一、概述：胃固有肌層腫瘤的治療挑戰(zhàn)與STER技術的誕生演講人經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）治療胃固有肌層腫瘤方案經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）治療胃固有肌層腫瘤方案01概述：胃固有肌層腫瘤的治療挑戰(zhàn)與STER技術的誕生概述：胃固有肌層腫瘤的治療挑戰(zhàn)與STER技術的誕生在臨床實踐中，胃固有肌層腫瘤并非罕見，包括間質瘤、平滑肌瘤、神經內分泌瘤等，其中間質瘤占比最高。傳統(tǒng)開放手術或腹腔鏡手術雖能完整切除腫瘤，但存在創(chuàng)傷大、恢復慢、可能影響胃功能等問題；而內鏡下黏膜剝離術（ESD）或內鏡下黏膜下層剝離術（ESD）雖微創(chuàng)，但固有肌層腫瘤切除后易導致穿孔，且穿孔后內鏡下修補難度大、風險高。經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（SubmucosalTunnelingEndoscopicResection，STER）作為一種創(chuàng)新的內鏡下治療技術，通過在黏膜層建立“隧道”，直達固有肌層腫瘤，實現腫瘤的完整切除同時保持胃壁完整性，有效解決了上述難題。概述：胃固有肌層腫瘤的治療挑戰(zhàn)與STER技術的誕生我自2015年開展首例STER治療胃固有肌層腫瘤以來，深刻體會到這一技術的變革意義——它不僅將傳統(tǒng)手術的“大開大合”轉化為“精雕細琢”，更以最小的創(chuàng)傷為患者保留了器官功能。本文將結合臨床實踐經驗，從理論基礎、適應癥選擇、操作細節(jié)、并發(fā)癥處理到術后隨訪，系統(tǒng)闡述STER治療胃固有肌層腫瘤的完整方案，為內鏡醫(yī)師提供可參考的實踐指南。02理論基礎：胃固有肌層腫瘤的病理特征與STER技術原理胃固有肌層腫瘤的病理與臨床特點胃固有肌層腫瘤起源于胃壁肌層，可分為黏膜下型（向胃腔內生長）和漿膜下型（向胃腔外生長），其中黏膜下型更常見，也是STER的主要適應人群。病理類型以間質瘤（GIST）為主（約占60%-70%），其次為平滑肌瘤（20%-30%）、神經內分泌瘤（5%-10%）等。間質瘤的生物學行為取決于危險度分級（極低、低、中、高危），低危和極低危腫瘤內鏡下切除即可達到根治目的；而平滑肌瘤多為良性，極少轉移，但體積較大時可引起壓迫癥狀。臨床特點：患者多無明顯癥狀，常因體檢胃鏡發(fā)現黏膜下隆起；部分患者可出現腹脹、腹痛、消化道出血（腫瘤表面黏膜糜爛潰瘍）或梗阻（腫瘤較大時）。超聲內鏡（EUS）是術前評估的關鍵，可清晰顯示腫瘤的大小、起源層次（固有肌層深層或淺層）、邊界、回聲特征及血流信號，有助于鑒別腫瘤性質并指導治療方案選擇。STER技術的核心原理與優(yōu)勢STER的核心原理是通過“黏膜下隧道技術”建立手術操作通道：在腫瘤口側約3-5cm處黏膜做切口，沿黏膜下層向肛側剝離，建立一條貫穿腫瘤口側至肛側的“隧道”，暴露腫瘤后完整剝離，最后關閉隧道入口。其技術優(yōu)勢在于：1.避免穿孔風險：隧道位于黏膜下層與固有肌層之間，腫瘤剝離在固有肌層內進行，即使固有肌層缺損，也有隧道黏膜覆蓋，不會導致胃腔與腹腔相通；2.完整切除率高：隧道內操作空間充足，可多角度觀察，完整剝離腫瘤，減少殘留；3.術后恢復快：創(chuàng)傷小，患者術后1-2天即可恢復進食，住院時間縮短至3-5天；4.保留胃功能：無需切除胃壁，不影響胃的排空和儲存功能，尤其適用于胃體、胃竇等功能區(qū)域。03適應癥與禁忌癥：個體化治療的前提適應癥嚴格掌握適應癥是手術成功的關鍵，結合臨床實踐，STER的適應癥包括：1.腫瘤大小與位置：腫瘤直徑≤3cm（最佳適應癥），3-5cm需根據術者經驗評估，＞5cm因隧道建立困難、出血風險高，不建議首選STER；位置以胃體、胃竇、胃底（非賁門附近）為宜，食管胃結合部（EGJ）腫瘤因隧道建立需跨越EGJ，易導致術后反流，需謹慎選擇；2.病理類型：低風險間質瘤（核分裂象≤5個/50HPF，腫瘤直徑≤5cm）、平滑肌瘤、神經內分泌瘤（G1-G2）等生物學行為良好的腫瘤；3.術前評估：超聲內鏡提示腫瘤起源于固有肌層，邊界清晰，無外侵或淋巴結轉移（CT/EUS排除）；4.患者意愿：患者及家屬充分了解手術風險，同意接受內鏡下治療。禁忌癥-凝血功能障礙（INR＞1.5，PLT＜50×10?/L）且未糾正；-腫瘤侵犯黏膜層（表面有潰瘍、糜爛深達肌層）或漿膜層（超聲內鏡提示腫瘤外凸、形態(tài)不規(guī)則）；-合嚴重心肺功能障礙、無法耐受內鏡檢查或麻醉；-病理提示高風險間質瘤（核分裂象＞5個/50HPF或腫瘤直徑＞5cm）。1.絕對禁忌癥：-腫瘤直徑＞5cm或位于賁門、幽門等特殊部位；-既往有胃手術史（可能導致黏膜下纖維化，隧道建立困難）；-合并幽門梗阻或胃動力障礙（術后可能影響隧道愈合）。2.相對禁忌癥：04術前準備：多學科協(xié)作與精細化評估患者評估1.病史采集：重點詢問有無胃潰瘍、胃手術史、出血性疾病史、藥物過敏史（如對比劑、麻醉藥）；2.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染標志物（HBV、HCV、HIV）；3.影像學檢查：-超聲內鏡（EUS）：明確腫瘤起源層次（固有肌層內或外）、大小、邊界、回聲（等/低回聲）、血流信號，必要時行EUS引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA）明確病理；-腹部CT：排除肝轉移、淋巴結腫大及腫瘤外侵（與周圍器官分界不清）；-胃鏡：觀察腫瘤表面黏膜情況（有無潰瘍、出血），排除早期胃癌或黏膜下腫瘤惡變可能。設備與器械準備1.內鏡設備：治療內鏡（前端帶有透明帽，便于隧道建立）、超聲內鏡（用于術前評估）、注射針（黏膜下注射）、IT刀、Dual刀、Hook刀、止血夾、鈦夾、金屬夾、尼龍繩、圈套器、APC（氬離子凝固器）、注射針（含腎上腺素生理鹽水）；2.輔助設備：高頻電發(fā)生器、CO?氣泵（避免空氣導致腹脹）、心電監(jiān)護儀、吸引器；3.應急器械：止血夾（用于術中出血）、覆膜支架（用于術后穿孔）、急診外科手術包（必要時中轉開腹）。團隊準備STER手術需多學科協(xié)作：-內鏡醫(yī)師：至少2名，主刀醫(yī)師需具備豐富的ESD/EFD（內鏡下全層切除術）經驗，助手熟悉隧道建立與剝離技巧；-麻醉醫(yī)師：采用氣管插管全麻，確保術中患者無體動、呼吸平穩(wěn)；-護士：負責器械傳遞、患者監(jiān)護、術中用藥（如鎮(zhèn)靜劑、止血藥）?；颊邷蕚?.腸道準備：術前1天流質飲食，術前禁食8h、禁水4h，必要時行腸道清潔（避免術中嘔吐誤吸）；2.簽署知情同意：向患者及家屬詳細說明手術目的、風險（出血、穿孔、感染、中轉手術等）、術后注意事項，簽署手術同意書；3.術前用藥：術前30min靜脈注射質子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑40mg）、解痙劑（如山莨菪堿10mg），減少胃酸分泌和術中胃腸蠕動。05手術步驟：精細化操作與關鍵細節(jié)控制手術步驟：精細化操作與關鍵細節(jié)控制STER手術需遵循“黏膜切口-隧道建立-腫瘤剝離-隧道封閉”四步法，每一步均需精細操作，避免并發(fā)癥。以下以胃體固有肌層瘤為例，詳細闡述手術步驟：標記腫瘤范圍與黏膜切口No.31.腫瘤定位：胃鏡下觀察腫瘤位置，記錄腫瘤口側、肛側、左側、右側邊界，必要時用墨汁或注射針在腫瘤邊緣做標記；2.黏膜切口選擇：在腫瘤口側約3-5cm處（隧道長度需＞腫瘤直徑+1cm，確保腫瘤完全暴露于隧道內）選擇黏膜切口，避開血管（胃鏡下觀察黏膜下血管走行，選擇無血管區(qū)域）；3.黏膜下注射：用注射針向黏膜下層注射含腎上腺素（1:10000）的生理鹽水（每點2-3ml），注射后黏膜隆起，抬舉征陽性（表明注射層次正確），同時腎上腺素可減少術中出血。No.2No.1建立黏膜下隧道1.切開黏膜：用IT刀或Dual刀在標記處做約1.5-2cm的縱行切口（切口長度根據腫瘤大小調整，一般＞腫瘤直徑1/2），深達黏膜下層；2.剝離隧道：用Hook刀或IT刀沿黏膜下層向肛側剝離，保持“刀背朝上、刀刃朝下”的姿勢，避免損傷固有肌層；剝離過程中不斷注射生理鹽水，保持隧道視野清晰，層次分明（黏膜下層呈白色疏松組織，固有肌層呈紅色肌肉紋理）；3.隧道擴展：用透明帽或剝離球鈍性分離隧道，擴大操作空間，直至腫瘤完全暴露（隧道長度需覆蓋腫瘤口側至肛側各1cm）；4.隧道管理：及時清理隧道內血液和分泌物，保持視野清晰，避免隧道內壓力過高（CO?注氣壓力控制在8-12mmHg）。腫瘤剝離11.暴露腫瘤：隧道建立后，腫瘤固有肌層表面呈灰白色，邊界清晰，用注射針在腫瘤周圍固有肌層內注射生理鹽水，形成“液體墊”，減少剝離時出血；22.剝離腫瘤：用Hook刀或IT刀沿腫瘤包膜周圍剝離，先從腫瘤邊緣開始，逐步向中心剝離，遇到供血血管時，用止血夾或APC處理，避免盲目電凝導致固有肌層缺損；33.完整取出腫瘤：腫瘤剝離后，用圈套器或取石籃將腫瘤經隧道口取出，避免腫瘤在隧道內殘留；44.檢查創(chuàng)面：觀察腫瘤剝離后的固有肌層缺損，判斷有無活動性出血或穿孔跡象（隧道黏膜是否完整）。隧道封閉1.沖洗隧道：用生理鹽水反復沖洗隧道，清除血凝塊和殘留組織；012.黏膜對齊：用鈦夾或金屬夾將隧道口黏膜對齊，間斷或連續(xù)縫合（一般需4-6枚鈦夾），確保無黏膜撕裂或滲漏；023.檢查封閉效果：向胃腔內注氣，觀察隧道有無氣體漏出（提示封閉不嚴密，需追加鈦夾）。03術中注意事項1.層次判斷：隧道建立時始終保持黏膜下層層次，避免過深（進入固有肌層導致出血）或過淺（進入黏膜層導致穿孔）；012.出血處理：術中少量出血用APC或電凝處理，活動性出血用止血夾夾閉，避免盲目電凝損傷周圍組織；023.腫瘤殘留預防：剝離腫瘤時需完整切除，邊緣可適當擴大0.5cm，術后送病理檢查，確保切緣陰性；034.時間控制：手術時間盡量控制在90min內，避免長時間操作導致黏膜缺血壞死。0406并發(fā)癥及其處理：風險預判與應對策略并發(fā)癥及其處理：風險預判與應對策略STER雖然微創(chuàng)，但仍可能出現并發(fā)癥，需提前預判并制定處理方案。術中并發(fā)癥1.出血：-原因：黏膜下注射過深損傷固有肌層血管、腫瘤剝離時撕裂血管；-處理：少量出血用APC電凝，活動性出血用止血夾夾閉（夾閉方向與血管垂直），必要時用尼龍繩結扎；若出血難以控制，中轉腹腔鏡或開腹手術。2.穿孔：-原因：隧道建立時進入固有肌層過深、剝離腫瘤時損傷對側胃壁；-處理：小穿孔（＜1cm）用鈦夾夾閉，術后禁食、抗感染、營養(yǎng)支持；大穿孔（＞1cm）或術中未及時發(fā)現，需中轉手術。3.隧道內黏膜破損：-原因：剝離時器械損傷隧道黏膜；-處理：小破損無需處理，大破損用鈦夾夾閉，避免術后黏膜愈合不良導致隧道狹窄。術后并發(fā)癥011.遲發(fā)性出血：-原因：術后腫瘤剝離面焦痂脫落、鈦夾脫落；-處理：禁食、靜脈使用PPI和止血藥，若嘔血、黑便，急診胃鏡下止血（APC或止血夾）。022.感染：-原因：術中污染、術后隧道內積血或滲液；-處理：靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑），若形成膿腫，需內鏡下引流。033.隧道狹窄：-原因：術后黏膜下纖維化、鈦夾過多導致瘢痕形成；-處理：術后1周開始口服PPI，必要時行內鏡下球囊擴張。術后并發(fā)癥4.腫瘤復發(fā)：-原因：腫瘤殘留、病理類型為高風險間質瘤；-處理：定期隨訪（術后3、6、12個月胃鏡+超聲內鏡），復發(fā)者再次手術或靶向治療（如伊馬替尼）。07術后管理與療效評價：長期隨訪的重要性術后管理1.飲食與活動：術后禁食24h，若無明顯腹痛、出血，第2天開始流質飲食，逐漸過渡到半流質、軟食，1周后恢復正常飲食；避免劇烈運動（1周內），減少胃蠕動對隧道愈合的影響；2.藥物治療：靜脈使用PPI（奧美拉唑40mg，q8h，3-5d），抑制胃酸分泌，促進黏膜愈合；若術中出血較多，加用止血藥；3.出院指導：告知患者術后1周內避免進食粗糙、刺激性食物，出現腹痛、嘔血、黑便及時返院。療效評價1-手術成功率：腫瘤完整切除率（R0切除）＞95%，并發(fā)癥發(fā)生率＜10%（主要為出血、穿孔）；-術后恢復：平均住院時間3-5天，術后1周內恢復正常生活。1.短期療效：-復發(fā)率：低風險間質瘤復發(fā)率＜5%，平滑肌瘤復發(fā)率＜2%；-生活質量：術后6個月胃鏡復查顯示隧道黏膜愈合良好，胃功能無障礙（胃排空試驗正常）。2.長期療效：2隨訪方案1.時間點：術后3個月、6個月、1年行胃鏡+超聲內鏡檢查，之后每年復查1次；2.檢查內容：觀察隧道黏膜愈合情況、腫瘤有無殘留或復發(fā)、胃壁結構完整性；3.病理隨訪：術后病理檢查明確腫瘤類型、核分裂象、切緣情況，高風險間質瘤需加做基因檢測（c-kit、PDGFRA突變），指導靶向治療。08優(yōu)勢與局限性：客觀看待STER的臨床價值優(yōu)勢2.保留功能：完整切除腫瘤的同時保留胃壁結構，不影響胃的消化和儲存功能；3.適用范圍廣：適用于胃體、胃竇等部位的固有肌層腫瘤，尤其對年輕、有生育需求或合并基礎疾病的患者更具優(yōu)勢。1.微創(chuàng)高效：相比傳統(tǒng)手術，STER無需開腹或腹腔鏡，創(chuàng)傷小，患者痛苦輕，術后恢復快；局限性2311.技術要求高：STER學習曲線陡峭，需術者具備豐富的ESD/EF