支氣管哮喘診療指南一、目的支氣管哮喘是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，嚴重影響患者的生活質量和身體健康。本診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、科學的支氣管哮喘診斷和治療指導，以提高支氣管哮喘的診斷準確性和治療效果，改善患者的癥狀，減少哮喘發(fā)作次數，降低哮喘相關的死亡率和致殘率，提高患者的生活質量，促進患者的康復。二、前置條件1.患者基本信息收集詳細詢問患者的姓名、年齡、性別、職業(yè)、過敏史、家族哮喘病史等基本情況。了解患者的職業(yè)有助于判斷是否存在職業(yè)性致喘因素，如化工工人可能接觸某些化學物質誘發(fā)哮喘；過敏史和家族哮喘病史對于明確哮喘的病因和遺傳易感性有重要意義。記錄患者的既往疾病史，包括是否有其他呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎等）、心血管疾病、內分泌疾病等，這些疾病可能會影響哮喘的診斷和治療。2.設備及藥物準備診斷設備：準備好肺功能儀，用于檢測患者的肺通氣功能，包括第一秒用力呼氣容積（FEV?）、用力肺活量（FVC）、FEV?/FVC等指標；峰流速儀，方便患者在家中自我監(jiān)測呼氣峰流速（PEF）；過敏原檢測儀，可通過皮膚點刺試驗、血清特異性IgE檢測等方法確定患者的過敏原。治療藥物：準備好常用的哮喘治療藥物，如吸入性糖皮質激素（如布地奈德、氟替卡松等）、β?受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林等）、白三烯調節(jié)劑（如孟魯司特鈉）、茶堿類藥物（如氨茶堿）等。同時，準備好急救藥物，如沙丁胺醇氣霧劑等，以應對哮喘急性發(fā)作。3.醫(yī)生專業(yè)知識儲備醫(yī)生應具備扎實的醫(yī)學基礎理論知識，熟悉支氣管哮喘的發(fā)病機制、病理生理、臨床表現、診斷標準和治療原則。掌握肺功能檢查、過敏原檢測等相關檢查技術的操作方法和結果解讀，能夠準確判斷患者的病情嚴重程度。了解哮喘治療藥物的作用機制、適應證、禁忌證、不良反應等，能夠根據患者的具體情況合理選擇藥物和制定治療方案。三、詳細步驟（一）診斷步驟1.癥狀評估詢問患者是否有反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，尤其要注意這些癥狀的發(fā)作特點，如是否多在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。了解癥狀發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、嚴重程度等。例如，輕度發(fā)作可能僅表現為偶爾的輕微喘息，不影響日常活動；而重度發(fā)作可能導致患者呼吸困難、不能平臥、說話不成句等。詢問患者癥狀發(fā)作的誘因，如接觸過敏原（如花粉、塵螨、動物毛發(fā)等）、刺激性氣體（如煙霧、化學氣體等）、運動、呼吸道感染等。了解誘因有助于避免接觸相關因素，減少哮喘發(fā)作。2.體征檢查進行全面的體格檢查，重點檢查肺部體征。在哮喘發(fā)作時，可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長；但在病情嚴重時，哮鳴音可能減弱甚至消失，即“沉默肺”，這是病情危重的表現。同時，要注意檢查患者的心率、呼吸頻率、血壓等生命體征，評估患者的整體狀況。檢查患者是否有其他伴隨體征，如發(fā)紺（口唇、指甲等部位青紫）提示缺氧；頸靜脈怒張可能與右心功能不全有關，在嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)時可能出現。3.肺功能檢查通氣功能檢測：讓患者進行肺功能檢查，測定FEV?、FVC等指標。對于疑似哮喘患者，若FEV?/FVC＜70%，提示存在氣流受限。進一步進行支氣管舒張試驗，吸入支氣管舒張劑（如沙丁胺醇）后1520分鐘重復測定肺功能，若FEV?較用藥前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml，則為支氣管舒張試驗陽性，支持哮喘的診斷。呼氣峰流速（PEF）監(jiān)測：指導患者使用峰流速儀，讓患者在清晨起床后、晚上睡覺前分別測量PEF，并記錄下來。計算PEF晝夜變異率，公式為：PEF晝夜變異率=（日內最高PEF日內最低PEF）/[（日內最高PEF+日內最低PEF）/2]×100%。若PEF晝夜變異率≥20%，也有助于哮喘的診斷。4.過敏原檢測皮膚點刺試驗：選擇常見的過敏原（如塵螨、花粉、動物毛發(fā)等）進行皮膚點刺。將少量過敏原提取物滴在患者前臂皮膚表面，然后用特制的點刺針輕輕刺入皮膚，使過敏原進入皮膚內。觀察1520分鐘后，若點刺部位出現風團和紅暈，且直徑大于對照部位，則為陽性反應，提示患者對該過敏原過敏。血清特異性IgE檢測：采集患者的靜脈血，檢測血清中針對各種過敏原的特異性IgE抗體水平。若某種過敏原的特異性IgE抗體水平升高，提示患者對該過敏原過敏。5.其他檢查胸部X線或CT檢查：一般情況下，哮喘患者的胸部X線或CT檢查可能無明顯異常，但在病情嚴重或合并其他肺部疾病時，可發(fā)現肺部紋理增粗、紊亂，或有肺部感染、氣胸等并發(fā)癥的表現。血常規(guī)檢查：了解患者的白細胞計數、嗜酸性粒細胞計數等。哮喘患者的嗜酸性粒細胞計數可能升高，提示存在過敏反應。（二）病情嚴重程度分級1.治療前病情嚴重程度分級間歇狀態(tài)：癥狀發(fā)作每周少于1次，夜間哮喘癥狀每月少于2次，發(fā)作間歇期肺功能正常。PEF或FEV?≥80%預計值，PEF晝夜變異率＜20%。輕度持續(xù)：癥狀發(fā)作每周12次，夜間哮喘癥狀每月23次。PEF或FEV?≥80%預計值，PEF晝夜變異率20%30%。中度持續(xù)：癥狀發(fā)作每天1次，夜間哮喘癥狀每周1次或以上。PEF或FEV?為60%79%預計值，PEF晝夜變異率＞30%。重度持續(xù)：癥狀持續(xù)存在，頻繁發(fā)作，夜間哮喘癥狀頻繁發(fā)作。PEF或FEV?＜60%預計值，PEF晝夜變異率＞30%。2.哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度分級輕度：步行或上樓時氣短，可平臥，說話成句，精神狀態(tài)安靜，呼吸頻率輕度增加，脈率＜100次/分，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值或個人最佳值百分比＞80%。中度：稍事活動即感氣短，喜坐位，說話常有中斷，精神狀態(tài)時有焦慮或煩躁，呼吸頻率增加，脈率100120次/分，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值或個人最佳值百分比60%80%。重度：休息時也感氣短，端坐呼吸，說話單字，精神狀態(tài)焦慮、煩躁，呼吸頻率常＞30次/分，脈率＞120次/分，常有奇脈（吸氣時收縮壓較呼氣時下降≥10mmHg），使用支氣管舒張劑后PEF占預計值或個人最佳值百分比＜60%或絕對值＜100L/min。危重：患者不能講話，嗜睡或意識模糊，呼吸微弱或停止，脈率不規(guī)則或緩慢，血壓下降，PEF無法測定。（三）治療方案制定1.長期治療方案間歇狀態(tài)：按需使用短效β?受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑，在哮喘發(fā)作時吸入12噴，可迅速緩解癥狀。一般不需要長期使用控制藥物。輕度持續(xù)：首選低劑量吸入性糖皮質激素（ICS），如布地奈德氣霧劑，每天劑量為200500μg。也可使用白三烯調節(jié)劑，如孟魯司特鈉，每晚口服10mg。中度持續(xù)：低劑量ICS聯合長效β?受體激動劑（LABA），如布地奈德福莫特羅粉吸入劑，每天使用12吸。或者中等劑量ICS，如布地奈德氣霧劑每天劑量為5001000μg。重度持續(xù)：高劑量ICS聯合LABA，如氟替卡松沙美特羅粉吸入劑，每天使用24吸。必要時可加用白三烯調節(jié)劑、茶堿類藥物等。同時，可考慮使用口服糖皮質激素，但應盡量避免長期使用，以減少不良反應。2.哮喘急性發(fā)作的治療輕度發(fā)作：吸入短效β?受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑，第1小時內每20分鐘吸入24噴。若癥狀緩解，可按需間斷吸入。中度發(fā)作：吸入短效β?受體激動劑，可在第1小時內每20分鐘吸入610噴，隨后根據癥狀緩解情況調整劑量。同時，可聯合使用抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨氣霧劑，以增強支氣管舒張作用。必要時可口服糖皮質激素，如潑尼松龍，每天劑量為3050mg，療程35天。重度和危重發(fā)作：立即給予吸氧，使血氧飽和度維持在90%以上。霧化吸入短效β?受體激動劑和抗膽堿能藥物，如沙丁胺醇溶液和異丙托溴銨溶液，持續(xù)霧化吸入。靜脈使用糖皮質激素，如甲潑尼龍，初始劑量為4080mg，每46小時重復給藥。同時，可靜脈滴注氨茶堿等藥物，但要注意監(jiān)測血藥濃度，避免不良反應。若病情持續(xù)惡化，出現呼吸衰竭等情況，應及時進行機械通氣治療。（四）治療監(jiān)測與調整1.定期隨訪患者應定期到醫(yī)院復診，一般每36個月復診一次。醫(yī)生要詳細詢問患者的癥狀控制情況，如哮喘發(fā)作次數、夜間癥狀發(fā)作情況、使用緩解藥物的頻率等。進行肺功能檢查，評估患者的肺通氣功能改善情況，對比治療前后的FEV?、PEF等指標。2.根據病情調整治療方案若患者的癥狀控制良好，肺功能穩(wěn)定，可考慮降級治療。例如，對于使用低劑量ICS聯合LABA治療的患者，若病情穩(wěn)定36個月，可先減少ICS劑量，然后再考慮停用LABA。若患者的癥狀控制不佳，哮喘發(fā)作頻繁，應分析原因，如是否存在過敏原持續(xù)暴露、依從性差等。然后根據具體情況升級治療，如增加ICS劑量、聯合使用其他控制藥物等。四、常見問題與排錯提示（一）診斷方面1.問題：患者癥狀不典型，難以判斷是否為哮喘。排錯提示：對于癥狀不典型的患者，應進行全面的評估，包括詳細詢問病史、進行多次肺功能檢查和過敏原檢測等。若仍不能明確診斷，可進行試驗性治療，給予患者吸入性糖皮質激素或支氣管舒張劑治療一段時間，觀察癥狀改善情況。2.問題：肺功能檢查結果不準確。排錯提示：檢查前應指導患者正確掌握肺功能檢查的方法，避免因操作不當導致結果不準確。同時，要注意檢查環(huán)境的溫度、濕度等因素對檢查結果的影響。若患者近期有上呼吸道感染、劇烈運動等情況，應在病情恢復后再進行肺功能檢查。（二）治療方面1.問題：患者使用吸入藥物后效果不佳。排錯提示：首先要檢查患者是否正確掌握了吸入藥物的使用方法，如吸入氣霧劑時是否深吸氣、屏氣等。若使用方法不正確，應重新指導患者正確使用。同時，要考慮是否存在藥物劑量不足、患者對藥物不敏感等情況，必要時調整治療方案。2.問題：患者使用糖皮質激素出現不良反應。排錯提示：吸入性糖皮質激素的不良反應相對較少，但長期大劑量使用可能會導致口腔念珠菌感染、聲音嘶啞等。指導患者在吸入藥物后及時漱口，可減少口腔局部不良反應的發(fā)生。對于口服糖皮質激素，要密切監(jiān)測患者的血糖、血壓、骨密度等指標，及時發(fā)現并處理不良反應。若不良反應嚴重，可考慮減少藥物劑量或更換治療方案。（三）患者管理方面1.問題：患者依從性差，不按時用藥或不規(guī)律復診。排錯提示：加強對患者的健康教育，讓患