急診科患者分級的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“持續(xù)性胸痛2小時”于2025年10月28日14:30由家屬陪同輪椅推入急診科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片（0.5gtid），空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，無藥物過敏史，吸煙史30年，每日約20支，少量飲酒史。（二）就診時病情評估1.癥狀與體征：患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半臥位。主訴胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、胸悶、氣促，無惡心嘔吐。體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。2.輔助檢查：急診心電圖示：竇性心律，V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脫氫酶（LDH）250U/L。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖8.9mmol/L（隨機）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L。3.患者分級：根據(jù)急診患者病情分級指導原則，該患者屬于Ⅰ級瀕危患者。依據(jù)：存在急性冠脈綜合征，心電圖提示急性心肌梗死，伴有胸痛、大汗、血氧飽和度下降等癥狀，病情危急，隨時可能發(fā)生心源性休克、心律失常等危及生命的情況。（三）心理社會評估患者因突發(fā)劇烈胸痛，對病情缺乏了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，頻繁詢問“我是不是快不行了”“會不會有生命危險”。家屬同樣焦慮不安，希望得到及時有效的治療和護理?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，家屬支持系統(tǒng)完善，能積極配合醫(yī)療護理工作。二、護理計劃與目標（一）護理級別根據(jù)患者病情分級，實施Ⅰ級護理，安排專人24小時監(jiān)護，密切觀察病情變化，確保各項治療措施及時落實。（二）護理目標1.短期目標（24小時內(nèi)）：患者胸痛癥狀緩解或消失；生命體征維持穩(wěn)定，脈搏60-100次/分，呼吸18-24次/分，血壓120-140/80-90mmHg，血氧飽和度≥95%；未發(fā)生嚴重心律失常、心源性休克等并發(fā)癥；患者焦慮恐懼情緒有所減輕。2.中期目標（3-7天）：患者心肌缺血得到改善，心肌酶譜、肌鈣蛋白I逐漸恢復正常；血糖、血壓控制在目標范圍；掌握疾病相關知識和自我護理方法；心理狀態(tài)趨于穩(wěn)定。3.長期目標（出院前）：患者病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；能夠遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，養(yǎng)成健康的生活方式（戒煙限酒、合理飲食、適當運動）；定期復查，提高生活質(zhì)量。（三）具體護理措施計劃1.病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、呼吸等生命體征，每15-30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及緩解情況，準確記錄。定期復查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、凝血功能等指標，動態(tài)了解病情變化。2.氧療護理：給予鼻導管吸氧，氧流量3-5L/min，維持血氧飽和度≥95%。觀察患者吸氧后的反應，如呼吸、血氧飽和度變化，及時調(diào)整氧流量。3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予藥物治療，密切觀察藥物療效和不良反應。①嗎啡注射液：遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，緩解胸痛癥狀，注意觀察患者呼吸、血壓變化，防止呼吸抑制、低血壓等不良反應。②硝酸甘油：靜脈泵入硝酸甘油，初始劑量5μg/min，根據(jù)患者血壓和胸痛情況調(diào)整劑量，避免血壓過低。③阿司匹林腸溶片：嚼服阿司匹林300mg，之后每日100mg口服，觀察有無胃腸道出血、過敏等反應。④氯吡格雷：口服氯吡格雷600mg負荷劑量，之后每日75mg口服，注意觀察有無出血傾向。⑤低分子肝素鈉：皮下注射低分子肝素鈉4000IU，每12小時一次，觀察注射部位有無出血、血腫。⑥β受體阻滯劑：如美托洛爾，遵醫(yī)囑從小劑量開始口服，觀察心率、血壓變化，避免心率過慢、血壓過低。⑦他汀類藥物：如阿托伐他汀，睡前口服，觀察有無肝功能異常、肌肉疼痛等不良反應。⑧降糖藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍片，監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整藥物劑量。4.休息與活動指導：急性期囑患者絕對臥床休息，避免任何體力活動，減少心肌耗氧量。協(xié)助患者完成進食、洗漱、排便等日常生活活動，保持舒適體位。病情穩(wěn)定后，根據(jù)醫(yī)生建議逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等逐步過渡。5.飲食護理：給予低鹽、低脂、低糖、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，避免過飽。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙限酒。6.心理護理：主動與患者和家屬溝通交流，耐心解釋病情和治療方案，緩解患者的焦慮恐懼情緒。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向家屬說明家屬的支持對患者病情恢復的重要性，指導家屬如何給予患者心理支持。7.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察有無心律失常、心源性休克、心力衰竭、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心室壁瘤等并發(fā)癥的發(fā)生。如出現(xiàn)心律失常，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療或電復律；如出現(xiàn)心源性休克，給予擴容、升壓等治療，維持血壓穩(wěn)定；如出現(xiàn)心力衰竭，給予利尿劑、血管擴張劑等治療，減輕心臟負荷。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（14:30-16:30）患者入院后，立即將其安置在搶救室，給予心電監(jiān)護、鼻導管吸氧（氧流量5L/min），建立靜脈通路2條（右側(cè)上肢和左側(cè)下肢）。遵醫(yī)囑急查心電圖、血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、電解質(zhì)、血糖、凝血功能等檢查。患者主訴胸痛劇烈，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，15分鐘后患者胸痛癥狀稍有緩解，VAS評分6分。同時嚼服阿司匹林300mg、口服氯吡格雷600mg，皮下注射低分子肝素鈉4000IU。靜脈泵入硝酸甘油，初始劑量5μg/min，根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在120-140mmHg之間。密切觀察患者生命體征變化：14:30，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度92%；14:45，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度94%；15:00，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度96%；15:30，脈搏90次/分，呼吸19次/分，血壓125/78mmHg，血氧飽和度97%；16:00，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%。患者胸痛癥狀逐漸緩解，16:30時VAS評分降至3分。期間，患者出現(xiàn)輕度焦慮，反復詢問病情，護理人員耐心向其解釋目前的治療措施和病情x，告知其醫(yī)生正在積極制定進一步的治療方案，給予心理安慰，患者情緒逐漸穩(wěn)定。協(xié)助患者完成床上排尿，避免用力排便增加心肌耗氧量。（二）治療期間護理（16:30-次日14:30）16:30，醫(yī)生根據(jù)患者病情決定行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），與患者及家屬溝通并簽署手術同意書。術前準備：備皮（雙側(cè)腹gu溝區(qū)）、碘過敏試驗（陰性）、禁食禁水，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。17:00，患者由醫(yī)護人員護送前往導管室行PCI治療。19:30，患者PCI治療結(jié)束，返回搶救室，術中于前降支近段植入支架1枚，手術順利。返回后持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察穿刺部位（右側(cè)gu動脈）有無出血、血腫，足背動脈搏動情況（右側(cè)足背動脈搏動良好，皮溫正常）。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈泵入硝酸甘油，劑量調(diào)整為3μg/min，口服美托洛爾12.5mgbid，阿托伐他汀20mgqn，二甲雙胍片0.5gtid。術后監(jiān)測生命體征：19:30，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%；20:30，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/72mmHg，血氧飽和度98%；22:30，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓115/70mmHg，血氧飽和度98%；次日02:30，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓112/68mmHg，血氧飽和度98%；次日06:30，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓110/65mmHg，血氧飽和度98%；次日10:30，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓108/65mmHg，血氧飽和度98%；次日14:30，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度98%。術后患者未再出現(xiàn)胸痛癥狀，復查心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段較前回落0.1-0.2mV。復查心肌酶譜：CK580U/L（較前升高，考慮為心肌再灌注損傷），CK-MB65U/L，LDH320U/L；肌鈣蛋白I2.5ng/mL（較前升高，峰值出現(xiàn)）；血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、凝血功能基本正常。護理人員告知患者PCI治療成功，目前病情穩(wěn)定，鼓勵患者保持良好心態(tài)。協(xié)助患者進食少量流質(zhì)飲食（米湯），無不適反應。指導患者在床上進行踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓形成。期間，患者出現(xiàn)一次短暫的室性早搏，持續(xù)約3秒，自行緩解，未給予特殊處理，密切觀察后續(xù)心律變化，未再出現(xiàn)心律失常。穿刺部位無出血、血腫，足背動脈搏動良好。（三）病情穩(wěn)定期護理（次日14:30-出院前）患者病情逐漸穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，仍實施Ⅰ級護理。遵醫(yī)囑逐漸減少硝酸甘油泵入劑量，直至停用，改為口服單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd。繼續(xù)口服美托洛爾、阿托伐他汀、阿司匹林、氯吡格雷、二甲雙胍等藥物。護理人員指導患者逐漸增加活動量：術后第2天，協(xié)助患者床上坐起，每次15-20分鐘，每日3次；術后第3天，協(xié)助患者床邊站立，每次10-15分鐘，每日3次；術后第4天，協(xié)助患者室內(nèi)行走，每次20-30分鐘，每日2次。活動過程中密切觀察患者有無胸痛、胸悶、氣促等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息。飲食方面，給予低鹽、低脂、低糖半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蔬菜泥等，逐漸過渡到軟食。鼓勵患者多食用新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力排便?；颊哐强刂屏己?，空腹血糖波動在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.0-9.0mmol/L。心理護理方面，患者情緒穩(wěn)定，對病情恢復充滿信心。護理人員向患者及家屬詳細講解急性心肌梗死的病因、誘因、治療方法、預防措施等知識，指導患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，告知藥物的作用、用法、注意事項。強調(diào)戒煙限酒、合理飲食、適當運動、保持良好心態(tài)的重要性。指導患者學會自我監(jiān)測血壓、血糖、心率等，定期復查心電圖、心肌酶譜、肝腎功能、血脂等指標。復查相關指標：術后第3天，CK220U/L，CK-MB15U/L，LDH230U/L；肌鈣蛋白I0.3ng/mL；心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段基本恢復正常。術后第5天，各項指標基本恢復正常，患者無不適癥狀，醫(yī)生同意患者出院。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.應急反應迅速：患者入院后，護理人員能夠立即采取有效的急救措施，如安置搶救室、心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路等，為患者的后續(xù)治療爭取了時間。2.病情觀察細致：在護理過程中，護理人員密切觀察患者的生命體征、胸痛癥狀、心電圖變化、實驗室檢查結(jié)果等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化和潛在風險，并及時報告醫(yī)生，采取相應的干預措施，有效預防了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。3.用藥護理規(guī)范：嚴格遵醫(yī)囑給予藥物治療，準確掌握藥物的劑量、用法、給藥途徑和注意事項，密切觀察藥物療效和不良反應，確保用藥安全有效。4.心理護理到位：針對患者和家屬的焦慮恐懼情緒，護理人員能夠及時進行心理疏導和安慰，給予心理支持，幫助患者和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。5.健康指導全面：在患者病情穩(wěn)定后，護理人員向患者及家屬詳細講解疾病相關知識和自我護理方法，為患者出院后的康復奠定了良好的基礎。（二）護理過程中存在的不足1.與患者溝通的深度不夠：在患者入院初期，由于病情危急，護理人員主要關注患者的病情變化和治療措施，與患者溝通的時間相對較少，對患者的內(nèi)心感受了解不夠深入。2.對患者家屬的健康教育不夠系統(tǒng)：雖然對患者進行了全面的健康指導，但對家屬的健康教育相對零散，沒有形成系統(tǒng)的教育方案，家屬對患者出院后的護理知識掌握不夠全面。3.對患者活動量的評估不夠精準：在指導患者增加活動量時，主要根據(jù)經(jīng)驗進行評估，缺乏客觀的評估工具和指標，可能存在活動量不當?shù)娘L險。（三）改進措施1.加強與患者的溝通交流：在患者病情允許的情況下，增加與患者溝通的時間，采用共情、傾聽等溝通技巧，深入了解患者的內(nèi)心感受和需求，給予更具針對性的心理支持和護理。2.制定系統(tǒng)的家屬健康教育方案：根據(jù)患者的病情和家屬的需求，制定系統(tǒng)的家屬健康教育方案，內(nèi)容包括疾病知識、護理技能、應急處理等方面，采用口頭講解、書面材料、示范操作等多種方式進行教育，定期評估家屬的掌握情況，及時補