？”“他最后這段時(shí)間會(huì)不會(huì)更遭罪？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接收王爺爺后，我們立即啟動(dòng)了“多學(xué)科+感控”聯(lián)合評(píng)估流程，從生理、心理、環(huán)境、感染風(fēng)險(xiǎn)四個(gè)維度展開：生理評(píng)估——感染高風(fēng)險(xiǎn)的“脆弱體”患者因腫瘤消耗、長(zhǎng)期使用激素（地塞米松緩解腦水腫）及廣譜抗生素（入院前曾用亞胺培南），處于嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)；咳嗽反射減弱（腫瘤壓迫喉返神經(jīng)），痰液易潴留；臥床時(shí)間＞20小時(shí)/日，活動(dòng)能力Braden量表移動(dòng)維度2分（非常受限），下肢肌力2級(jí)（無(wú)法自主移動(dòng)），這些都是肺部感染加重、壓瘡、深靜脈血栓（DVT）的高危因素。心理與社會(huì)評(píng)估——“怕添麻煩”的沉默者王爺爺是知識(shí)分子，性格要強(qiáng)，入院后很少主動(dòng)表達(dá)需求，疼痛時(shí)僅皺眉、攥被角；王先生作為獨(dú)子，既要處理工作又要照顧父親，睡眠不足（每日約4小時(shí)），對(duì)“臨終”話題回避，反復(fù)問(wèn)“還有沒(méi)有可能好轉(zhuǎn)”，這可能影響其配合感控措施的依從性（如手衛(wèi)生、陪護(hù)人員限制）。環(huán)境與操作評(píng)估——交叉感染的“潛在溫床”病房為雙人間（面積12㎡），另一張床患者是82歲阿爾茨海默病老人（無(wú)感染癥狀）；王爺爺需每日進(jìn)行吸痰（3-4次/日）、口腔護(hù)理（4次/日）、靜脈輸液（營(yíng)養(yǎng)支持），操作中痰液、血液暴露風(fēng)險(xiǎn)高；陪護(hù)椅與病床距離＜0.5米，王先生頻繁接觸患者衣物、床欄，增加了污染物傳播風(fēng)險(xiǎn)。感控重點(diǎn)評(píng)估——需“精準(zhǔn)設(shè)防”的環(huán)節(jié)結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》及臨終關(guān)懷病房特點(diǎn)，我們梳理出三大感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：①呼吸道分泌物（肺炎克雷伯菌）的空氣/接觸傳播；②免疫力低下患者的機(jī)會(huì)性感染（如口腔白膜提示的念珠菌感染）；③陪護(hù)人員作為“移動(dòng)媒介”導(dǎo)致的交叉感染（王先生需協(xié)助喂飯、翻身，手部污染風(fēng)險(xiǎn)高）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（括號(hào)內(nèi)為感控關(guān)聯(lián)點(diǎn)）：B疼痛（骨轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)壓增高）——與腫瘤進(jìn)展有關(guān)；需規(guī)范鎮(zhèn)痛（避免因疼痛抑制咳嗽導(dǎo)致痰液潴留，加重肺部感染）。C清理呼吸道無(wú)效——與咳嗽無(wú)力、痰液黏稠有關(guān)；需加強(qiáng)排痰（操作中需預(yù)防分泌物噴濺）。D有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)——與免疫抑制、長(zhǎng)期臥床有關(guān)；需落實(shí)手衛(wèi)生、環(huán)境消毒（重點(diǎn)區(qū)域：床頭柜、床欄、陪護(hù)椅）。E焦慮（家屬）——與疾病預(yù)后、感控知識(shí)缺乏有關(guān)；需進(jìn)行心理疏導(dǎo)及感控教育（降低因焦慮導(dǎo)致的防護(hù)措施執(zhí)行不到位）。F皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)——與營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床有關(guān)；需預(yù)防壓瘡（避免因皮膚破損增加細(xì)菌入侵途徑）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“緩解癥狀、維護(hù)尊嚴(yán)、控制感染”為總目標(biāo)，制定了“個(gè)體化護(hù)理+感控細(xì)節(jié)”雙軌措施，具體如下：疼痛管理：“精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，避免感染誘因”目標(biāo)：NRS疼痛評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），≤5分（活動(dòng)時(shí)）。措施：①采用“數(shù)字評(píng)分法+行為觀察法”動(dòng)態(tài)評(píng)估（每4小時(shí)1次）；②羥考酮?jiǎng)┝繌?0mgbid逐步調(diào)整至50mgbid（經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后），聯(lián)合加巴噴?。?00mgtid）緩解神經(jīng)病理性骨痛；③指導(dǎo)王先生通過(guò)按摩肩頸、播放輕音樂(lè)分散注意力；④重點(diǎn)關(guān)注：鎮(zhèn)痛后患者是否出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分需警惕），避免因呼吸減弱導(dǎo)致痰液蓄積（這是感控的間接防線——痰液排不出，肺部感染更難控制）。呼吸道管理：“安全排痰，阻斷傳播鏈”目標(biāo)：痰液量減少至＜30ml/日，SPO?維持≥92%（吸氧狀態(tài)下）。措施：①體位管理：抬高床頭30（兼顧呼吸與吞咽安全），每2小時(shí)軸線翻身（避免誤吸）；②霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mgbid）稀釋痰液；③經(jīng)口吸痰（負(fù)壓100-150mmHg）：操作前戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、手套（接觸痰液時(shí)加戴防水圍裙），吸痰管一用一廢棄，操作后立即用含醇速干手消液（作用時(shí)間≥30秒）；④痰液處理：使用防漏標(biāo)本盒密閉送檢，傾倒時(shí)避免濺出，容器用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘；⑤環(huán)境通風(fēng)：每日開窗3次（每次30分鐘），避免對(duì)流風(fēng)直吹患者（冬季室溫維持22-24℃）。感染防控：“從手到環(huán)境，無(wú)死角覆蓋”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染（如陪護(hù)人員、同病房患者無(wú)感染癥狀），王爺爺無(wú)新的機(jī)會(huì)性感染（如血流感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）。措施：手衛(wèi)生：護(hù)士接觸患者前（如發(fā)藥、翻身）、接觸體液后（如吸痰、擦痰）、接觸周圍環(huán)境后（如整理床欄）均執(zhí)行“七步洗手法”（用皂液流動(dòng)水清洗，時(shí)間≥40秒）；王先生每次接觸患者或其物品后，由護(hù)士示范并監(jiān)督使用速干手消液（重點(diǎn)清潔指縫、指甲）。環(huán)境消毒：病房物體表面（床欄、床頭柜、陪護(hù)椅）每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次（擦拭順序：由清潔區(qū)到污染區(qū)）；地面用1000mg/L含氯消毒液濕式清掃（避免揚(yáng)塵），王爺爺?shù)奶狄何廴緯r(shí)立即用2000mg/L含氯消毒液覆蓋消毒30分鐘后清理。感染防控：“從手到環(huán)境，無(wú)死角覆蓋”物品管理：王爺爺?shù)牟途摺⑺瓕Ｓ?，餐后?00mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘；血壓計(jì)、聽診器等診療設(shè)備“一人一用一消毒”（75%酒精擦拭）；陪護(hù)人員的手機(jī)、鑰匙等私人物品禁止接觸患者床單元，需放置于專用收納盒（每日酒精擦拭）。人員管理：限制陪護(hù)人數(shù)（固定王先生1人），陪護(hù)人員禁止串病房；王先生佩戴外科口罩（每4小時(shí)更換），咳嗽時(shí)用紙巾遮掩（紙巾投入黃色醫(yī)療廢物袋）。心理支持：“讓恐懼成為感控的‘同盟’”目標(biāo)：王先生焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分（輕度），能主動(dòng)配合感控措施。措施：①每日晨間護(hù)理時(shí)與王先生閑聊10分鐘（如“昨晚睡了幾小時(shí)？”“王老師以前愛(ài)讀什么書？”），建立信任；②用通俗語(yǔ)言解釋感染風(fēng)險(xiǎn)（如“爺爺?shù)奶道镉屑?xì)菌，我們勤洗手、不摸臉，就能保護(hù)他也保護(hù)自己”）；③邀請(qǐng)他參與部分護(hù)理操作（如協(xié)助拍背排痰），并及時(shí)肯定（“您拍的位置對(duì)，爺爺呼吸都順了”）；④聯(lián)系醫(yī)院社工，安排1次“生命回顧”訪談（王爺爺回憶了帶學(xué)生下鄉(xiāng)采風(fēng)的經(jīng)歷，王先生邊聽邊抹眼淚，之后主動(dòng)問(wèn)“我該怎么幫他記錄這些？”）。壓瘡預(yù)防：“皮膚是最后一道‘免疫屏障’”目標(biāo)：住院期間皮膚完整（Braden評(píng)分維持≥12分）。措施：①使用氣墊床（壓力30-35mmHg），每2小時(shí)翻身并檢查骨突處（骶尾、髖部、腳踝）；②每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免用力摩擦，清潔后涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)劑（重點(diǎn)區(qū)域）；③營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）500ml/日（分3次鼻飼），監(jiān)測(cè)血清白蛋白（入院時(shí)28g/L，2周后升至32g/L）；④感控細(xì)節(jié)：更換床單時(shí)，先將污染面內(nèi)卷（避免皮屑、汗液飄落），更換后用含氯消毒液擦拭床架。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終患者因生理機(jī)能衰退，并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，而感控措施需在并發(fā)癥預(yù)防與處理中“精準(zhǔn)發(fā)力”。王爺爺住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下3類并發(fā)癥：肺部感染加重表現(xiàn)：體溫＞39℃、痰液變綠/帶血、SPO?＜88%（吸氧狀態(tài)下）。護(hù)理：①立即復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、痰培養(yǎng)；②調(diào)整吸氧方式（必要時(shí)改用面罩吸氧）；③吸痰時(shí)增加防護(hù)（戴N95口罩+護(hù)目鏡），操作后嚴(yán)格手衛(wèi)生；④指導(dǎo)王先生：“爺爺咳嗽時(shí)您側(cè)過(guò)身，用紙巾?yè)踝】诒牵瑒e直接對(duì)著他呼吸?！眽函彛á衿冢┍憩F(xiàn)：骶尾部皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）。護(hù)理：①縮短翻身間隔至1小時(shí)；②用泡沫敷料（美皮康）覆蓋保護(hù)；③增加蛋白質(zhì)攝入（瑞代加至600ml/日）；④更換敷料時(shí)戴無(wú)菌手套，污染敷料投入醫(yī)療廢物袋（避免細(xì)菌擴(kuò)散）。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高。護(hù)理：①禁止按摩患肢（避免血栓脫落）；②予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；③觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚顏色；④操作氣壓治療時(shí)，接觸患者下肢前后均洗手，避免交叉污染。07健康教育健康教育臨終關(guān)懷的健康教育對(duì)象不僅是患者，更關(guān)鍵的是家屬——他們是照護(hù)的“延伸者”，也是感控的“執(zhí)行主體”。我們針對(duì)王先生的需求，分階段開展了教育：入院3天內(nèi)：“消除恐懼，建立基礎(chǔ)認(rèn)知”內(nèi)容：①感染風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源（痰液、分泌物）及簡(jiǎn)單防護(hù)（手衛(wèi)生、戴口罩）；②王爺爺?shù)奶弁匆?guī)律（夜間更明顯）及應(yīng)對(duì)（提前30分鐘給藥）；③禁止做的事（用自己的水杯給爺爺喂水、在病房?jī)?nèi)用餐后不清理）。方式：演示（護(hù)士示范七步洗手法）+圖示（制作“病房物品清潔區(qū)-污染區(qū)示意圖”）+簡(jiǎn)短提問(wèn)（“爺爺咳嗽時(shí)，您應(yīng)該怎么做？”）。住院1周后：“參與照護(hù)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)”內(nèi)容：①指導(dǎo)王先生如何正確拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)）；②教他觀察壓瘡早期信號(hào)（皮膚發(fā)紅）；③解釋“限制陪護(hù)”的意義（“其他家屬來(lái)看爺爺，可能帶來(lái)新的細(xì)菌，爺爺身體扛不住”）。方式：讓王先生實(shí)際操作拍背，護(hù)士在旁糾正手法（“稍微用點(diǎn)力，但別拍脊椎”）；用王爺爺?shù)捏w溫單講解“感染控制得好，爺爺就少遭點(diǎn)罪”。臨終前3天：“傳遞溫暖，延續(xù)感控習(xí)慣”內(nèi)容：①如何為爺爺做臨終清潔（用溫水擦手、擦臉，動(dòng)作輕柔）；②告別時(shí)的注意事項(xiàng)（避免長(zhǎng)時(shí)間擁抱壓迫胸部，說(shuō)話聲音輕）；③遺物處理（衣物用塑料袋密封，由家屬帶回家清洗，避免在病房?jī)?nèi)抖動(dòng)）。方式：握著王先生的手說(shuō)：“爺爺現(xiàn)在最需要的是安靜和舒服，我們輕一點(diǎn)、慢一點(diǎn)，他會(huì)更安心?！?8總結(jié)總結(jié)王爺爺在住院28天后，于2023年12月13日凌晨平靜離世。最后一次清醒時(shí)，他拉著我的手說(shuō)：“謝謝你們，讓我走得有尊嚴(yán)?！蓖跸壬诔鲈悍答伇砩蠈懀骸耙婚_始擔(dān)心會(huì)傳染，現(xiàn)在明白，你們的每一次洗手、每一塊消毒的抹布，都是在保護(hù)我爸，也保護(hù)我們?！边@次照護(hù)讓我深刻體會(huì)到：臨終關(guān)懷病房的感控，不是冰冷的“消毒指標(biāo)”，而是“以患者為中心”的溫暖防線——它既要阻