(2025年)主管護(hù)師考試精彩案例試題及答案案例一患者，女，58歲。因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前開始出現(xiàn)勞累后胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。近1周來，胸痛發(fā)作較前頻繁，程度加重，發(fā)作時(shí)間延長至10-15分鐘。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制尚可。吸煙史30年，20支/日。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常參考值0-25U/L）。血脂：總膽固醇6.5mmol/L（正常參考值2.8-5.7mmol/L），甘油三酯2.2mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L）。問題1.該患者目前最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？2.該患者存在哪些心血管危險(xiǎn)因素？3.針對該患者的病情，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？4.如何對該患者進(jìn)行健康指導(dǎo)？答案1.最可能的診斷及依據(jù)-診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。-依據(jù)：患者有反復(fù)胸痛病史3年，近1周胸痛發(fā)作頻繁、程度加重、時(shí)間延長，符合不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示心肌缺血。雖然目前心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I和CK-MB正常，但不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)心肌損傷標(biāo)志物可正?；蜉p度升高。2.心血管危險(xiǎn)因素-高血壓：患者有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。-糖尿?。禾悄虿』颊叽嬖谔谴x紊亂，可引起血管病變，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-吸煙：吸煙可使血管收縮，降低高密度脂蛋白膽固醇水平，增加血小板聚集，促進(jìn)血栓形成，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。-血脂異常：患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，尤其是低密度脂蛋白膽固醇升高可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展。3.護(hù)理措施-休息與活動(dòng)：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即臥床休息，減少心肌耗氧量。緩解期可適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累，活動(dòng)量以不引起胸痛發(fā)作為宜。-病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及緩解方式等，同時(shí)監(jiān)測生命體征、心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。-用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物等治療。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如硝酸酯類藥物可引起頭痛、面部潮紅等，應(yīng)告知患者這是藥物的正常反應(yīng)，可逐漸耐受。-心理護(hù)理：不穩(wěn)定型心絞痛患者常因胸痛發(fā)作頻繁而產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者，耐心解釋病情，給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、高纖維飲食，控制總熱量攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。4.健康指導(dǎo)-疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解不穩(wěn)定型心絞痛的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高患者對疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。-生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，保證充足的睡眠。適度運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少運(yùn)動(dòng)3-5次，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右。戒煙限酒，避免吸入二手煙。-用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，教會(huì)患者自我觀察藥物不良反應(yīng)的方法。-病情監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測胸痛發(fā)作的情況，如發(fā)作的時(shí)間、頻率、程度等。定期測量血壓、血糖、血脂，定期復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等。-急救指導(dǎo)：告知患者胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，就地休息，含服硝酸甘油1片，如癥狀不緩解，可在5分鐘后重復(fù)含服1片，若仍不緩解，應(yīng)立即撥打急救電話120。案例二患者，男，65歲。因“咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短1周”入院?；颊?0年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于冬季發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月以上。近1周來，咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，量較多，伴有氣短，活動(dòng)后明顯。既往有吸煙史40年，20支/日。入院查體：T38.5℃，P100次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。胸部X線片示：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg。問題1.該患者目前最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？2.該患者出現(xiàn)了哪種類型的呼吸衰竭？其發(fā)生機(jī)制是什么？3.針對該患者的病情，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？4.如何對該患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉指導(dǎo)？答案1.最可能的診斷及依據(jù)-診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。-依據(jù)：患者有慢性咳嗽、咳痰病史20年，每年持續(xù)3個(gè)月以上，符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近1周咳嗽、咳痰加重，伴有氣短，為膿性痰，提示病情急性加重。桶狀胸、雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫減弱、叩診呈過清音、雙肺呼吸音減弱等體征符合COPD的表現(xiàn)。胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，進(jìn)一步支持COPD的診斷。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg）。2.呼吸衰竭類型及發(fā)生機(jī)制-類型：Ⅱ型呼吸衰竭。-發(fā)生機(jī)制：COPD患者由于氣道慢性炎癥，導(dǎo)致氣道狹窄、阻塞，通氣功能障礙，使肺泡通氣量減少，二氧化碳排出受阻，引起PaCO?升高。同時(shí)，由于肺泡壁破壞，肺毛細(xì)血管床減少，氣體彌散面積減少，以及通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致氧氣攝取不足，引起PaO?降低，從而出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。3.護(hù)理措施-一般護(hù)理：患者應(yīng)臥床休息，取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充水分，稀釋痰液。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸頻率、節(jié)律、深度等變化，觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)及咳痰情況。定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者的呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)。-氧療護(hù)理：給予持續(xù)低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）吸氧，以改善患者的缺氧狀態(tài)，同時(shí)避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。觀察氧療效果，如患者呼吸困難減輕、發(fā)紺改善、心率減慢等，提示氧療有效。-保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)給予霧化吸入，以稀釋痰液。對于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予祛痰藥物。-用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如抗生素可引起過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等，應(yīng)密切觀察。-心理護(hù)理：COPD患者因病情反復(fù)、呼吸困難等原因，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)-縮唇呼吸：指導(dǎo)患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍。縮唇呼吸可增加氣道內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過早陷閉，有利于肺泡內(nèi)氣體排出，改善通氣功能。-腹式呼吸：患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在胸部，一手放在腹部。吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度。腹式呼吸可增加膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少呼吸功耗。-呼吸肌鍛煉：可進(jìn)行呼吸操、吹氣球等呼吸肌鍛煉，以增強(qiáng)呼吸肌力量，提高呼吸耐力。呼吸肌鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。案例三患者，女，32歲。因“停經(jīng)38周，腹痛6小時(shí)”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天。末次月經(jīng)2024年5月10日，預(yù)產(chǎn)期2025年2月17日。6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性疼痛，伴有少量陰道流血。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可。產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍100cm，胎位LOA，胎心140次/分。宮縮30-40秒/5-6分鐘，強(qiáng)度中等。肛查：宮口開大2cm，先露S-1。問題1.該患者目前處于分娩的哪個(gè)階段？判斷依據(jù)是什么？2.該階段的主要護(hù)理措施有哪些？3.如何觀察該患者的產(chǎn)程進(jìn)展？4.若該患者在分娩過程中出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答案1.分娩階段及判斷依據(jù)-階段：第一產(chǎn)程潛伏期。-依據(jù)：第一產(chǎn)程是指從規(guī)律宮縮開始至宮口開全（10cm）。潛伏期是指從規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm。該患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮（宮縮30-40秒/5-6分鐘），宮口開大2cm，符合第一產(chǎn)程潛伏期的特點(diǎn)。2.第一產(chǎn)程潛伏期的主要護(hù)理措施-一般護(hù)理：提供安靜、舒適的待產(chǎn)環(huán)境，讓患者充分休息。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、易消化的食物，以補(bǔ)充能量，保持體力。指導(dǎo)患者每2-4小時(shí)排尿一次，以免膀胱充盈影響宮縮和胎頭下降。-病情觀察：密切觀察宮縮的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及間歇時(shí)間，了解宮縮情況。定時(shí)聽胎心，潛伏期每隔1-2小時(shí)聽一次胎心，每次聽1分鐘。觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-心理護(hù)理：產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程潛伏期往往會(huì)因?yàn)閷Ψ置溥^程的不了解和疼痛而產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。護(hù)士應(yīng)關(guān)心產(chǎn)婦，耐心解答產(chǎn)婦的疑問，給予心理支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)產(chǎn)婦的信心。-清潔衛(wèi)生：協(xié)助產(chǎn)婦做好會(huì)陰部清潔，保持會(huì)陰部干燥、清潔，預(yù)防感染。3.產(chǎn)程進(jìn)展觀察方法-宮縮觀察：通過觸診或使用胎心監(jiān)護(hù)儀觀察宮縮的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。正常宮縮應(yīng)是規(guī)律的，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間逐漸延長，間歇時(shí)間逐漸縮短。-宮口擴(kuò)張和先露下降：通過肛查或陰道檢查了解宮口擴(kuò)張程度和先露下降情況。潛伏期宮口擴(kuò)張速度較慢，進(jìn)入活躍期后（宮口擴(kuò)張3cm至開全）宮口擴(kuò)張速度加快。先露下降程度以坐骨棘平面為標(biāo)志，先露在坐骨棘平面以上為負(fù)，以下為正，如S-1表示先露在坐骨棘平面上1cm，S+1表示先露在坐骨棘平面下1cm。-胎心監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測胎心變化，了解胎兒在宮內(nèi)的情況。正常胎心率為110-160次/分，如胎心率異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查，排除胎兒窘迫的可能。4.胎兒窘迫的護(hù)理措施-一般護(hù)理：立即讓產(chǎn)