急性胰腺炎規(guī)范治療202601非手術(shù)治療

適應(yīng)于急性胰腺炎全身反應(yīng)期、水腫性及尚無感染的出血壞死性胰腺炎。

(1)禁食、胃腸減壓(2)補(bǔ)液、防治休克(3)鎮(zhèn)痛解痙

(4)抑制胰腺分泌

(5)營養(yǎng)支持(6)抗生素的應(yīng)用

02膽道減壓治療膽囊或膽管置管治療(1)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流：膽道減壓，非常重要和有效的措施(2)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流：風(fēng)險較大(3)腹腔穿刺置管引流：適于腹腔積液(4)胰腺周圍膿腫、囊腫穿刺置管引流：內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭置管引流二指腸鏡下套取結(jié)石通過十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開，同時可以引流梗阻膽汁。03、手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥①不能排除其他急腹癥時;②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;③經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化(現(xiàn)已去掉這一條);④暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時)非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正(現(xiàn)已去除這一條);⑤伴膽總管下端梗阻或膽道感染者;⑥合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。

手術(shù)方式最常用的是壞死組織清除+引流術(shù)。①放置多根引流管從腹壁或腰部引出。②也可部分敞開腹部切口，以便術(shù)后經(jīng)切口反復(fù)多次清除壞死組織。③同時行胃造瘺、空腸造瘺(腸內(nèi)營養(yǎng)通道)，酌情行膽道引流術(shù)。④若繼發(fā)腸瘺，可將瘺口外置或行近端造瘺術(shù)。⑤形成假性囊腫者，可酌情行內(nèi)、外引流術(shù)。04膽源性胰腺炎治療手術(shù)目的

手術(shù)目的：取出膽管結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。

手術(shù)適應(yīng)癥①僅有膽囊結(jié)石—且癥狀輕，可初次住院期間行膽囊切除。②合并膽管結(jié)石，病情重或情況差，無法耐受手者宜急癥或早期EST及鼻膽管引流。

手術(shù)方式（1）膽囊切除術(shù)：適于僅有膽囊結(jié)石—且癥狀輕，可初次住院期間行膽囊切除。（2）膽總管切開取石術(shù)：適于能耐受手術(shù)的膽總管結(jié)石患者。（3）宜急癥或早期EST及鼻膽管引流：適于無法耐受手者。手術(shù)時機(jī)：急診或早期(72小時內(nèi))手術(shù)，否則急性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治愈后2-4周作膽道手術(shù)（補(bǔ)，7版）。05、感染性胰腺炎的治療感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)是繼發(fā)于急性壞死性胰腺炎(acutenecrotizingpancreatitis,ANP)的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者死亡的主要原因。診斷1．早期預(yù)測與識別：紅細(xì)胞比容大于44%，且入院后首個24h內(nèi)不下降，患者合并胰腺壞死風(fēng)險上升，而48h內(nèi)患者最大值均數(shù)大于50%，則增加了IPN的發(fā)生概率。2．IPN的診斷：美國胃腸病學(xué)會指南(2013年版)指出，存在胰腺或胰周壞死、住院治療7～10d癥狀不好轉(zhuǎn)或惡化的患者，應(yīng)考慮存在IPN。美國胰腺病學(xué)會指南(2013年版)將包括持續(xù)發(fā)熱、實(shí)驗室感染學(xué)標(biāo)志物增高等典型臨床特征及影像檢查提示胰周組織積氣，作為考慮存在IPN的指征。在CT/MRI上呈現(xiàn)為胰周組織條帶狀、絲狀軟組織密度或信號，其壁在CT平掃呈現(xiàn)等或稍高密度，而增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。如在穿刺前或術(shù)前出現(xiàn)了胰周氣液平面或氣泡影，或胰周組織呈現(xiàn)蜂窩組織炎形態(tài)特征時，應(yīng)考慮存在IPN。治療1．抗生素的使用：美國不推薦SAP及ANP患者常規(guī)使用抗生素與抗真菌藥來預(yù)防IPN的發(fā)生。而日本肝膽胰外科學(xué)會指南(2015年)中提及的一組Meta分析指出，SAP及ANP后48至72h內(nèi)開始預(yù)防性使用抗生素，可顯著降低患者IPN的發(fā)生率及病死率。一旦疑診、確診IPN，應(yīng)盡早使用抗生素。應(yīng)選用胰腺壞死組織穿透力較強(qiáng)的廣譜抗生素，如碳青霉烯類、喹諾酮類和硝基咪唑類。以使用亞胺培南療效最好，莫西沙星能夠有效降低IPN所引發(fā)的患者全身系統(tǒng)性并發(fā)癥。目前沒有指南推薦預(yù)防性使用抗真菌藥物，因此僅應(yīng)在培養(yǎng)結(jié)果支持的條件下選用敏感抗真菌藥物。內(nèi)鏡治療：IPN的內(nèi)鏡手術(shù)較腹腔鏡下手術(shù)相比可能帶來更少的并發(fā)癥。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會推薦所有經(jīng)保守治療無效的IPN患者行引流治療；當(dāng)引流無效時應(yīng)考慮壞死組織清除術(shù)；而內(nèi)鏡治療禁止用于凝血功能障礙、血小板減少及WON距離胃腸道大于1～2cm的患者。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下壞死清除術(shù)，主要經(jīng)胃壁、十二指腸壁及乳頭部進(jìn)行。超聲引導(dǎo)下的穿刺引流及清除術(shù)成功率更高。手術(shù)中通過竇道的建立與擴(kuò)張，引流管的留置，電切刀、網(wǎng)籃等的使用，支架的放置等達(dá)到引流囊內(nèi)感染性液體、壞死組織清除、誘導(dǎo)死腔閉合的目的。該術(shù)存在的并發(fā)癥包括穿孔、出血、腸瘺等。外科治療：至今已由傳統(tǒng)開腹手術(shù)發(fā)展為以經(jīng)皮穿刺引流、視頻輔助腔鏡手術(shù)為代表的多元化、微創(chuàng)的治療方式。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)PCD針對以液化較好的單發(fā)壞死組織療效佳，而以液化不良的多病灶患者，往往需要結(jié)合壞死組織清除術(shù)，后者主要包括經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹膜后入路及分次手術(shù)等方式。IPN的發(fā)生曾被認(rèn)為是壞死清除術(shù)治療的指征。但隨著技術(shù)的發(fā)展，有時內(nèi)鏡治療或單純PCD治療就會有很好的療效。（2）經(jīng)皮壞死組織清除在不發(fā)生腹腔間隔室綜合征、腹腔內(nèi)出血等其他并發(fā)癥前提下，目前認(rèn)為行壞死組織清除術(shù)最佳時機(jī)為發(fā)病四周左右。因此時壞死組織與正常組織形