分級(jí)護(hù)理相關(guān)試題附答案1.【單項(xiàng)選擇】患者，男，78歲，因“腦梗死”入院，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，吞咽困難，留置胃管，持續(xù)吸氧2L/min，醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理。護(hù)士在晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者指脈氧飽和度為92%，此時(shí)應(yīng)首先采取的措施是A.立即調(diào)高氧流量至5L/minB.檢查吸氧管路是否通暢并適當(dāng)濕化C.報(bào)告醫(yī)生準(zhǔn)備氣管插管D.協(xié)助患者翻身拍背促進(jìn)排痰答案：B解析：一級(jí)護(hù)理要求每30min巡視一次，SpO?92%屬輕度缺氧，應(yīng)優(yōu)先排除管路問題，再考慮調(diào)整氧流量或進(jìn)一步處理。2.【單項(xiàng)選擇】下列哪項(xiàng)不是特級(jí)護(hù)理的必需記錄內(nèi)容A.每小時(shí)尿量、顏色、性狀B.24h出入量匯總C.每2h血糖監(jiān)測(cè)值D.每15min意識(shí)、瞳孔、生命體征答案：C解析：特級(jí)護(hù)理需連續(xù)評(píng)估生命體征與神經(jīng)功能，但血糖監(jiān)測(cè)頻次由專科醫(yī)囑決定，并非統(tǒng)一每2h必測(cè)。3.【單項(xiàng)選擇】患者術(shù)后第1天，BP160/100mmHg，P102次/min，T38.2℃，腹腔引流管引出鮮紅色液體280ml，按分級(jí)護(hù)理原則應(yīng)調(diào)整為A.繼續(xù)一級(jí)護(hù)理B.升級(jí)為特級(jí)護(hù)理C.改為二級(jí)護(hù)理D.維持原二級(jí)護(hù)理答案：B解析：引流液量>100ml/h且顏色鮮紅提示活動(dòng)性出血，生命體征異常，需特級(jí)護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4.【單項(xiàng)選擇】二級(jí)護(hù)理患者夜間巡視間隔最長不得超過A.1hB.2hC.3hD.4h答案：B解析：二級(jí)護(hù)理要求每1～2h巡視一次，夜間睡眠期可放寬至2h，但不可超過2h。5.【單項(xiàng)選擇】護(hù)士對(duì)一級(jí)護(hù)理患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)其口腔黏膜白斑附著，不易拭去，考慮真菌感染，應(yīng)選用的漱口液是A.0.9%氯化鈉溶液B.1%～4%碳酸氫鈉溶液C.0.12%氯己定溶液D.3%過氧化氫溶液答案：B解析：碳酸氫鈉溶液可改變口腔pH，抑制真菌生長，是口腔念珠菌感染的首選。6.【單項(xiàng)選擇】下列關(guān)于分級(jí)護(hù)理制度的說法正確的是A.護(hù)理級(jí)別由護(hù)士長根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況決定B.護(hù)理級(jí)別一經(jīng)確定，住院期間不得更改C.護(hù)理級(jí)別應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，至少每日評(píng)估一次D.護(hù)理級(jí)別由值班護(hù)士口頭下達(dá)即可答案：C解析：分級(jí)護(hù)理必須動(dòng)態(tài)評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)調(diào)整，由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行并記錄。7.【單項(xiàng)選擇】患者，女，65歲，糖尿病足潰瘍Wagner4級(jí)，行右小腿截肢術(shù)后第2天，神志清楚，VAS評(píng)分7分，持續(xù)鎮(zhèn)痛泵輸注，需協(xié)助翻身。其護(hù)理級(jí)別應(yīng)為A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B解析：術(shù)后24h已過，生命體征平穩(wěn)，但疼痛劇烈、活動(dòng)受限、存在潛在出血感染風(fēng)險(xiǎn)，符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。8.【單項(xiàng)選擇】特級(jí)護(hù)理患者外出檢查返回病房后，護(hù)士首要完成的護(hù)理措施是A.立即給予溫開水口服B.重新評(píng)估意識(shí)、瞳孔、生命體征C.協(xié)助患者如廁D.整理床單位答案：B解析：外出檢查中斷連續(xù)監(jiān)測(cè)，返回后需立即重新評(píng)估基線數(shù)據(jù)，確保病情無變化。9.【單項(xiàng)選擇】患者，男，55歲，COPD急性加重，血?dú)夥治鯬aCO?75mmHg，予BiPAP無創(chuàng)通氣，醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者頻繁摘面罩，SpO?降至85%，此時(shí)最佳溝通用語是A.“你怎么這么不聽話，想窒息嗎？”B.“我?guī)湍鷫|高床頭30°，再調(diào)整頭帶松緊，好嗎？”C.“再摘面罩我就叫醫(yī)生給你插管！”D.“你忍一忍，一會(huì)兒就好了?！贝鸢福築解析：無創(chuàng)通氣不耐受多因體位、面罩不適，護(hù)士應(yīng)技術(shù)協(xié)助而非指責(zé)，B選項(xiàng)體現(xiàn)尊重與專業(yè)。10.【單項(xiàng)選擇】下列哪項(xiàng)屬于三級(jí)護(hù)理患者的健康教育重點(diǎn)A.床上主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)B.有效咳嗽訓(xùn)練C.出院后藥物自我管理與隨訪D.氣管切開套管自我護(hù)理答案：C解析：三級(jí)護(hù)理患者生活基本自理，教育重點(diǎn)在于出院延續(xù)性照護(hù)，提高自我管理能力。11.【單項(xiàng)選擇】患者，女，32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后第3天，體溫37.6℃，子宮底臍下二指，惡露暗紅量少，切口敷料干燥，已排氣排便，可下床活動(dòng)。其護(hù)理級(jí)別應(yīng)調(diào)整為A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：C解析：術(shù)后恢復(fù)順利，生命體征平穩(wěn)，可下床，符合二級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。12.【單項(xiàng)選擇】護(hù)士對(duì)一級(jí)護(hù)理患者進(jìn)行靜脈留置針維護(hù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)發(fā)紅、條索狀硬結(jié)，患者主訴疼痛，應(yīng)首先A.立即拔針并更換部位重新穿刺B.繼續(xù)輸液并局部熱敷C.減慢滴速并報(bào)告醫(yī)生D.給予硫酸鎂濕敷答案：A解析：出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)需立即拔針，避免進(jìn)一步損傷，再評(píng)估是否需要重新置管。13.【單項(xiàng)選擇】下列哪項(xiàng)不是特級(jí)護(hù)理的巡視內(nèi)容A.中心靜脈壓波形B.尿袋內(nèi)尿液溫度C.呼吸機(jī)氣道峰壓D.動(dòng)脈有創(chuàng)血壓數(shù)值答案：B解析：尿液溫度臨床意義不大，特級(jí)護(hù)理無需監(jiān)測(cè)。14.【單項(xiàng)選擇】患者，男，48歲，急性胰腺炎，持續(xù)胃腸減壓，RASS評(píng)分2，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?97%，24h尿量1850ml，需護(hù)士協(xié)助翻身。其護(hù)理記錄頻次應(yīng)A.每15min記錄一次B.每1h記錄一次C.每2h記錄一次D.每4h記錄一次答案：B解析：一級(jí)護(hù)理重癥患者，生命體征平穩(wěn)但病情潛在變化快，需1h記錄。15.【單項(xiàng)選擇】分級(jí)護(hù)理的核心目標(biāo)是A.降低住院費(fèi)用B.合理分配護(hù)理人力，保障患者安全C.提高病房周轉(zhuǎn)率D.減少醫(yī)療糾紛答案：B解析：核心在于依據(jù)病情需求匹配護(hù)理資源，確保安全與質(zhì)量。16.【單項(xiàng)選擇】患者，男，60歲，肝癌晚期，惡病質(zhì)，完全臥床，疼痛控制可，拒絕有創(chuàng)搶救，簽署DNR。其護(hù)理級(jí)別應(yīng)依據(jù)A.患者意愿，可降為三級(jí)護(hù)理B.病情仍重，維持一級(jí)護(hù)理C.無需護(hù)理D.僅給予生活照護(hù)即可答案：B解析：晚期腫瘤仍需癥狀管理與心理支持，一級(jí)護(hù)理符合需求。17.【單項(xiàng)選擇】護(hù)士在交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)特級(jí)護(hù)理患者右橈動(dòng)脈置管脫出，穿刺點(diǎn)滲血，立即壓迫止血同時(shí)應(yīng)A.等待醫(yī)生來處理B.立即重新穿刺C.呼叫值班醫(yī)生并備齊置管用物D.給予彈力繃帶包扎了事答案：C解析：動(dòng)脈置管脫出需醫(yī)生評(píng)估是否必須重新置管，護(hù)士應(yīng)備物并報(bào)告。18.【單項(xiàng)選擇】下列哪項(xiàng)屬于二級(jí)護(hù)理患者夜間睡眠期可暫停的護(hù)理操作A.口服藥給藥B.持續(xù)胰島素靜脈泵入C.間歇導(dǎo)尿D.翻身拍背答案：D解析：二級(jí)護(hù)理患者若皮膚完整、無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，夜間可減少翻身頻次，保證睡眠。19.【單項(xiàng)選擇】患者，女，28歲，甲狀腺大部切除術(shù)后第1天，聲音嘶啞，飲水嗆咳，T37.2℃，P88次/min，BP110/70mmHg，切口引流液50ml淡血性。護(hù)理級(jí)別應(yīng)為A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B解析：存在喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，需觀察呼吸、吞咽，一級(jí)護(hù)理。20.【單項(xiàng)選擇】下列關(guān)于分級(jí)護(hù)理文件書寫要求錯(cuò)誤的是A.護(hù)理級(jí)別更改需醫(yī)生開具醫(yī)囑B.護(hù)理記錄可采用電子簽名C.護(hù)理級(jí)別評(píng)估表需打印后粘貼在病歷D.護(hù)理級(jí)別更改時(shí)間應(yīng)精確到分鐘答案：C解析：電子病歷系統(tǒng)可直接記錄，無需打印粘貼。21.【多項(xiàng)選擇】下列哪些情況必須立即將二級(jí)護(hù)理升級(jí)為一級(jí)護(hù)理A.患者突發(fā)胸痛，HR120次/min，BP90/60mmHgB.患者術(shù)后第4天，T38.8℃，切口滲液增加C.患者化療后WBC1.2×10?/L，T39.5℃D.患者糖尿病低血糖昏迷，靜脈推注50%葡萄糖后清醒E.患者情緒穩(wěn)定，要求明日出院答案：ABCD解析：E選項(xiàng)病情無惡化，不需升級(jí)。22.【多項(xiàng)選擇】特級(jí)護(hù)理患者交接班時(shí)需重點(diǎn)交接A.主動(dòng)脈球囊反搏比例與時(shí)相B.24h尿量與尿比重C.當(dāng)前鎮(zhèn)靜評(píng)分與鎮(zhèn)痛藥劑量D.家屬帶來的食物清單E.皮膚黏膜完整性及壓瘡評(píng)分答案：ABCE解析：食物清單與病情監(jiān)測(cè)無關(guān)，不需重點(diǎn)交接。23.【多項(xiàng)選擇】一級(jí)護(hù)理患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥45分，護(hù)士應(yīng)采取A.床旁懸掛紅色“高危跌倒”警示牌B.告知家屬24h留陪C.將床調(diào)至最低位并固定剎車D.每班床邊交接皮膚情況E.常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥物答案：ABC解析：D為壓瘡管理，E錯(cuò)誤，鎮(zhèn)靜反而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。24.【多項(xiàng)選擇】下列哪些屬于三級(jí)護(hù)理患者的特征A.生活完全自理B.病情穩(wěn)定，處于康復(fù)期C.需要護(hù)士協(xié)助下床活動(dòng)D.等待次日出院E.需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h出入量答案：ABD解析：C、E需一級(jí)或二級(jí)護(hù)理。25.【多項(xiàng)選擇】護(hù)士對(duì)一級(jí)護(hù)理患者進(jìn)行疼痛管理時(shí)，正確做法包括A.每4h評(píng)估疼痛評(píng)分并記錄B.疼痛≥4分立即通知醫(yī)生C.給予鎮(zhèn)痛藥后30min復(fù)評(píng)D.教會(huì)患者非藥物鎮(zhèn)痛技巧E.疼痛評(píng)估僅由護(hù)士完成，患者無需參與答案：ABCD解析：E錯(cuò)誤，疼痛為主觀感受，需患者參與。26.【多項(xiàng)選擇】下列哪些屬于分級(jí)護(hù)理動(dòng)態(tài)評(píng)估的觸發(fā)事件A.患者行MRI檢查后返回B.新開具輸血醫(yī)囑C.患者要求更換病號(hào)服D.突發(fā)意識(shí)障礙E.術(shù)后首次下床站立后頭暈答案：ABDE解析：C與病情變化無關(guān)。27.【多項(xiàng)選擇】關(guān)于分級(jí)護(hù)理的倫理原則，正確的是A.尊重患者自主權(quán)B.公平分配護(hù)理資源C.護(hù)理級(jí)別越高越好D.有利與不傷害E.經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)先答案：ABD解析：C錯(cuò)誤，過度護(hù)理浪費(fèi)資源；E違背倫理。28.【多項(xiàng)選擇】特級(jí)護(hù)理患者進(jìn)行床旁血液濾過時(shí)，護(hù)士需監(jiān)測(cè)A.濾器前壓力B.跨膜壓C.置換液溫度D.血糖每6hE.動(dòng)脈血?dú)饷?0min答案：ABCE解析：血糖根據(jù)醫(yī)囑，無需固定6h。29.【多項(xiàng)選擇】下列哪些屬于一級(jí)護(hù)理患者的基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容A.床上洗頭每周1次B.指（趾）甲護(hù)理按需C.口腔護(hù)理每日2～3次D.翻身拍背每2hE.留置導(dǎo)尿護(hù)理每日2次答案：BCDE解析：一級(jí)護(hù)理患者若臥床，洗頭可每周2次，A表述不嚴(yán)謹(jǐn)。30.【多項(xiàng)選擇】護(hù)士在降級(jí)護(hù)理級(jí)別前需確認(rèn)A.醫(yī)生下達(dá)降級(jí)醫(yī)囑B.患者生命體征穩(wěn)定≥24hC.患者或家屬同意D.護(hù)理評(píng)估表評(píng)分達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)E.護(hù)士長口頭批準(zhǔn)即可答案：ABD解析：C非必須，E錯(cuò)誤，需書面評(píng)估。31.【填空】根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，特級(jí)護(hù)理適用于病情________、隨時(shí)可能發(fā)生________變化需要搶救的患者。答案：危重；病情32.【填空】一級(jí)護(hù)理患者外出檢查時(shí)應(yīng)由________陪同，并攜帶________箱。答案：護(hù)士；急救33.【填空】二級(jí)護(hù)理患者巡視間隔為________，夜間可放寬至________。答案：1～2h；2h34.【填空】分級(jí)護(hù)理評(píng)估表應(yīng)至少包括意識(shí)、________、________、________、營養(yǎng)、疼痛、心理等維度。答案：生命體征；活動(dòng)能力；跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)35.【填空】護(hù)理級(jí)別調(diào)整后，護(hù)士需在________內(nèi)完成護(hù)理記錄，并________交接班。答案：30min；書面36.【填空】特級(jí)護(hù)理患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)每________評(píng)估一次________評(píng)分。答案：1h；RASS或SAS37.【填空】三級(jí)護(hù)理患者健康教育應(yīng)采用________模式，鼓勵(lì)患者_(dá)_______參與。答案：賦能；主動(dòng)38.【填空】分級(jí)護(hù)理制度最早由________原衛(wèi)生部于________年發(fā)布。答案：中華人民共和國；200939.【填空】護(hù)士在評(píng)估患者活動(dòng)能力時(shí)，若患者需協(xié)助行走≤50m，應(yīng)評(píng)分為________級(jí)，對(duì)應(yīng)護(hù)理級(jí)別為________。答案：2；二級(jí)40.【填空】分級(jí)護(hù)理的核心指標(biāo)是________與________的匹配度。答案：護(hù)理需求；護(hù)理資源41.【判斷】特級(jí)護(hù)理患者可以留陪一人，但陪人不得替代護(hù)士進(jìn)行病情觀察。答案：正確42.【判斷】一級(jí)護(hù)理患者若病情穩(wěn)定，護(hù)士可擅自改為二級(jí)護(hù)理以節(jié)省人力。答案：錯(cuò)誤解析：必須醫(yī)生醫(yī)囑。43.【判斷】分級(jí)護(hù)理評(píng)估只需在入院時(shí)完成一次即可。答案：錯(cuò)誤解析：需動(dòng)態(tài)評(píng)估。44.【判斷】三級(jí)護(hù)理患者不需要進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。答案：錯(cuò)誤解析：所有住院患者均需評(píng)估。45.【判斷】護(hù)理級(jí)別越高，護(hù)理文件書寫要求越嚴(yán)格。答案：正確46.【判斷】特級(jí)護(hù)理患者進(jìn)行床旁超聲檢查時(shí)，可暫停生命體征監(jiān)測(cè)。答案：錯(cuò)誤解析：檢查期間仍需連續(xù)監(jiān)測(cè)。47.【判斷】分級(jí)護(hù)理制度適用于門診患者。答案：錯(cuò)誤解析：適用于住院患者。48.【判斷】護(hù)士可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況下調(diào)護(hù)理級(jí)別。答案：錯(cuò)誤解析：違反倫理。49.【判斷】二級(jí)護(hù)理患者可自行外出購買午餐。答案：錯(cuò)誤解析：住院患者不得擅自離院。50.【判斷】分級(jí)護(hù)理與護(hù)理收費(fèi)掛鉤，級(jí)別越高費(fèi)用越高。答案：正確51.【簡(jiǎn)答】簡(jiǎn)述特級(jí)護(hù)理患者交接班“五清楚”內(nèi)容。答案：①病情變化及處理清楚；②各類導(dǎo)管通暢與固定清楚；③用藥及劑量速度清楚；④皮膚黏膜完整性清楚；⑤未完成醫(yī)囑及注意事項(xiàng)清楚。52.【簡(jiǎn)答】列舉一級(jí)護(hù)理患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理的四項(xiàng)核心措施。答案：①高危標(biāo)識(shí)；②床欄保護(hù)并調(diào)低床位；③24h留陪；④每班交接并記錄。53.【簡(jiǎn)答】說明分級(jí)護(hù)理動(dòng)態(tài)評(píng)估的時(shí)機(jī)。答案：入院、術(shù)后返回、病情變化、特殊檢查返回、轉(zhuǎn)科、醫(yī)囑更改、每日晨間護(hù)理時(shí)。54.【簡(jiǎn)答】寫出二級(jí)護(hù)理患者健康教育“三階段”模式。答案：①入院適應(yīng)階段：環(huán)境制度介紹；②住院穩(wěn)定階段：疾病知識(shí)與自我觀察；③出院準(zhǔn)備階段：延續(xù)護(hù)理與隨訪。55.【簡(jiǎn)答】概述特級(jí)護(hù)理患者預(yù)防ICU獲得性衰弱的護(hù)理策略。答案：①每日喚醒與呼吸鍛煉；②早期床上腳踏車運(yùn)動(dòng)；③營養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)；④多學(xué)科團(tuán)隊(duì)康復(fù)介入；⑤心理干預(yù)減少鎮(zhèn)靜。56.【簡(jiǎn)答】說明分級(jí)護(hù)理與護(hù)理人力資源配置的關(guān)系。答案：特級(jí)護(hù)患比1:1或1:2；一級(jí)1:3～1:4；二級(jí)1:6～1:8；三級(jí)1:10～1:12，依據(jù)護(hù)理工時(shí)測(cè)算，實(shí)現(xiàn)安全與成本平衡。57.【簡(jiǎn)答】列舉分級(jí)護(hù)理文件書寫“三統(tǒng)一”要求。答案：①統(tǒng)一格式；②統(tǒng)一術(shù)語；③統(tǒng)一時(shí)間節(jié)點(diǎn)。58.【簡(jiǎn)答】簡(jiǎn)述一級(jí)護(hù)理患者疼痛評(píng)估“四維”內(nèi)容。答案：①部位；②強(qiáng)度（0～10分）；③性質(zhì)；④對(duì)功能影響。59.【簡(jiǎn)答】說明降級(jí)護(hù)理級(jí)別前護(hù)士需完成的“三核對(duì)”流程。答案：①核對(duì)醫(yī)囑；②核對(duì)評(píng)估表數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)；③核對(duì)患者及家屬知情。60.【簡(jiǎn)答】概述分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的“三指標(biāo)”。答案：①護(hù)理級(jí)別符合率≥95%；②護(hù)理記錄及時(shí)率≥98%；③患者滿意度≥90%。61.【案例分析】患者，男，82歲，COPD、肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭，氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O，SpO?94%，BP105/55mmHg，去甲腎上腺素0.1μg/kg·min，尿量40ml/h，雙下肢水腫，Braden評(píng)分12分，RASS3，GCS6T。問題：（1）該患者護(hù)理級(jí)別？（2）列出5項(xiàng)首要護(hù)理診斷；（3）寫出對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。答案：（1）特級(jí)護(hù)理。（2）①氣體交換受損；②皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④清理呼吸道無效；⑤有感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）措施：①每15min監(jiān)測(cè)SpO?、動(dòng)脈血?dú)?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；②每2h翻身，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥；③持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥；④按需吸痰，維持氣道濕化，抬高床頭30°；⑤嚴(yán)格無菌操作，口腔護(hù)理每6h，早期腸內(nèi)營養(yǎng)。62.【案例分析】患者，女，45歲，乳腺癌改良根治術(shù)后第5天，T37.0℃，P80次/min，BP120/80mmHg，切口引流已拔，患側(cè)上肢輕度腫脹，可自理部分生活，明日擬出院。問題：（1）目前護(hù)理級(jí)別？（2）寫出3項(xiàng)出院健康教育要點(diǎn)；（3）說明降級(jí)評(píng)估流程。答案：（1）三級(jí)護(hù)理。（2）①患肢功能鍛煉：每日爬墻、摸耳，避免負(fù)重＞2kg；②淋巴水腫自我觀察：測(cè)量臂圍，發(fā)現(xiàn)周徑增加＞2cm及時(shí)就診；③5年后隨訪計(jì)劃：每6個(gè)月乳腺彩超、腫瘤標(biāo)志物。（3）流程：①醫(yī)生下達(dá)降級(jí)醫(yī)囑；②責(zé)任護(hù)士使用評(píng)估表打分，病情、活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)均達(dá)標(biāo)；③護(hù)士長審核簽字；④向患者及家屬告知；⑤30min內(nèi)完成護(hù)理記錄與交接。63.【案例分析】患者，男，30歲，車禍致脾破裂，行脾切除術(shù)后6h，返回病房，BP100/60mmHg，P110次/min，T37.8℃，腹腔引流液120ml/h淡血性，疼痛VAS6分，靜脈鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行中，需協(xié)助翻身。問題：（1）護(hù)理級(jí)別？（2）列出3項(xiàng)潛在并發(fā)癥；（3）寫出對(duì)應(yīng)的觀察要點(diǎn)。答案：（1）一級(jí)護(hù)理。（2）①腹腔內(nèi)出血；②感染；③深靜脈血栓。（3）觀察：①每1h評(píng)估引流液顏色、量、性質(zhì)，若>100ml/h且鮮紅立即報(bào)告；②每4h測(cè)體溫，WBC趨勢(shì)，切口敷料滲液；③每日測(cè)量小腿圍，觀察Homans征，指導(dǎo)床上踝泵運(yùn)動(dòng)。64.【案例分析】患者，女，70歲，糖尿病腎病Ⅴ期，新導(dǎo)入腹膜透析，神志清楚，可自行進(jìn)食，今日透析超濾800ml，無不適，擬3天后出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)CAPD。問題：（1）護(hù)理級(jí)別？（2）寫出3項(xiàng)教育內(nèi)容；（3）說明教育效果評(píng)價(jià)方法。答案：（1）二級(jí)護(hù)理。（2）①無菌換液操作：六步洗手法、口罩佩戴、雙袋系統(tǒng)連接；②出口處護(hù)理：每日生理鹽水清洗，發(fā)現(xiàn)紅腫滲液就診；③記錄超濾量與尿量，體重增加>2kg/d及時(shí)就醫(yī)。（3）方法：①現(xiàn)場(chǎng)演示回示，評(píng)分≥90分視為掌握；②出院前使用問卷，合格率≥95%；③電話隨訪1周，評(píng)估操作規(guī)范性與并發(fā)癥。65.【案例分析】患者，男，50歲，急性心肌梗死，行PCI術(shù)后第2天，住CCU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示竇律，偶發(fā)室早，BP130/80mmHg，可半臥位進(jìn)食，需協(xié)助洗漱。問題：（1）護(hù)理級(jí)別？（2）寫出2項(xiàng)主要護(hù)理問題；（3）列出對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。答案：（1）一級(jí)護(hù)理。（2）①疼痛：與心肌缺血有關(guān)；②焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。（3）措施：①每4h評(píng)估胸痛，必要時(shí)舌下含服硝酸甘油，記錄緩解時(shí)間；②解釋手術(shù)效果，介紹康復(fù)案例，指導(dǎo)放松訓(xùn)練，每日評(píng)估焦慮評(píng)分。66.【案例分析】患者，女，26歲，順產(chǎn)會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)后24h，子宮收縮可，惡露色量正常，T37.1℃，可自行哺乳，需指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。問題：（1）護(hù)理級(jí)別？（2）寫出3項(xiàng)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)要點(diǎn)；（3）說明降級(jí)依據(jù)。答案：（1）二級(jí)護(hù)理。（2）①早吸吮：產(chǎn)后1h內(nèi)開始，按需哺乳8～12次/天；②正確含接：嬰兒張大口含住乳暈；③觀察排尿：嬰兒6次/天以上提示攝入充足。（3）依據(jù)：生命體征平穩(wěn)，出血風(fēng)險(xiǎn)低，活動(dòng)自理，無需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。67.【案例分析】患者，男，65歲，帕金森病晚期，臥床，吞咽困難，留置胃管，能示意疼痛，家屬24h陪護(hù)，T36.8℃，P82次/min，BP140/80mmHg，夜間偶有幻覺。問題：（1）護(hù)理級(jí)別？（2）寫出2項(xiàng)夜間安全護(hù)理措施；（3）說明家屬教育內(nèi)容。答案：（1）一級(jí)護(hù)理。（2）①床欄保護(hù)，床低位，呼叫鈴放右手可及；②夜間開啟小地?zé)?，?h巡視，使用床旁報(bào)警墊。（3）教育