急診科創(chuàng)傷疼痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，建筑工人，于2025年10月28日15:30因“車禍致全身多處疼痛、活動受限30分鐘”由120急救車送入我院急診科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神煩躁，急性病容，自述車禍時(shí)被貨車撞倒，身體多處撞擊地面及車輛部件，當(dāng)即出現(xiàn)頭部、胸部、腹部及雙側(cè)下肢疼痛，以右側(cè)下肢疼痛最為劇烈，伴活動不能。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.專科檢查：（1）頭面部：神志清楚，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動6分）。額部可見一約3-×2-皮膚擦傷，滲血少量，周圍軟組織腫脹。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，牙齒無松動。（2）頸部：頸部無畸形，活動輕度受限，壓痛（±），未觸及皮下氣腫，雙側(cè)頸動脈搏動對稱，無減弱。（3）胸部：胸廓對稱，無畸形，右側(cè)胸壁第4-6肋間隙壓痛明顯，可觸及骨擦感，無反常呼吸運(yùn)動。雙肺呼吸音粗，右側(cè)肺下界呼吸音稍減弱，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（4）腹部：腹平軟，全腹壓痛（+），以右上腹為著，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，音調(diào)正常。（5）脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，各椎體無壓痛、叩擊痛。右側(cè)下肢明顯腫脹、畸形，大腿中段至小腿上段可見皮膚青紫，觸痛劇烈，可觸及骨擦音及異?；顒?，右下肢縮短約3-，足背動脈搏動可觸及，皮溫稍低，感覺正常。左側(cè)下肢小腿下段可見一約2-×1-皮膚裂傷，滲血活躍，周圍軟組織腫脹，壓痛（+），活動尚可，足背動脈搏動良好，皮溫正常。雙側(cè)上肢無畸形，活動自如，感覺及血運(yùn)正常。3.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，頭部疼痛NRS3分，胸部疼痛NRS4分，腹部疼痛NRS3分，右側(cè)下肢疼痛NRS8分，左側(cè)下肢疼痛NRS5分?；颊咧髟V右側(cè)下肢呈持續(xù)性銳痛，活動時(shí)疼痛加劇，休息后無明顯緩解；左側(cè)下肢為刺痛，傷口處疼痛明顯。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：（1）頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)出血及顱骨骨折，額部皮下軟組織腫脹。（2）胸部X線片：右側(cè)第4、5、6肋骨骨折，斷端對位尚可，雙肺紋理增粗，未見明顯氣胸及胸腔積液。（3）腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯破裂及占位性病變，腹腔內(nèi)未見明顯積液。（4）骨盆X線片：骨盆各骨未見明顯骨折征象。（5）雙側(cè)下肢X線片：右側(cè)gu骨干中段粉碎性骨折，斷端移位明顯；左側(cè)脛骨干下段線性骨折，無明顯移位；左側(cè)小腿下段皮膚裂傷，深達(dá)皮下組織。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（2）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。（4）血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與右側(cè)gu骨干粉碎性骨折、左側(cè)脛骨干骨折、全身多處軟組織損傷及皮膚裂傷有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與左側(cè)小腿皮膚裂傷出血、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與左側(cè)小腿皮膚裂傷、開放性傷口暴露有關(guān)。4.氣體交換受損的風(fēng)險(xiǎn)：與右側(cè)多根肋骨骨折、胸部疼痛限制呼吸運(yùn)動有關(guān)。5.軀體活動障礙：與右側(cè)gu骨干骨折、左側(cè)脛骨干骨折導(dǎo)致肢體畸形、疼痛有關(guān)。6.焦慮：與突然受傷、疼痛劇烈、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏：與對創(chuàng)傷疼痛管理、骨折護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度明顯緩解，右側(cè)下肢NRS評分降至4分以下，其他部位疼痛NRS評分降至2分以下。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，血壓、心率在正常范圍，尿量≥30ml/h，血紅蛋白水平無明顯下降。3.患者左側(cè)小腿傷口無紅腫、滲液，傷口愈合良好，無感染征象。4.患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，無呼吸困難、氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥。5.患者在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下可維持舒適體位，肢體功能得到適當(dāng)保護(hù)，未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。6.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。7.患者及家屬掌握創(chuàng)傷疼痛管理、骨折護(hù)理及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識。（三）護(hù)理計(jì)劃1.急性期護(hù)理（入院后24小時(shí)內(nèi)）：重點(diǎn)關(guān)注生命體征監(jiān)測、疼痛控制、傷口處理、骨折固定及并發(fā)癥預(yù)防。迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量；給予有效的鎮(zhèn)痛措施，緩解患者疼痛；對左側(cè)小腿傷口進(jìn)行清創(chuàng)縫合，右側(cè)下肢給予臨時(shí)固定；密切觀察呼吸、循環(huán)功能，預(yù)防氣胸、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.穩(wěn)定期護(hù)理（入院24小時(shí)后至病情穩(wěn)定）：繼續(xù)監(jiān)測生命體征及病情變化，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；加強(qiáng)傷口護(hù)理，觀察傷口愈合情況；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓；做好心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒；開展健康宣教，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期搶救與疼痛控制1.體位安置與病情監(jiān)測：患者入院后立即置于搶救室，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。右側(cè)下肢墊軟枕抬高約15°，減輕腫脹和疼痛；左側(cè)下肢伸直位，避免傷口受壓。給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度。每15-30分鐘測量生命體征1次，記錄尿量，觀察意識狀態(tài)及面色變化。入院后1小時(shí)內(nèi)，患者生命體征基本穩(wěn)定，脈搏波動在95-105次/分，血壓120-130/75-85mmHg，血氧飽和度96%-98%，尿量40ml/h。2.靜脈通路建立與液體復(fù)蘇：立即建立兩條外周靜脈通路，一條給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，補(bǔ)充血容量；另一條用于靜脈給藥。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、凝血功能等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整輸液方案。入院后2小時(shí)內(nèi)共輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)休克征象。3.疼痛干預(yù)措施：（1）藥物鎮(zhèn)痛：評估患者疼痛程度后，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈注射，用于緩解右側(cè)下肢劇烈疼痛。注射后30分鐘再次評估疼痛，右側(cè)下肢NRS評分降至5分，患者主訴疼痛有所緩解，但仍感明顯不適。1小時(shí)后遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次，持續(xù)鎮(zhèn)痛。同時(shí)給予口服氨酚雙氫可待因片1片，每6小時(shí)一次，輔助鎮(zhèn)痛。經(jīng)過藥物干預(yù)后，入院后4小時(shí)患者右側(cè)下肢NRS評分降至3分，頭部、胸部、腹部及左側(cè)下肢疼痛NRS評分均降至2分以下，疼痛得到有效控制。（2）非藥物鎮(zhèn)痛：給予右側(cè)下肢冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于腫脹部位，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)重復(fù)一次，減輕*局部腫脹和疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，通過緩慢深呼吸、全身肌肉放松，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。保持搶救室安靜、光線柔和，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。4.傷口處理與骨折固定：（1）左側(cè)小腿傷口清創(chuàng)縫合：在*局部麻醉下，用生理鹽水、過氧化氫溶液、碘伏依次對傷口進(jìn)行清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)的污物和壞死組織，徹底止血后用可吸收線間斷縫合傷口，無菌紗布覆蓋，彈性繃帶加壓包扎。清創(chuàng)縫合過程中，密切觀察患者生命體征及面色變化，與患者溝通，分散其注意力，減輕疼痛和恐懼。（2）右側(cè)下肢骨折臨時(shí)固定：采用下肢夾板固定法，根據(jù)患者右側(cè)下肢的長度和形態(tài)，選擇合適的夾板，置于下肢外側(cè)，從大腿根部至踝關(guān)節(jié)，用繃帶妥善固定，松緊度以能伸入一手指為宜。固定后觀察足背動脈搏動、皮溫及感覺情況，確保固定有效且不影響肢體血運(yùn)。（二）病情監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防1.呼吸功能監(jiān)測與護(hù)理：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每小時(shí)聽診雙肺呼吸音一次。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，鼓勵(lì)患者深呼吸，每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。患者右側(cè)肋骨骨折，疼痛限制呼吸運(yùn)動，給予胸帶外固定，減輕胸廓活動度，緩解疼痛。入院后6小時(shí)復(fù)查胸部X線片，未見氣胸及胸腔積液，雙肺紋理增粗較前減輕。2.腹部情況觀察：每2小時(shí)檢查腹部體征一次，觀察腹痛性質(zhì)、部位、程度及范圍變化，監(jiān)測腸鳴音情況。患者入院后4小時(shí)主訴腹部疼痛較前減輕，NRS評分降至1分，腹平軟，壓痛（±），無反跳痛及肌緊張。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及血生化，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至10.2×10?/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，排除腹部臟器損傷。3.傷口及肢體血運(yùn)觀察：（1）左側(cè)小腿傷口：每天更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、滲血，測量傷口周圍皮膚溫度。術(shù)后24小時(shí)傷口敷料干燥，無滲液，周圍軟組織腫脹較前減輕，皮溫正常。（2）雙側(cè)下肢血運(yùn)：每小時(shí)觀察雙側(cè)足背動脈搏動、皮溫、感覺及腫脹情況，記錄下肢周徑變化。右側(cè)下肢固定后，足背動脈搏動可觸及，皮溫稍低，給予保暖措施后皮溫恢復(fù)正常；左側(cè)下肢足背動脈搏動良好，皮溫正常。入院后12小時(shí)測量雙側(cè)下肢周徑，右側(cè)大腿中段周徑較左側(cè)增粗3-，小腿中段周徑較左側(cè)增粗2-，給予抬高患肢、冷敷等措施后，腫脹逐漸減輕。4.深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動，每小時(shí)做10-15次，促進(jìn)下肢靜脈回流；協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，避免長時(shí)間保持同一體位；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每天一次，抗凝治療。觀察患者有無下肢疼痛加劇、腫脹明顯、皮膚顏色改變等深靜脈血栓征象，入院后未發(fā)生深靜脈血栓。5.壓瘡預(yù)防：保持床單位平整、干燥、清潔，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。在患者骶尾部、足跟部等骨隆突處放置氣墊圈，減輕*局部壓力。每天檢查皮膚情況，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）舒適護(hù)理與心理干預(yù)1.環(huán)境護(hù)理：保持搶救室溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。減少人員探視，避免噪音干擾，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境。2.體位護(hù)理：根據(jù)患者病情和舒適度，協(xié)助調(diào)整體位，避免骨折部位受壓。右側(cè)下肢持續(xù)墊軟枕抬高，左側(cè)下肢可適當(dāng)屈曲，減輕傷口張力?；颊咧髟V臥位不適時(shí)，及時(shí)調(diào)整墊枕高度和位置，提高患者舒適度。3.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成進(jìn)食、飲水、排泄等日常生活活動。給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，避免辛辣、油膩食物?；颊吲疟銜r(shí)給予便盆，避免用力排便，防止腹壓增加導(dǎo)致疼痛加劇。4.心理護(hù)理：患者因突然受傷、疼痛劇烈，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、反復(fù)詢問病情。護(hù)理人員主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，給予心理支持和安慰。向患者介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。經(jīng)過心理干預(yù)后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（四）功能鍛煉指導(dǎo)1.急性期功能鍛煉（入院后1-3天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肌肉等長收縮訓(xùn)練，包括雙側(cè)gu四頭肌、腘繩肌收縮訓(xùn)練，每小時(shí)進(jìn)行10-15分鐘，每次收縮持續(xù)3-5秒，放松2-3秒。同時(shí)進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展，肘關(guān)節(jié)屈伸等，每天3-4次，每次15-20分鐘，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。2.穩(wěn)定期功能鍛煉（入院3天后至病情穩(wěn)定）：在醫(yī)生指導(dǎo)下，逐漸增加功能鍛煉強(qiáng)度和范圍。協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)下肢被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，如膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈等，動作輕柔緩慢，避免引起疼痛。左側(cè)下肢可在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，逐漸過渡到完全負(fù)重。指導(dǎo)患者使用助行器，練習(xí)站立和行走，注意保護(hù)患者，防止跌倒。（五）健康宣教1.疼痛管理知識：向患者及家屬講解疼痛評估方法，告知患者疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，不要忍受疼痛。介紹常用的鎮(zhèn)痛藥物及非藥物鎮(zhèn)痛方法，說明藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)，如嗎啡可能引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，出現(xiàn)不適及時(shí)告知。2.骨折護(hù)理知識：講解骨折固定的目的和重要性，告知患者不要自行拆除固定裝置。指導(dǎo)患者正確的體位擺放和翻身方法，避免骨折部位移位。說明傷口護(hù)理的注意事項(xiàng)，保持傷口清潔干燥，避免沾水，如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液等異常情況及時(shí)就醫(yī)。3.康復(fù)鍛煉知識：向患者及家屬制定詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，說明康復(fù)鍛煉的重要性、方法和注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。指導(dǎo)患者觀察鍛煉過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、頭暈等不適，立即停止鍛煉并休息。4.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)骨折愈合和身體恢復(fù)。告知患者避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)經(jīng)過5天的精心護(hù)理，患者病情得到有效控制，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。患者疼痛明顯緩解，右側(cè)下肢NRS評分穩(wěn)定在2-3分，其他部位疼痛基本消失。生命體征平穩(wěn)，體溫36.5-37.0℃，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/70-80mmHg，血氧飽和度97%-99%。左側(cè)小腿傷口愈合良好，無紅腫、滲液，術(shù)后7天拆線。右側(cè)下肢腫脹明顯減輕，骨折固定牢固，無移位?；颊吣茉卺t(yī)護(hù)人員協(xié)助下進(jìn)行床上活動和部分負(fù)重訓(xùn)練，未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了創(chuàng)傷疼痛管理、骨折護(hù)理及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評估的及時(shí)性有待提高：在患者入院初期，由于搶救工作緊張，對患者疼痛的動態(tài)評估不夠及時(shí)，未能根據(jù)疼痛變化及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。例如，嗎啡注射后30分鐘患者疼痛仍較明顯，但未能立即采取進(jìn)一步的鎮(zhèn)痛措施，直至1小時(shí)后才給予氟比洛芬酯靜脈滴注。2.非藥物鎮(zhèn)痛措施的應(yīng)用不夠充分：在疼痛控制過程中，主要依賴藥物鎮(zhèn)痛，非藥物鎮(zhèn)痛措施的應(yīng)用相對較少。如冷敷、放松訓(xùn)練等方法未能定時(shí)、規(guī)律實(shí)施，影響了非藥物鎮(zhèn)痛的效果。3.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的個(gè)體化不足：康復(fù)鍛煉計(jì)劃雖然詳細(xì)，但在實(shí)施過程中，未能充分考慮患者的個(gè)體差異和耐受程度。例如，在指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)下肢被動關(guān)節(jié)活動時(shí)，由于患者疼痛耐受度較低，未能及時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的疼痛加劇。4.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：健康宣教主要集中在疾病相關(guān)知識的講解，對患者及家屬的心理支持和應(yīng)對技巧指