家庭醫(yī)生簽約在糖尿病前期干預(yù)中的作用演講人01家庭醫(yī)生簽約在糖尿病前期干預(yù)中的作用02引言：糖尿病前期的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與家庭醫(yī)生簽約的時代使命03糖尿病前期的定義、危害與干預(yù)的緊迫性04家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在糖尿病前期干預(yù)中的核心作用05實踐案例與成效分析：家庭醫(yī)生簽約干預(yù)的真實世界證據(jù)06當(dāng)前挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑：提升家庭醫(yī)生簽約干預(yù)效能的關(guān)鍵目錄01家庭醫(yī)生簽約在糖尿病前期干預(yù)中的作用02引言：糖尿病前期的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與家庭醫(yī)生簽約的時代使命引言：糖尿病前期的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與家庭醫(yī)生簽約的時代使命當(dāng)前，我國糖尿病防控形勢嚴(yán)峻。據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2023年版）》數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率已達11.2%，而糖尿病前期患病率更高達35.2%，約4.5億人處于這一“糖尿病后備軍”狀態(tài)。糖尿病前期（包括空腹血糖受損IFG和/或糖耐量減低IGT）是正常血糖與糖尿病之間的中間代謝狀態(tài)，若不進行有效干預(yù)，每年約5%-10%的糖尿病前期人群會進展為2型糖尿病，且進展風(fēng)險隨年齡增長、肥胖、高血壓等因素顯著升高。糖尿病及其并發(fā)癥不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，更給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)——2022年我國糖尿病直接醫(yī)療費用達人民幣1302億元，占全國醫(yī)療總費用的8.8%。引言：糖尿病前期的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與家庭醫(yī)生簽約的時代使命面對這一“沉默的流行”，傳統(tǒng)的“以疾病治療為中心”的醫(yī)療模式已難以滿足糖尿病前期“關(guān)口前移、預(yù)防為主”的防控需求。在此背景下，國家大力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將其作為分級診療的基石和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要抓手。家庭醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，憑借其“簽約-服務(wù)-管理-隨訪”的連續(xù)性、個性化、可及性服務(wù)模式，在糖尿病前期干預(yù)中具有不可替代的優(yōu)勢。本文將從糖尿病前期的病理特征與干預(yù)必要性出發(fā)，系統(tǒng)闡述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在風(fēng)險識別、個性化干預(yù)、患者賦能、多學(xué)科協(xié)作及長期管理中的核心作用，并結(jié)合實踐案例探討當(dāng)前挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑，以期為糖尿病前期精準(zhǔn)干預(yù)提供理論參考與實踐指導(dǎo)。03糖尿病前期的定義、危害與干預(yù)的緊迫性糖尿病前期的臨床定義與分型糖尿病前期是正常糖代謝與糖尿病之間的過渡階段，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國糖尿病協(xié)會（ADA）標(biāo)準(zhǔn)，主要包括兩種糖代謝異常狀態(tài)：1.空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖（FPG）為6.1-<6.9mmol/L（100-125mg/dL），且口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖（2hPG）<7.8mmol/L（140mg/dL）。2.糖耐量減低（IGT）：FPG<7.0mmol/L（126mg/dL），且OGTT2hPG為7.8-<11.1mmol/L（140-199mg/dL）。部分人群存在IFG合并IGT，其進展為糖尿病的風(fēng)險顯著高于單一異常狀態(tài)。值得注意的是，糖尿病前期并非“良性狀態(tài)”，多項研究證實，該階段患者已存在血管內(nèi)皮功能障礙、胰島素抵抗（IR）和β細(xì)胞功能輕度受損，是心血管疾?。–VD）的獨立危險因素。糖尿病前期的危害與進展風(fēng)險1.進展為糖尿病的高風(fēng)險：中國大慶研究、美國糖尿病預(yù)防計劃（DPP）等landmark研究表明，未經(jīng)干預(yù)的糖尿病前期人群3-5年糖尿病累積發(fā)病率可達25%-50%。若合并肥胖、高血壓、血脂異常等代謝綜合征組分，進展風(fēng)險進一步增加。123.社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)：糖尿病前期雖未達到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已對勞動力產(chǎn)生影響。研究顯示，糖尿病前期人群的醫(yī)療費用較正常血糖人群高1.3倍，且因疲勞、注意力不集中等導(dǎo)致的間接經(jīng)濟損失不容忽視。32.早期靶器官損害：即使在血糖未達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的階段，患者已可能出現(xiàn)大血管（如頸動脈內(nèi)中膜增厚、動脈硬化）和微血管（如視網(wǎng)膜病變、早期腎病）損害，且與正常人群相比，心血管事件風(fēng)險增加20%-30%。干預(yù)的必要性與有效性多項隨機對照試驗（RCT）證實，針對糖尿病前期的生活方式干預(yù)（LI）和藥物干預(yù)可顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險。美國DPP研究顯示，強化生活方式干預(yù)（體重降低7%、每周150分鐘中等強度運動）可使3年糖尿病風(fēng)險降低58%；二甲雙胍干預(yù)（850mg，每日2次）降低31%。中國大慶研究通過6年生活方式干預(yù)，20年隨訪顯示糖尿病風(fēng)險仍降低43%。這些證據(jù)表明，糖尿病前期是“可逆窗口期”，及時有效的干預(yù)可延緩甚至阻止糖尿病進展，降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險，是實現(xiàn)“健康中國2030”糖尿病防控目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。04家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在糖尿病前期干預(yù)中的核心作用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在糖尿病前期干預(yù)中的核心作用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心、全科醫(yī)生團隊為載體，通過簽訂服務(wù)協(xié)議，為簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、健康管理、個性化簽約服務(wù)等內(nèi)容的連續(xù)性服務(wù)模式。在糖尿病前期干預(yù)中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過“主動發(fā)現(xiàn)-精準(zhǔn)評估-個性化干預(yù)-長期隨訪”的閉環(huán)管理，實現(xiàn)了從“被動醫(yī)療”到“主動健康管理”的轉(zhuǎn)變。健康監(jiān)測與風(fēng)險識別：筑牢糖尿病前期“第一道防線”糖尿病前期具有隱匿性，約50%的患者無典型癥狀，往往在體檢或因其他疾病就診時偶然發(fā)現(xiàn)。家庭醫(yī)生作為社區(qū)居民的“健康管家”，通過簽約服務(wù)構(gòu)建了覆蓋全人群的健康監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了糖尿病前期的早期識別。1.重點人群篩查與主動發(fā)現(xiàn)：家庭醫(yī)生團隊依托社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，對轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群、超重/肥胖者（BMI≥24kg/m2）、有糖尿病家族史、高血壓/血脂異?；颊摺⑷焉锾悄虿∈放缘雀呶Ｈ巳?，每年至少提供1次免費空腹血糖檢測，并聯(lián)合OGTT（對空腹血糖異常者）進行精準(zhǔn)篩查。例如，北京市某社區(qū)衛(wèi)生中心通過“家庭醫(yī)生簽約+重點人群建檔”模式，2023年糖尿病前期篩查覆蓋率達82%，較未簽約人群提高35%。健康監(jiān)測與風(fēng)險識別：筑牢糖尿病前期“第一道防線”2.動態(tài)健康檔案與風(fēng)險分層：家庭醫(yī)生為簽約居民建立電子健康檔案（EHR），整合歷次血糖、血壓、血脂、BMI、腰圍等數(shù)據(jù)，并采用《中國2型糖尿病防治指南》推薦的風(fēng)險評估工具（如FINDRISC評分）進行分層管理：-低風(fēng)險（FINDRISC<9分）：每年1次常規(guī)體檢；-中風(fēng)險（FINDRISC9-14分）：每年1次血糖檢測+生活方式指導(dǎo)；-高風(fēng)險（FINDRISC≥15分）：每半年1次血糖檢測+強化干預(yù)。通過動態(tài)風(fēng)險分層，家庭醫(yī)生可精準(zhǔn)識別需優(yōu)先干預(yù)的人群，避免“一刀切”的資源浪費。健康監(jiān)測與風(fēng)險識別：筑牢糖尿病前期“第一道防線”3.隱匿性高血糖的早期識別：部分患者空腹血糖正常但存在餐后高血糖（IGT），家庭醫(yī)生通過簽約服務(wù)中的“個性化體檢包”，可增加OGTT或糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測（HbA1c5.7%-6.4%），提高隱匿性糖尿病前期的檢出率。例如，上海市某社區(qū)家庭醫(yī)生團隊對120名FPG正常的“代謝綜合征”患者進行OGTT，發(fā)現(xiàn)32.5%存在IGT，通過早期干預(yù)避免了進展為糖尿病。個性化干預(yù)方案制定與執(zhí)行：從“泛化指導(dǎo)”到“精準(zhǔn)施策”糖尿病前期干預(yù)的核心是“個體化”，需根據(jù)患者的年齡、合并癥、生活習(xí)慣、代謝特征制定差異化方案。家庭醫(yī)生通過簽約建立的長期信任關(guān)系，可深入評估患者需求，實現(xiàn)“一人一策”的精準(zhǔn)干預(yù)。1.生活方式干預(yù)的核心地位：生活方式干預(yù)是糖尿病前期的一線治療，家庭醫(yī)生通過“飲食-運動-行為”三位一體的綜合干預(yù)，幫助患者建立健康生活方式：-飲食管理：家庭醫(yī)生聯(lián)合社區(qū)營養(yǎng)師，根據(jù)患者身高、體重、勞動強度計算每日所需熱量（25-30kcal/kg），制定“低GI、高纖維、適量蛋白”的飲食方案。例如，對合并肥胖的糖尿病患者前期患者，采用“地中海飲食模式”，增加全谷物、蔬菜、堅果攝入，減少精制糖和飽和脂肪酸；對老年患者，則強調(diào)“少量多餐、預(yù)防低血糖”，避免過度限制飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不良。個性化干預(yù)方案制定與執(zhí)行：從“泛化指導(dǎo)”到“精準(zhǔn)施策”-運動處方：結(jié)合患者運動習(xí)慣和心肺功能，制定“有氧運動+抗阻訓(xùn)練”的聯(lián)合方案。例如，對年輕患者推薦“快走+慢跑+游泳”（每周150分鐘中等強度），對老年患者推薦“太極+散步+彈力帶訓(xùn)練”（每周5次，每次30分鐘），并強調(diào)運動強度的自我監(jiān)測（心率=170-年齡）。-行為干預(yù)：采用“動機性訪談”技術(shù)，幫助患者識別不良行為（如久坐、高糖飲食）的觸發(fā)因素，設(shè)定階段性目標(biāo)（如“每周運動4次，每次增加10分鐘”），并通過微信打卡、家庭醫(yī)生隨訪反饋強化行為改變。個性化干預(yù)方案制定與執(zhí)行：從“泛化指導(dǎo)”到“精準(zhǔn)施策”2.藥物干預(yù)的合理應(yīng)用：對于生活方式干預(yù)效果不佳（6個月體重降低<5%）或合并多重代謝異常的高危人群，家庭醫(yī)生可根據(jù)指南推薦啟動藥物干預(yù)：-二甲雙胍：作為首選藥物，適用于BMI≥24kg/m2、年齡<60歲的患者，起始劑量500mg/日，根據(jù)耐受性逐漸加量至1500-2000mg/日，主要副作用為胃腸道反應(yīng)，需指導(dǎo)患者餐后服用。-α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）：適用于以餐后血糖升高為主（IGT）的老年患者，可降低碳水化合物吸收，需注意腹脹、排氣增多等副作用。家庭醫(yī)生通過簽約服務(wù)中的“用藥管理”，定期監(jiān)測肝腎功能、血糖水平，及時調(diào)整藥物劑量，避免過度治療或治療不足。個性化干預(yù)方案制定與執(zhí)行：從“泛化指導(dǎo)”到“精準(zhǔn)施策”3.中醫(yī)“治未病”理念的融合：部分家庭醫(yī)生團隊結(jié)合中醫(yī)理論，采用“體質(zhì)辨識+非藥物療法”輔助干預(yù)。例如，對“痰濕質(zhì)”糖尿病前期患者，推薦茯苓、薏苡仁等藥食同源食材，配合艾灸足三里、豐隆等穴位，改善胰島素抵抗；對“氣虛質(zhì)”患者，采用八段錦、氣功等功法調(diào)理脾胃功能，增強體質(zhì)。這種“中西醫(yī)并重”的模式，提高了患者的干預(yù)依從性?；颊呓逃c自我管理支持：從“被動接受”到“主動參與”糖尿病前期干預(yù)的成功與否，關(guān)鍵在于患者的自我管理能力。家庭醫(yī)生通過簽約服務(wù)構(gòu)建了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的教育體系，賦能患者成為自身健康的“管理者”。1.分層分類的健康教育：家庭醫(yī)生根據(jù)患者文化程度、健康素養(yǎng)和干預(yù)需求，開展“小組教育+一對一指導(dǎo)”相結(jié)合的健康教育活動：-小組教育：每月舉辦“糖尿病前期健康大講堂”，內(nèi)容包括“糖尿病前期危害解讀”“食物交換份法”“運動損傷預(yù)防”等，采用PPT、短視頻、互動問答等形式，提高趣味性。例如，深圳市某社區(qū)家庭醫(yī)生團隊通過“廚房實驗室”活動，現(xiàn)場演示低GI食物制作，患者參與率達90%?；颊呓逃c自我管理支持：從“被動接受”到“主動參與”-一對一指導(dǎo)：對老年、行動不便或健康素養(yǎng)較低的患者，家庭醫(yī)生通過上門隨訪或線上問診，提供個性化教育，如使用血糖儀的正確方法、低血糖的識別與處理（“15-15法則”：攝入15g碳水化合物，15分鐘后復(fù)測血糖）。2.同伴支持與經(jīng)驗分享：家庭醫(yī)生組織“糖尿病前期同伴支持小組”，邀請成功逆轉(zhuǎn)的患者分享經(jīng)驗（如“我是如何通過飲食運動降低血糖的”），通過“榜樣示范”增強患者信心。例如，廣州市某社區(qū)通過“糖友故事會”，幫助患者認(rèn)識到“糖尿病前期不是絕癥，而是改變生活方式的契機”，6個月后患者自我管理行為評分提高40%?；颊呓逃c自我管理支持：從“被動接受”到“主動參與”3.數(shù)字化健康管理的賦能：-數(shù)據(jù)上傳：自行測量血糖、血壓后上傳至EHR，家庭醫(yī)生實時監(jiān)測數(shù)據(jù)波動；02隨著“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”的推進，簽約居民可通過家庭醫(yī)生APP、微信公眾號等工具實現(xiàn)：01這種“線上線下融合”的管理模式，突破了時空限制，提高了干預(yù)的連續(xù)性。05-在線咨詢：遇到飲食、運動疑問時，可通過文字、語音或視頻向家庭醫(yī)生咨詢；03-智能提醒：系統(tǒng)定期推送“復(fù)查提醒”“運動打卡提醒”“用藥提醒”，避免遺忘。04多學(xué)科協(xié)作與資源整合：從“單兵作戰(zhàn)”到“團隊聯(lián)動”糖尿病前期常合并肥胖、高血壓、血脂異常等代謝異常，單一科室難以滿足綜合管理需求。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全科醫(yī)生為核心，整合內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、運動醫(yī)學(xué)科、心理科、眼科等多學(xué)科資源，構(gòu)建“1+X”團隊管理模式。1.分級診療中的雙向轉(zhuǎn)診：家庭醫(yī)生建立“綠色轉(zhuǎn)診通道”，對出現(xiàn)以下情況的患者及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：-疑似糖尿病前期合并嚴(yán)重靶器官損害（如糖尿病腎病、增殖期視網(wǎng)膜病變）；-生活方式干預(yù)效果不佳，需調(diào)整藥物方案；-合并妊娠、嚴(yán)重肝腎疾病等復(fù)雜情況。患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)由家庭醫(yī)生繼續(xù)隨訪管理，形成“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的分級診療格局。例如，浙江省某醫(yī)共體通過“家庭醫(yī)生簽約+遠(yuǎn)程會診”，使糖尿病前期患者上級醫(yī)院就診率降低25%，社區(qū)隨訪率提高至85%。多學(xué)科協(xié)作與資源整合：從“單兵作戰(zhàn)”到“團隊聯(lián)動”

2.社區(qū)資源整合與社會支持：-改造社區(qū)健身路徑，增設(shè)血糖自測點；-推動單位食堂提供“低糖套餐”，支持員工健康飲食。這種“醫(yī)療-社區(qū)-社會”的協(xié)同干預(yù)，為患者提供了全方位的健康支持。-與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，開設(shè)“糖尿病前期運動處方門診”，提供專業(yè)運動指導(dǎo)；家庭醫(yī)生聯(lián)合社區(qū)居委會、養(yǎng)老機構(gòu)、企事業(yè)單位等，構(gòu)建“社區(qū)健康支持環(huán)境”：長期隨訪與動態(tài)管理：從“短期干預(yù)”到“全程守護”糖尿病前期干預(yù)是長期過程，家庭醫(yī)生通過簽約服務(wù)的“契約式”管理，實現(xiàn)從“一次性干預(yù)”到“終身健康管理”的轉(zhuǎn)變。1.標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程：家庭醫(yī)生根據(jù)患者風(fēng)險分層制定隨訪計劃：-低風(fēng)險：每年1次全面隨訪（包括血糖、血壓、血脂、體重、腰圍及生活方式評估）；-中風(fēng)險：每6個月1次隨訪，重點監(jiān)測血糖變化和生活方式執(zhí)行情況；-高風(fēng)險：每3個月1次隨訪，調(diào)整干預(yù)方案，預(yù)防進展為糖尿病。隨訪內(nèi)容包括：指標(biāo)監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、生活方式評估、心理疏導(dǎo)等，并填寫《糖尿病前期隨訪記錄表》，確保干預(yù)的連續(xù)性。長期隨訪與動態(tài)管理：從“短期干預(yù)”到“全程守護”2.動態(tài)評估與方案調(diào)整：家庭醫(yī)生通過分析患者隨訪數(shù)據(jù)，動態(tài)評估干預(yù)效果。例如，對6個月內(nèi)血糖未達目標(biāo)（FPG<6.1mmol/L且2hPG<7.8mmol/L）的患者，增加隨訪頻率，強化生活方式干預(yù)或調(diào)整藥物；對血糖達標(biāo)且穩(wěn)定1年以上的患者，可適當(dāng)延長隨訪間隔，但仍需每年監(jiān)測血糖，防止復(fù)發(fā)。3.終末期結(jié)局管理：對部分進展為糖尿病的患者，家庭醫(yī)生可將其納入慢性病管理檔案，繼續(xù)提供“降糖-降壓-調(diào)脂-抗板”的綜合管理，延緩并發(fā)癥發(fā)生；對成功逆轉(zhuǎn)至正常血糖狀態(tài)的患者，通過長期隨訪維持健康生活方式，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。05實踐案例與成效分析：家庭醫(yī)生簽約干預(yù)的真實世界證據(jù)案例一：北京市朝陽區(qū)某社區(qū)糖尿病前期干預(yù)項目背景：該社區(qū)60歲以上人群占比28%，糖尿病前期患病率達38.5%，主要危險因素為超重（45.2%）、缺乏運動（62.3%）和高鹽高脂飲食（58.7%）。干預(yù)措施：家庭醫(yī)生團隊對轄區(qū)內(nèi)300名糖尿病前期簽約居民實施“1+1+1”管理模式（1名家庭醫(yī)生+1名社區(qū)護士+1名健康管理師），包括：-每月1次小組健康教育；-每季度1次個性化飲食運動方案調(diào)整；-每周1次微信隨訪，解答患者疑問。成效：1年后，患者空腹血糖平均降低0.8mmol/L，餐后2小時血糖降低1.5mmol/L，BMI平均下降1.8kg/m2，糖尿病轉(zhuǎn)化率從12.3%降至3.2%，患者滿意度達92%。案例一：北京市朝陽區(qū)某社區(qū)糖尿病前期干預(yù)項目（二）案例二：上海市浦東新區(qū)“智慧家庭醫(yī)生”糖尿病前期管理項目背景：該區(qū)依托“健康云”平臺，為簽約居民配備智能血糖儀、智能手環(huán)等設(shè)備，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳。干預(yù)措施：家庭醫(yī)生通過“健康云”平臺遠(yuǎn)程監(jiān)測患者血糖、運動數(shù)據(jù)，對異常數(shù)據(jù)自動預(yù)警，并推送個性化建議。例如，某患者連續(xù)3天餐后血糖>8.0mmol/L，系統(tǒng)自動提醒家庭醫(yī)生進行電話隨訪，發(fā)現(xiàn)患者近期晚餐攝入過多精制米面，隨即調(diào)整飲食方案，增加粗糧比例。成效：6個月內(nèi)，患者血糖達標(biāo)率（FPG<6.1mmol/L且2hPG<7.8mmol/L）從41%提高至73%，平均隨訪響應(yīng)時間從24小時縮短至2小時，患者自我管理能力評分提高50%。06當(dāng)前挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑：提升家庭醫(yī)生簽約干預(yù)效能的關(guān)鍵當(dāng)前挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑：提升家庭醫(yī)生簽約干預(yù)效能的關(guān)鍵盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在糖尿病前期干預(yù)中取得顯著成效，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需從政策支持、能力建設(shè)、資源配置等方面加以優(yōu)化。面臨的挑戰(zhàn)1.家庭醫(yī)生人力不足與能力參差不齊：我國全科醫(yī)生數(shù)量僅約38萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)2.9人，低于世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）推薦的5人標(biāo)準(zhǔn)。部分基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生缺乏糖尿病管理專業(yè)培訓(xùn)，對糖尿病前期篩查、干預(yù)方案的制定能力不足。2.患者依從性不高：部分患者對糖尿病前期危害認(rèn)識不足，認(rèn)為“沒癥狀就不用干預(yù)”；部分患者因生活方式改變困難（如“管不住嘴、邁不開腿”）或藥物副作用導(dǎo)致干預(yù)依從性下降。3.醫(yī)保政策支持不足：目前糖尿病前期干預(yù)項目（如OGTT檢測、個性化飲食運動指導(dǎo)）尚未完全納入醫(yī)保報銷范圍，患者自費負(fù)擔(dān)較重，影響參與積極性。4.信息化建設(shè)滯后：部分地區(qū)家庭醫(yī)生信息化平臺功能不完善，未能實現(xiàn)電子健康檔案、檢驗檢查結(jié)果、隨訪數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，影響干預(yù)的精準(zhǔn)性和連續(xù)性。優(yōu)化路徑1.加強家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)：-擴大全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)模，通過“5+3”一體化培養(yǎng)、基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等方式增加全科醫(yī)生數(shù)量；-開展糖尿病前期管理專項培訓(xùn)，將《中國糖尿病前期干預(yù)指南》納入必修課程，提升家庭醫(yī)生專業(yè)能力；-完善激勵機制，將糖尿病前期干預(yù)效果納入家庭醫(yī)生績效考核，提高工作積極性。2.提高患者依從性：-加強健康宣教，通過短視頻、科普手冊等通俗易懂的方式普及糖尿病前期知識，糾正“無癥狀即無病”的錯誤認(rèn)知；-采用“行為經(jīng)濟學(xué)”策略，如設(shè)立“健康積分”（參與教育活動、上傳運動數(shù)據(jù)可兌換體檢服務(wù)或生活用品