糖尿病足足部感覺(jué)神經(jīng)中醫(yī)辨證方案演講人01糖尿病足足部感覺(jué)神經(jīng)中醫(yī)辨證方案02引言：糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與辨證意義03糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的中醫(yī)理論基礎(chǔ)04糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的辨證分型與論治05糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的綜合調(diào)護(hù)06典型病例分享07總結(jié)與展望目錄01糖尿病足足部感覺(jué)神經(jīng)中醫(yī)辨證方案02引言：糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與辨證意義引言：糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與辨證意義糖尿病足（DiabeticFoot,DF）是糖尿病最常見(jiàn)且嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，其病理基礎(chǔ)以周?chē)窠?jīng)病變和血管病變?yōu)橹?，其中感覺(jué)神經(jīng)病變?cè)缙诩纯沙霈F(xiàn)，表現(xiàn)為足部麻木、疼痛、感覺(jué)減退甚至缺失，是導(dǎo)致足部潰瘍、感染壞疽的重要始動(dòng)環(huán)節(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血糖引發(fā)的代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏等是核心機(jī)制，治療多以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)為主，但臨床療效常存在局限。從中醫(yī)視角看，糖尿病足屬于“消渴病”合并“脫疽”范疇。消渴病以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，病久則耗氣傷陰，致氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻；足部為“筋之府”“精氣之根”，賴(lài)氣血濡養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)貫通，若氣血不足、經(jīng)絡(luò)痹阻，則感覺(jué)失司。因此，糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的病位在足，與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)——以氣陰兩虛、肝腎虧虛為本，以瘀血、痰濁、濕熱為標(biāo)。中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，通過(guò)個(gè)體化辨證可精準(zhǔn)把握病機(jī)，為臨床提供“內(nèi)服外治、標(biāo)本兼顧”的綜合治療方案。引言：糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與辨證意義作為一名長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌與周?chē)芗膊∨R床工作的中醫(yī)師，筆者在接診糖尿病足患者時(shí)深切體會(huì)到：感覺(jué)神經(jīng)病變的早期干預(yù)對(duì)預(yù)防足部潰瘍至關(guān)重要，而中醫(yī)辨證的靈活性?xún)?yōu)勢(shì)在此環(huán)節(jié)尤為突出。本文基于中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的辨證思路、分型論治及調(diào)護(hù)方案，以期為臨床提供規(guī)范化的辨證參考。03糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的中醫(yī)理論基礎(chǔ)核心病機(jī)：氣血失調(diào)、脈絡(luò)瘀阻是關(guān)鍵中醫(yī)認(rèn)為，“氣主煦之，血主濡之”，氣血是維持足部感覺(jué)功能正常的基礎(chǔ)。消渴病日久，一方面，陰虛燥熱耗傷氣津，致氣虛推動(dòng)無(wú)力；另一方面，陰虛及陽(yáng)，或久病入絡(luò)，致瘀血內(nèi)停。氣虛則血行不暢，瘀血?jiǎng)t脈絡(luò)痹阻，氣血無(wú)法上榮于足，足部筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)麻木、疼痛、感覺(jué)減退。正如《靈樞癰疽》所言：“中焦出氣以溫分肉，而養(yǎng)骨利關(guān)節(jié)，中焦受氣，汁化而生精，津液調(diào)滑，以養(yǎng)血脈……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿?！睔庋д{(diào)、脈絡(luò)瘀阻貫穿糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變始終，是病機(jī)的核心環(huán)節(jié)。與臟腑功能的相關(guān)性1.脾為后天之本，氣血生化之源：脾主運(yùn)化，若脾虛失健，則氣血生化乏源，足部失養(yǎng)，感覺(jué)遲鈍；脾虛不能運(yùn)化水濕，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，加重麻木。2.肝主筋，藏血，調(diào)暢氣機(jī)：肝血不足則筋失所養(yǎng)，足部拘攣、麻木；肝氣郁結(jié)則氣機(jī)不暢，血瘀絡(luò)阻，疼痛加劇。3.腎為先天之本，主骨生髓：腎陰不足則水不涵木，肝血虧虛；腎陽(yáng)不足則不能溫煦脾陽(yáng)，致脾腎陽(yáng)虛，寒凝血瘀，足部發(fā)涼、麻木、疼痛遇寒加重。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是辨證的重要依據(jù)足部經(jīng)絡(luò)分布密集，足三陰經(jīng)（脾、肝、腎）與足三陽(yáng)經(jīng)（胃、膽、膀胱）均循行于足，感受外邪或臟腑功能失調(diào)均可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至足部。例如：01-足太陰脾經(jīng)“入腹，屬脾，絡(luò)胃”，其支脈“從胃別上膈，注心中”，脾虛氣血不足，則足部麻木、乏力；02-足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹”，肝血不足則足趾麻木、筋脈拘急；03-足少陰腎經(jīng)“貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱”，腎虛則足跟痛、足底冷感。04因此，經(jīng)絡(luò)辨證可輔助定位病變臟腑及病邪性質(zhì)，如足外側(cè)麻木多與足少陽(yáng)膽經(jīng)相關(guān)，足內(nèi)側(cè)麻木多與足太陰脾經(jīng)相關(guān)。0504糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的辨證分型與論治糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的辨證分型與論治基于上述理論基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐，筆者將糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變分為五大證型：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎虧虛證。各證型的癥狀、舌脈、治法、方藥及外治法如下：氣虛血瘀證1.臨床表現(xiàn)：足部麻木、疼痛，呈刺痛或夜間加重，常伴有神疲乏力、氣短懶言、自汗，舌質(zhì)淡暗、邊有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)澀。2.辨證要點(diǎn)：以氣虛表現(xiàn)（乏力、自汗）與血瘀表現(xiàn)（刺痛、舌暗瘀點(diǎn)）并重為特征，疼痛遇勞加重，休息稍減。3.治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。4.內(nèi)治方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪30g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g，地龍10g）。-方解：重用黃芪大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，氣行則血行；當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血；桃仁、紅花破瘀通絡(luò)；地龍通經(jīng)活絡(luò)。若疼痛明顯，加延胡索15g、乳香10g以增強(qiáng)活血止痛之力；若兼見(jiàn)肢體麻木，加雞血藤30g、桑枝15g以養(yǎng)血通絡(luò)；若自汗明顯，加浮小麥30g、煅牡蠣30g以固表止汗。氣虛血瘀證5.外治法：-中藥泡洗：用益氣活血方（黃芪30g，當(dāng)歸20g，紅花15g，川芎15g，威靈仙20g）煎湯取汁，待水溫至37~40℃時(shí)泡洗雙足，每次20~30分鐘，每日1次，適用于麻木、疼痛明顯者。-穴位貼敷：取足三里、三陰交、血海等穴位，用麝香壯骨膏（含當(dāng)歸、紅花等成分）貼敷，每2日更換1次，可益氣活血、通絡(luò)止痛。陰虛血瘀證1.臨床表現(xiàn)：足部麻木、灼痛，夜間尤甚，常伴有口干咽燥、五心煩熱、失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅少苔或無(wú)苔、舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)數(shù)。2.辨證要點(diǎn)：以陰虛內(nèi)熱（口干、五心煩熱）與血瘀（灼痛、舌下脈絡(luò)瘀滯）并見(jiàn)為特征，疼痛呈灼熱感，遇熱加重，遇涼稍減。3.治法：滋陰清熱，活血通絡(luò)。4.內(nèi)治方藥：增液湯合桃紅四物湯加減（玄參15g，麥冬15g，生地黃20g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g）。-方解：玄參、麥冬、生地黃滋陰清熱，增液潤(rùn)燥；四物湯（當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃）養(yǎng)血活血；桃仁、紅花破瘀通絡(luò)。若灼痛明顯，加牡丹皮12g、梔子10g以清泄郁熱；若兼見(jiàn)失眠，加酸棗仁20g、夜交藤30g以養(yǎng)心安神；若口干甚，加天花粉20g、石斛15g以生津止渴。陰虛血瘀證5.外治法：-中藥熏蒸：用滋陰活血方（玄參20g，麥冬15g，生地黃20g，丹參15g，紅花15g）煎湯，先熏蒸足部，待水溫適宜后浸泡，每次20分鐘，每日1次，適用于灼痛、口干明顯者。-耳穴壓豆：取肝、腎、神門(mén)、內(nèi)分泌等耳穴，用王不留行籽貼壓，每日按壓3~5次，每次3~5分鐘，以滋陰潛陽(yáng)、活血通絡(luò)。寒濕痹阻證1.臨床表現(xiàn)：足部麻木、冷痛，遇寒加重，得溫則減，常伴有肢體發(fā)涼、遇冷疼痛加劇、舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈沉緊或弦緊。2.辨證要點(diǎn)：以寒濕凝滯（冷痛、遇寒加重）與脾虛濕盛（苔白膩、脈沉緊）為特征，疼痛呈拘急感，局部皮溫降低。3.治法：溫陽(yáng)散寒，除濕通絡(luò)。4.內(nèi)治方藥：陽(yáng)和湯合獨(dú)活寄生湯加減（熟地黃20g，肉桂6g，麻黃6g，鹿角膠10g（烊化），白芥子10g，獨(dú)活15g，桑寄生15g，牛膝12g，杜仲15g）寒濕痹阻證。-方解：熟地黃、鹿角膠溫補(bǔ)營(yíng)血；肉桂、麻溫經(jīng)散寒；白芥子祛痰散結(jié)、通絡(luò)止痛；獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎；牛膝、杜仲引藥下行。若寒甚疼痛，加制川烏10g（先煎）、制草烏10g（先煎）以溫經(jīng)止痛；若濕盛苔膩，加蒼術(shù)12g、薏苡仁30g以健脾除濕；若肢體發(fā)涼明顯，加附子10g（先煎）、干姜10g以溫陽(yáng)散寒。5.外治法：-艾灸療法：取足三里、三陰交、涌泉、太溪等穴位，用艾條溫和灸，每穴15~20分鐘，每日1次，適用于冷痛、發(fā)涼明顯者。-中藥熱熨：用溫經(jīng)散寒方（制川烏15g，制草烏15g，桂枝15g，干姜15g，威靈仙20g）研末，用白酒調(diào)勻后敷于足底涌泉穴，每次2小時(shí)，每日1次，可溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。濕熱蘊(yùn)結(jié)證1.臨床表現(xiàn)：足部麻木、脹痛或灼痛，局部皮色潮紅、腫脹，常伴有口苦口黏、脘腹脹滿(mǎn)、大便黏滯，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。2.辨證要點(diǎn)：以濕熱下注（皮色潮紅、腫脹、苔黃膩）與氣滯濕阻（脘脹、便黏）為特征，疼痛呈脹痛或灼痛感，局部皮溫升高，伴全身濕熱癥狀。3.治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。4.內(nèi)治方藥：四妙丸加減（黃柏12g，蒼術(shù)15g，牛膝12g，薏苡仁30g，赤芍12g，丹參15g，忍冬藤20g，絡(luò)石藤15g）。-方解：黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕；牛膝引藥下行；薏苡仁健脾滲濕；赤芍、丹參活血化瘀；忍冬藤、絡(luò)石藤清熱通絡(luò)。若紅腫明顯，加蒲公英20g、紫花地丁15g以清熱解毒；若脘腹脹滿(mǎn)，加厚樸10g、陳皮10g以行氣化濕；若口苦黏，加黃芩12g、藿香10g以清化濕熱。濕熱蘊(yùn)結(jié)證5.外治法：-中藥濕敷：用清熱利濕方（黃柏20g，蒼術(shù)20g，苦參20g，蒲公英20g，地榆20g）煎湯取汁，用紗布浸濕后敷于足部紅腫處，每次20分鐘，每日2次，適用于紅腫、灼痛明顯者。-刺絡(luò)放血：在足部麻木、疼痛明顯處（如太沖、昆侖等穴位）用三棱針點(diǎn)刺放血，每周1~2次，每次出血2~3滴，可泄熱通絡(luò)、活血止痛。肝腎虧虛證1.臨床表現(xiàn)：足部麻木、疼痛，伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠健忘，舌質(zhì)紅少苔或舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。2.辨證要點(diǎn)：以肝腎陰虛（腰膝酸軟、頭暈耳鳴）或腎陽(yáng)不足（畏寒肢冷、舌淡苔白）與經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)（麻木、疼痛）為特征，病程較長(zhǎng)，癥狀遷延不愈。3.治法：滋補(bǔ)肝腎，益精通絡(luò)。4.內(nèi)治方藥：左歸丸或右歸丸加減。-偏陰虛：左歸丸加減（熟地黃20g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞子15g，菟絲子15g，鹿角膠10g（烊化），龜甲膠10g（烊化），牛膝12g）。-方解：熟地黃、山茱萸、枸杞子滋腎填精；山藥、菟絲子健脾固腎；鹿角膠、龜甲膠陰陽(yáng)雙補(bǔ)；牛膝引藥下行。肝腎虧虛證-偏陽(yáng)虛：右歸丸加減（熟地黃20g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞子15g，菟絲子15g，杜仲15g，附子10g（先煎），肉桂6g，當(dāng)歸12g）。-方解：熟地黃、山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)腎陰；附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)；杜仲、菟絲子補(bǔ)益肝腎；當(dāng)歸養(yǎng)血活血。-若兼見(jiàn)肢體麻木，加雞血藤30g、桑寄生15g以養(yǎng)血通絡(luò)；若兼見(jiàn)疼痛，加制乳香10g、制沒(méi)藥10g以活血止痛。5.外治法：-足浴療法：用滋補(bǔ)肝腎方（熟地黃30g，山茱萸20g，枸杞子20g，牛膝20g，雞血藤30g）煎湯取汁泡洗雙足，每次20~30分鐘，每日1次，適用于肝腎虧虛、麻木遷延者。肝腎虧虛證-穴位按摩：按揉太溪、太沖、三陰交、涌泉等穴位，每穴3~5分鐘，每日2次，以滋補(bǔ)肝腎、引火歸元。05糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的綜合調(diào)護(hù)糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的綜合調(diào)護(hù)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“三分治，七分調(diào)”，糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變的康復(fù)需結(jié)合藥物、飲食、情志、足部護(hù)理等多方面綜合干預(yù)，以增強(qiáng)療效、預(yù)防進(jìn)展。飲食調(diào)護(hù)-氣虛血瘀證：可食黃芪山藥粥（黃芪20g，山藥30g，粳米50g）、山藥燉排骨，以益氣健脾；-陰虛血瘀證：可食百合銀耳羹、枸杞麥冬粥，以滋陰潤(rùn)燥；-寒濕痹阻證：可食生姜羊肉湯、桂圓紅棗茶，以溫陽(yáng)散寒；-濕熱蘊(yùn)結(jié)證：可食綠豆薏米粥、冬瓜湯，以清熱利濕；-肝腎虧虛證：可食核桃黑芝麻糊、枸杞燉豬腰，以滋補(bǔ)肝腎。2.辨證施膳：1.基本原則：控制總熱量，低鹽低脂低糖，多食健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)之品，忌食辛辣刺激、肥甘厚味。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容情志調(diào)攝糖尿病足患者常因病程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，而“怒傷肝”“思傷脾”“恐傷腎”，情志失調(diào)可進(jìn)一步加重氣血失調(diào)、臟腑功能紊亂。臨床可通過(guò)以下方式調(diào)攝：-語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)：耐心解釋病情，告知患者早期干預(yù)的重要性，樹(shù)立治療信心；-移情易性：鼓勵(lì)患者聽(tīng)音樂(lè)、練書(shū)法、打太極等，以分散注意力、調(diào)節(jié)情緒；-情志相勝：用“思勝恐”的原理，引導(dǎo)患者理性認(rèn)識(shí)疾病，避免過(guò)度恐懼。足部護(hù)理感覺(jué)神經(jīng)病變導(dǎo)致足部感覺(jué)減退，易發(fā)生燙傷、破損、感染，因此足部護(hù)理至關(guān)重要：11.每日檢查：每日檢查足部有無(wú)皮膚破損、水皰、紅腫、胼胝等，尤其是足趾間、足底等易忽視部位；22.正確洗腳：用溫水（≤37℃）洗腳，時(shí)間5~10分鐘，避免使用刺激性肥皂；洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其趾間；33.避免燙傷：禁用熱水袋、電暖器等直接取暖，可用棉襪保暖；44.修剪趾甲：趾甲修剪成直線，避免剪過(guò)深，防止損傷甲溝；55.選擇鞋襪：穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)襪，避免穿高跟鞋、硬底鞋，新鞋穿前需檢查有無(wú)異物。6功能鍛煉適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒纱龠M(jìn)氣血運(yùn)行、改善足部循環(huán)，推薦以下方式：011.足部運(yùn)動(dòng)：勾腳、繃腳、旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，每個(gè)動(dòng)作10~15次，每日2~3次；022.太極拳：練習(xí)太極拳可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，每日30分鐘為宜；033.散步：餐后散步20~30分鐘，以不疲勞為度，避免長(zhǎng)時(shí)間站立。0406典型病例分享典型病例分享患者，男，62歲，糖尿病史12年，口服降糖藥控制血糖（空腹血糖7~8mmol/L）。3個(gè)月前出現(xiàn)雙足麻木，呈襪套樣分布，伴針刺樣疼痛，夜間加重，自服甲鈷胺片效果不佳?？滔掳Y：足部麻木刺痛，神疲乏力，氣短懶言，自汗，舌質(zhì)淡暗、邊有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)澀。查體：雙足皮膚溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，10g尼龍絲感覺(jué)減退。中醫(yī)診斷：消渴病合并脫疽（氣虛血瘀證）。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。內(nèi)治方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪30g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g，地龍10g，延胡索15g，雞血藤30g），每日1劑，水煎分2次服。典型病例分享外治法：用益氣活血方（黃芪30g，當(dāng)歸20g，