工傷自愿解除協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷事宜達(dá)成如下自愿解除協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方崗位工作時，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，在醫(yī)院接受治療，共住院天，于年月日出院。出院診斷為：（詳細(xì)診斷結(jié)果）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷治療相關(guān)資料，以便核實工傷情況及費用支出。在法律規(guī)定和本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，對工傷賠償事宜進(jìn)行協(xié)商和決策。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)乙方工傷相應(yīng)的賠償責(zé)任。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。按照約定及時向乙方支付工傷賠償款項。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享受國家規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，提供真實有效的工傷治療相關(guān)資料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供所需材料和信息。在收到甲方支付的工傷賠償款項后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、工傷賠償項目及金額經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償款項：1.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方工傷傷殘等級及本人工資，按照《工傷保險條例》規(guī)定，甲方支付乙方一次性傷殘補助金共計人民幣元。2.一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策及乙方傷殘等級，甲方支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金共計人民幣元。3.一次性傷殘就業(yè)補助金：鑒于乙方與甲方自愿解除勞動關(guān)系，甲方支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣元。4.工傷醫(yī)療費用：乙方工傷治療期間所發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，經(jīng)工傷保險基金報銷后，剩余部分由甲方承擔(dān)，共計人民幣元。5.停工留薪期工資：乙方停工留薪期為個月，按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月計算，甲方支付乙方停工留薪期工資共計人民幣元。6.住院伙食補助費：乙方住院天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)元/天計算，甲方支付乙方住院伙食補助費共計人民幣元。7.護(hù)理費：根據(jù)乙方傷情及護(hù)理依賴程度，甲方支付乙方護(hù)理費共計人民幣元。8.其他費用：如乙方在工傷治療期間發(fā)生的交通、食宿等合理費用，經(jīng)甲方核實后，按照實際發(fā)生金額支付，共計人民幣元。以上各項工傷賠償款項總計人民幣元（大寫：元整）。四、支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)，將上述工傷賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項及違約金，同時承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定不如實陳述工傷情況、提供虛假資料或在收到甲方支付的工傷賠償款項后又就本次工傷事故向甲方主張其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外），乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部工傷賠償款項，并按照甲方已支付金額的%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)因此遭受的全部損失（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。六、爭議解決如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《