中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南一、引言中醫(yī)內(nèi)科在我國有著悠久的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于多種常見病的診療形成了獨(dú)特而有效的理論與方法。本指南旨在為中醫(yī)內(nèi)科初學(xué)者以及基層中醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、全面且可操作的常見病診療參考，以提高中醫(yī)內(nèi)科疾病的診斷準(zhǔn)確性和治療效果。二、感冒（一）目的明確感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型，掌握不同證型的治療方法，促進(jìn)患者癥狀緩解，縮短病程，防止病情傳變。（二）前置條件了解中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，包括陰陽五行、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)等；熟悉常用中藥的性味歸經(jīng)、功效主治；掌握中醫(yī)診斷方法，如望、聞、問、切。（三）詳細(xì)步驟1.診斷癥狀：惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、身痛、咳嗽等。輕者多為感受當(dāng)令之氣，一般通稱為傷風(fēng)；重者多為感受非時(shí)之邪，稱為重傷風(fēng)。若在一個(gè)時(shí)期內(nèi)廣泛流行，證候多相類似者，稱為時(shí)行感冒。體征：可見鼻黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血等。鑒別診斷：需與某些傳染病的早期癥狀相鑒別，如麻疹、百日咳、猩紅熱等。這些疾病初期可能有類似感冒的癥狀，但隨著病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)各自的特征性表現(xiàn)。2.辨證分型及治療風(fēng)寒束表證癥狀：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛身痛，鼻塞流清涕，咳嗽吐稀白痰，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮緊。治法：辛溫解表。方藥：荊防敗毒散加減。藥物組成：荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、前胡、川芎、枳殼、茯苓、桔梗、甘草。若表寒重者，可加麻黃、桂枝以增強(qiáng)發(fā)表散寒之力；若頭痛身痛明顯者，可加葛根、白芷、細(xì)辛以通絡(luò)止痛。風(fēng)熱犯表證癥狀：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表。方藥：銀翹散加減。藥物組成：金銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉、牛蒡子、桔梗、甘草、竹葉、蘆根。若咳嗽甚者，可加杏仁、前胡、浙貝母以宣肺止咳；若咽喉腫痛明顯者，可加板藍(lán)根、山豆根、射干以清熱解毒利咽。暑濕傷表證癥狀：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。方藥：新加香薷飲加減。藥物組成：香薷、厚樸、扁豆花、金銀花、連翹。若暑熱偏盛者，可加黃連、青蒿、鮮荷葉、鮮蘆根以清暑泄熱；若濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛較甚者，可加藿香、佩蘭、蒼術(shù)以芳香化濕，宣表通絡(luò)。3.調(diào)護(hù)休息：感冒患者應(yīng)注意休息，保證充足的睡眠，以利于身體恢復(fù)。飲食：飲食宜清淡、易消化，多飲開水，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。避風(fēng)寒：注意保暖，避免再次感受外邪。（四）常見問題與排錯(cuò)提示1.診斷方面若患者癥狀不典型，難以準(zhǔn)確辨證時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括發(fā)病誘因、既往病史、近期生活環(huán)境等，并結(jié)合舌象、脈象進(jìn)行綜合分析。對(duì)于疑似傳染病早期表現(xiàn)的患者，應(yīng)密切觀察病情變化，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，如血常規(guī)、病原學(xué)檢查等，以明確診斷。2.治療方面用藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情輕重等因素進(jìn)行調(diào)整。如小兒用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少，老年人及體質(zhì)虛弱者用藥不宜過于峻猛。服藥后應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，若汗出過多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分，避免傷津耗氣；若服藥后癥狀無改善或加重，應(yīng)重新審視辨證用藥是否準(zhǔn)確，及時(shí)調(diào)整治療方案。三、咳嗽（一）目的準(zhǔn)確判斷咳嗽的病因、病位、病性，進(jìn)行合理的辨證論治，緩解咳嗽癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，防止咳嗽遷延不愈或引發(fā)其他疾病。（二）前置條件掌握中醫(yī)臟腑辨證知識(shí)，熟悉肺的生理功能和病理變化；了解咳嗽的常見病因，如外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等；熟練運(yùn)用中藥方劑的配伍原則和用藥規(guī)律。（三）詳細(xì)步驟1.診斷癥狀：咳嗽是主要癥狀，可伴有咳痰，痰的量、色、質(zhì)、味各不相同。外感咳嗽起病急，病程短，常伴有外感表證；內(nèi)傷咳嗽起病緩，病程長，多有臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)。體征：聽診可聞及肺部呼吸音增粗，或有干、濕啰音。輔助檢查：胸部X線檢查有助于排除肺部器質(zhì)性病變，血常規(guī)檢查可了解是否有感染存在。2.辨證分型及治療外感咳嗽風(fēng)寒襲肺證癥狀：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。藥物組成：麻黃、杏仁、甘草、紫菀、百部、白前、荊芥、桔梗、陳皮。若咳嗽較甚者，可加矮地茶、金沸草以增強(qiáng)止咳作用；若鼻塞流涕明顯者，可加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅。風(fēng)熱犯肺證癥狀：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。藥物組成：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、蘆根、甘草。若肺熱內(nèi)盛，身熱較著，惡風(fēng)不顯者，可加黃芩、知母以清肺泄熱；若咽痛明顯者，可加射干、山豆根、牛蒡子以清熱解毒利咽。風(fēng)燥傷肺證癥狀：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。方藥：桑杏湯加減。藥物組成：桑葉、杏仁、沙參、象貝母、香豉、梔子、梨皮。若津傷較甚者，可加麥冬、玉竹以滋養(yǎng)肺陰；若熱象明顯者，可加石膏、知母以清熱瀉火。內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證癥狀：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈象濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。藥物組成：半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、蘇子、白芥子、萊菔子、甘草。若寒痰較重，痰黏白如沫，怕冷者，可加干姜、細(xì)辛以溫肺化痰；若久病脾虛，神疲乏力者，可加黨參、白術(shù)、黃芪以健脾益氣。痰熱郁肺證癥狀：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。方藥：清金化痰湯加減。藥物組成：黃芩、山梔、知母、桑白皮、瓜蔞仁、貝母、麥冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草。若痰熱壅盛，腑氣不通，大便秘結(jié)者，可加大黃、芒硝以通腑泄熱；若咯血者，可加白茅根、藕節(jié)、茜草以涼血止血。肝火犯肺證癥狀：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清肺瀉肝，順氣降火。方藥：黛蛤散合加減瀉白散加減。藥物組成：青黛、海蛤殼、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、黃芩、山梔、牡丹皮、蘇子。若胸悶氣逆者，可加葶藶子、瓜蔞、枳殼以降氣化痰；若胸痛明顯者，可加郁金、絲瓜絡(luò)以理氣通絡(luò)止痛。肺陰虧耗證癥狀：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。方藥：沙參麥冬湯加減。藥物組成：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、扁豆、甘草。若咳嗽較甚者，可加百部、紫菀、款冬花以潤肺止咳；若咯血者，可加白及、仙鶴草、阿膠以止血。3.調(diào)護(hù)環(huán)境：保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜，避免煙霧、粉塵等刺激。飲食：咳嗽患者應(yīng)避免食用辛辣、油膩、甜食等易生痰的食物，可適當(dāng)食用一些潤肺止咳的食物，如梨、百合、銀耳等。情志：內(nèi)傷咳嗽患者多與情志因素有關(guān)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢。（四）常見問題與排錯(cuò)提示1.診斷方面對(duì)于咳嗽時(shí)間較長、癥狀復(fù)雜的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽的發(fā)作頻率、時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀等，以明確病因。注意與其他疾病引起的咳嗽相鑒別，如咳嗽變異性哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，如肺功能檢查、胸部CT等。2.治療方面內(nèi)傷咳嗽的治療應(yīng)注重調(diào)理臟腑功能，不可單純止咳。如痰濕蘊(yùn)肺證，除化痰止咳外，還應(yīng)健脾燥濕；肺陰虧耗證，應(yīng)滋陰潤肺。用藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如某些止咳藥物可能會(huì)引起嗜睡、口干等癥狀，應(yīng)告知患者注意事項(xiàng)。四、胃痛（一）目的準(zhǔn)確診斷胃痛的病因、病機(jī)，進(jìn)行有效的辨證論治，緩解疼痛癥狀，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，預(yù)防胃痛復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。（二）前置條件熟悉脾胃的生理病理特點(diǎn)，掌握中醫(yī)氣血、臟腑辨證方法；了解胃痛的常見病因，如飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等；掌握常用治療胃痛的中藥方劑和藥物。（三）詳細(xì)步驟1.診斷癥狀：胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛，疼痛性質(zhì)多樣，如脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等，可伴有胃脘部脹滿、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等癥狀。體征：胃脘部可有壓痛，部分患者可觸及包塊。輔助檢查：胃鏡檢查可直接觀察胃黏膜的病變情況，有助于明確診斷；幽門螺桿菌檢測可了解是否存在幽門螺桿菌感染；上消化道鋇餐造影可觀察胃的形態(tài)、蠕動(dòng)情況等。2.辨證分型及治療寒邪客胃證癥狀：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。治法：溫胃散寒，理氣止痛。方藥：良附丸加減。藥物組成：高良姜、香附。若寒邪較重，疼痛劇烈者，可加吳茱萸、干姜以增強(qiáng)散寒止痛之力；若兼見胸脘痞悶，噯氣嘔惡等氣滯癥狀者，可加木香、陳皮、枳殼以理氣和胃。飲食傷胃證癥狀：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。方藥：保和丸加減。藥物組成：山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹。若脘腹脹甚者，可加枳實(shí)、厚樸、檳榔以行氣消滯；若胃脘疼痛甚者，可加木香、延胡索以理氣止痛。肝氣犯胃證癥狀：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。藥物組成：柴胡、香附、川芎、枳殼、芍藥、甘草、陳皮。若疼痛較甚者，可加川楝子、延胡索以增強(qiáng)理氣止痛作用；若噯氣頻繁者，可加沉香、旋覆花以降氣止呃。濕熱中阻證癥狀：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清化濕熱，理氣和胃。方藥：清中湯加減。藥物組成：黃連、梔子、半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草。若濕偏重者，可加蒼術(shù)、藿香、佩蘭以芳香化濕；若熱偏重者，可加黃芩、蒲公英以清熱瀉火。瘀血停胃證癥狀：胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。方藥：失笑散合丹參飲加減。藥物組成：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁。若瘀血較重，疼痛劇烈者，可加乳香、沒藥、延胡索以增強(qiáng)化瘀止痛之力；若嘔血、黑便者，可加白及、三七粉以化瘀止血。脾胃虛寒證癥狀：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：黃芪建中湯加減。藥物組成：黃芪、桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗、飴糖。若寒盛者，可加附子、干姜以溫陽散寒；若泛吐清水較多者，可加干姜、吳茱萸、半夏以溫胃化飲。胃陰虧耗證癥狀：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。藥物組成：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、芍藥、甘草。若胃脘灼痛、嘈雜泛酸者，可加黃連、吳茱萸以清肝和胃；若大便干結(jié)難解者，可加火麻仁、瓜蔞仁以潤腸通便。3.調(diào)護(hù)飲食：胃痛患者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)食，避免暴飲暴食