疑難病例討論第1頁(yè)病歷摘要病史患者，女，31歲，農(nóng)民，以“雙下肢疼痛4年加重伴行走困難、雙上肢疼痛1年”為主訴于年6月3日入院。

4年前不明原因雙下肢疼痛，無(wú)放射痛，休息后可緩解，其它無(wú)伴隨癥狀。今后上述癥狀重復(fù)發(fā)作就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療“骨質(zhì)疏松？”給予鈣劑治療（用藥不詳），無(wú)好轉(zhuǎn)。上述癥狀重復(fù)發(fā)作。

1年前雙下肢疼痛加重，嚴(yán)重影響行走，并雙上肢疼痛，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，治療給予中醫(yī)治療，療效差。病程中飲食可、入眠可、小便正常、便秘、體重減輕3千克。

第2頁(yè)體格檢驗(yàn)T36.6℃P76次/分R19次/分BP92/63mmHg

平車推入，平臥位，四肢外形正常。雙上肢感覺正常，肌張力正常。雙上肢肌力V-級(jí)。雙側(cè)上肢腱反射對(duì)稱性減弱，雙側(cè)Hoffman征陰性。腰椎椎體后棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。雙側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛顯著，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)假陽(yáng)性，雙下肢肌力V-級(jí)。雙下肢腱反射對(duì)稱性減弱。Babinski征（雙側(cè)陰性）。雙上肢活動(dòng)度正常，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)因疼痛活動(dòng)受限。雙下肢血運(yùn)、感覺正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)。

第3頁(yè)檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)：WBC7.9×109/lRBC4.80×1012/lHGB148g/lPLT211×109/l中性粒細(xì)胞百分比65.9%C反應(yīng)蛋白0.5mg/l類風(fēng)濕因子：4.00U/ml大生化：白、球蛋白百分比1.12↓，堿性磷酸酶473U/L↑，尿素2.6mmol/l↓，肌酐30.10umol/l↓，氯108.2mmol/l↑，鈣1.97mmol/l↓，磷0.8↓乙肝兩對(duì)半、血四項(xiàng)正常凝血功效：正常類風(fēng)濕因子：4.0U/ml第4頁(yè)當(dāng)前初步診療、需要深入相關(guān)檢驗(yàn)？第5頁(yè)可能診療診療：骨代謝疾??？骨腫瘤？下肢動(dòng)脈病變？腰椎病變？

第6頁(yè)骨代謝障礙性疾病直接或間接由鈣磷等代謝紊亂引發(fā)全身性骨疾病，也可突出反應(yīng)為身體某一部分骨改變。如甲狀旁腺功效亢進(jìn)、腎性骨病、成骨不全等原發(fā)性：絕經(jīng)后、老年性骨質(zhì)疏松、各種代謝性疾病或廢用引發(fā)骨質(zhì)疏松繼發(fā)性：1.營(yíng)養(yǎng)障礙性骨疾?。ㄘE病、骨軟化癥、抗維生素D性佝僂病、維生素C缺乏?。?.腎功效障礙性骨疾病（慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎小管性酸中毒）3.內(nèi)分泌障礙性骨疾病（垂體功效亢進(jìn)癥、垂體功效低下癥、甲減、甲旁亢）第7頁(yè)骨腫瘤主要有：多發(fā)性骨髓瘤第8頁(yè)影像學(xué)

第9頁(yè)第10頁(yè)腰椎第11頁(yè)第12頁(yè)

第13頁(yè)骨盆CT第14頁(yè)第15頁(yè)第16頁(yè)第17頁(yè)第18頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)骨盆CT：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及骨盆骨質(zhì)密度減低，雙側(cè)恥骨支彎曲變形，恥骨上下支及坐骨支對(duì)稱性假性骨折線頸椎、胸椎、腰椎MRI：C3/4、C4/5椎間盤輕度膨出，胸腰椎雙凹變。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI:未見顯著異常X線：胸腰椎雙凹變，右股骨內(nèi)髁及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)變薄、含糊第19頁(yè)診療分析

代謝性骨病？第20頁(yè)完善哪些檢驗(yàn)？

第21頁(yè)后續(xù)檢驗(yàn)結(jié)果腫瘤標(biāo)識(shí)物：癌抗原15333.00U/ml↑甲功全項(xiàng)測(cè)定：總甲狀腺素4.66ug/dl↓25羥維生素D測(cè)定：8.80ng/ml↓電解質(zhì)：鉀3.30mmol/L↓鈣2.02mmol/L↓

，磷0.71mmol/L↓，氯111.0mmol/L↑24小時(shí)尿鈣：5.8mmol/d（參考值：2.5-7.5）甲狀旁腺激素：849pg/ml↑(參考值：12-65)第22頁(yè)頭顱CT：未見顯著異常甲狀旁腺CT：雙側(cè)甲狀旁腺密度均勻性減低，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，未見局灶性密度異常ECT：下頜骨、胸骨、雙側(cè)肋骨骨鹽代謝活躍B超：甲狀腺雙側(cè)葉未見顯著占位，雙腎、輸尿管膀胱未見異常第23頁(yè)ANA+dsDNA：陰性ENA（抗可溶性抗原）：陰性ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）：陰性類風(fēng)關(guān)6項(xiàng)：正常肌電圖：左腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維部分軸索受損，左脛前肌肌源性損害不能除外第24頁(yè)診療：甲狀旁腺功效亢進(jìn)骨軟化癥第25頁(yè)治療骨化三醇鈣爾奇依降鈣素第26頁(yè)治療后檢驗(yàn)結(jié)果電解質(zhì)：鉀3.68mmol/L鈣2.13mmol/L，磷0.68mmol/L↓，氯106.0mmol/L25羥維生素D測(cè)定：13.80ng/ml甲狀旁腺激素：566pg/ml↑第27頁(yè)治療后臨床癥狀疼痛顯著減輕可拄拐下地行走第28頁(yè)附1：甲狀旁腺功效亢進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)血液中甲狀旁腺激素是診療必須伎倆有以下表現(xiàn)者應(yīng)主動(dòng)行此項(xiàng)檢驗(yàn)：1）不明原因全身酸痛、疲乏無(wú)力或關(guān)節(jié)